二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是二尖瓣關閉不全引起血流在收縮期從左心室反流入左心房。常見的原因包括二尖瓣脫垂、風濕熱和左心室擴張或心梗引起的瓣環擴張。並發癥包括進行性心力衰竭、心律失常和心內膜炎。癥狀和體征包括心悸、呼吸困難和心尖部全收縮期雜音。診斷靠體格檢查和超聲心動圖。預後取決於左心室功能及病因，二尖瓣反流的嚴重度和病程長短。輕度無癥狀二尖瓣反流病人可以監護隨訪，但進行性或有癥狀的二尖瓣反流需要作二尖瓣修補或置換術。

病因

二尖瓣反流可能是急性或慢性。

急性二尖瓣反流的原因包括

• 缺血性乳頭肌功能不全或斷裂
• 感染性心內膜炎及二尖瓣腱索斷裂
• 急性風濕熱
• 二尖瓣瓣下腱索斷裂
• 心肌炎或心肌缺血所致的左心室急性擴張
• 人工二尖瓣的機械功能衰竭

慢性二尖瓣反流的常見原因是由瓣膜本身病變（原發性二尖瓣反流）或因左室擴張和功能損害引起的正常瓣膜畸變（繼發性二尖瓣反流）。

原發二尖瓣關閉不全最常見的是 二尖瓣脫垂 或 風濕性心臟瓣膜病。較少見的原因是結締組織疾病，先天性二尖瓣裂和輻射心臟疾病。

在繼發性MR，心功能障礙和擴張讓乳頭肌位置發生改變，使二尖瓣不能完全關閉。原因是 心肌梗死（缺血性慢性繼發MR）或內在心肌病（非缺血性慢性心臟病引起的繼發MR）。較少見的機制是由於慢性 心房顫動和左房增大引起的環狀擴張。

在嬰兒中，二尖瓣反流最可能的原因是乳頭肌功能不全、心內膜彈力纖維增生癥、急性心肌炎、二尖瓣裂隙伴或不伴有心內膜墊缺損和二尖瓣黏液樣變性。當增厚的瓣葉不關閉時 二尖瓣反流 可能與二尖瓣狹窄共存。

病理生理

急性二尖瓣反流可能引起急性肺水腫和雙心室衰竭伴心源性休克、呼吸驟停或心源性猝死。

慢性二尖瓣反流的並發癥包括左心房逐漸擴大；左心室擴大和肥厚，這些表現起先是對反流血液的代償（維持向前的心搏量），但最終失代償（降低瞭向前的心搏量）；並發癥還包括心房顫動伴血栓栓塞和感染性心內膜炎。

癥狀和體征

急性二尖瓣返流 引起與急性相同的癥狀和體征 心臟衰竭 （呼吸困難，疲勞，虛弱，水腫）和 心源性休克 （導致多系統器官損害的低血壓）。二尖瓣反流的特殊體征可能不存在。

慢性二尖瓣反流 在大多數患者中最初無癥狀，隨著LA增大、肺動脈壓和靜脈壓升高，以及LV功能失代償，癥狀逐漸惡化。癥狀包括呼吸困難、疲勞（由於心力衰竭）、端坐呼吸和心悸（通常因心房顫動引起）。很少有病人有 心內膜炎 （如發熱，體重減輕，栓塞現象）表現。

隻有中度至重度二尖瓣反流才出現體征。望診和觸診可能檢出一強烈的心尖搏動和由於擴大的左心房的擴張所致的持續的左胸骨旁運動。持續、擴大和向下向左移位的左心室搏動提示左心室肥厚和擴張。嚴重二尖瓣反流時因為左心房擴大，引起心臟向前移位發生彌散的心前區抬舉。反流的雜音（或震顫）也可能在嚴重的病例中捫及。

聽診上，第1心音（S1）可能是柔和（偶可響亮）。心尖部聞及第3心音（S3）反映左室擴張和嚴重的二尖瓣反流。

二尖瓣反流的主要體征是全收縮期雜音，患者左側臥位時在心尖部用膜型聽診器聽診最好。輕度二尖瓣反流的收縮期雜音可能短促或出現在收縮晚期。

在引起全收縮期瓣葉關閉不全時雜音伴隨S1開始，但多數情況下雜音在S1後開始出現（如，當心腔擴張在收縮期扭曲瓣膜附件時或當心肌缺血或纖維化改變動力學時）。當雜音開始於S1後，雜音總是持續到S2。雜音放射到左腋下；強度可能保持相同或變化。如果強度變化，雜音音量上傾向於漸增型直到S2。

二尖瓣反流雜音在握拳或下蹲動作時強度增強，因為對心室射血的外周血管阻力增加，增大瞭反流到左心房的血液；取站立位或做乏氏動作可使雜音在強度上減弱。由於大量的二尖瓣舒張期血流可致一短促的隆隆樣舒張中期雜音在S3後面出現。在後葉脫垂患者，雜音可能較粗糙並放射至胸骨上緣，類似主動脈瓣狹窄。

二尖瓣反流雜音可能與 三尖瓣反流相混淆，但三尖瓣反流雜音在吸氣時增強可被鑒別。

診斷

• 超聲心動圖

根據臨床表現考慮二尖瓣反流時，用 超聲心動圖明確診斷。多普勒超聲心動圖被用來檢出反流血流和肺動脈高壓；二維和三維超聲心動圖被用來測定二尖瓣反流的原因和嚴重程度(見表♦二尖瓣反流分度♦)、是否存在瓣環鈣化及其嚴重程度、左室和左房的內徑及其功能，以及檢出肺動脈高壓。

出現急性二尖瓣反流時，嚴重的二尖瓣反流可能在彩色多普勒上並不顯著，但患者存在急性心力衰竭伴隨左室收縮功能呈現高血流動力學狀態時，應該考慮該診斷。

如果懷疑有心內膜炎或瓣膜栓子，經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）可提供二尖瓣和左心房比較詳細的影像。當考慮以二尖瓣修補術取代換瓣術時也有作TEE的指征，以評估二尖瓣反流機制。

通常開始時要獲得心電圖和胸部Ｘ線檢查。

心電圖可能顯示左心房擴大和左心室肥厚，伴或不伴有缺血。當二尖瓣反流為急性時，通常為竇性心律，因為心房尚無時間伸展和重構。

急性二尖瓣反流時胸部Ｘ線可能顯示肺水腫；心影沒有異常的證據除非同時存在有基礎的慢性疾病。在慢性二尖瓣反流中胸部Ｘ線可能顯示左心房和左心室擴大。胸部Ｘ線也可能顯示肺血管淤血和肺水腫伴心力衰竭。

在手術前進行冠脈造影檢查，主要是測定是否存在有冠狀動脈疾病。在心室收縮時肺動脈阻塞壓（肺毛細血管楔壓）曲線上可見到一明顯的c-v心房收縮波。可用心室造影來定量二尖瓣反流。心臟可以準確的測量反流分數及擴張型心肌病的病因。

定期運動試驗（負荷ECG）往往可以評估活動耐力變化，從而指導外科手術幹預。定期做超聲心動圖是為瞭評估二尖瓣反流進展。

預後

預後或二尖瓣反流因持續時間、嚴重程度和原因而異。一些MR惡化，並最終變得嚴重。一旦二尖瓣反流變得嚴重，此後每年約有10%無癥狀的病人變得有癥狀。約10%的因二尖瓣脫垂引起慢性二尖瓣反流的患者需要手術幹預。

治療

• 二尖瓣修復或置換術
• 房顫患者抗凝治療

它們可用於中度二尖瓣關閉不全患者以延緩左室擴張。但若存在LV擴張或者功能障礙，可考慮使用血管擴張劑、安體舒通和擴血管的β-受體阻滯劑（如卡維地洛）。

如果ECG顯示左束支傳導阻滯，則雙心室起搏可能對繼發性MR有益。

袢利尿劑（如速尿）對勞累性或夜間呼吸困難的患者有幫助。地高辛可緩解合並房顫但不適合瓣膜手術的患者的癥狀。

除瞭已經使用假體材料進行瓣膜置換或修復的患者外，不再推薦抗生素預防(見表:♦口腔-牙科或呼吸道手術推薦的心內膜炎預防♦)。

在合並心力衰竭或房顫的患者中，應用抗凝劑來預防血栓栓塞。

介入的時機

急性二尖瓣反流需要緊急行二尖瓣修補術或置換術；如有必要可同時進行冠脈血管重建術。在手術來臨之前，可用硝普鈉或硝酸甘油滴註及使用IABP以減輕後負荷，從而改善前向心搏量。

慢性原發性二尖瓣反流出現左室功能失代償（LV EF <60％或左室收縮末期內徑> 40mm，新發房顫，靜息肺動脈收縮壓> 50 mmHg）的癥狀時說明病情嚴重，需要幹預治療。即使沒有這些觸發因素，在手術風險較低且瓣膜形態提示成功修復的可能性較高時，幹預可能還是有益的；如果存在連枷狀瓣葉或明顯的左心房擴張（竇性心律時容量指數≥60 mL / m2），EF降至<30％，手術風險很高時，必須仔細權衡風險和獲益。

慢性繼發性MR 介入指征少。因為原發病損累及左室壁心肌，糾正MR不一定有獲益。此外，沒有持久的方法修補繼發性MR，瓣膜置換術也有早期（圍手術期並發癥和死亡率）和晚期風險（血栓栓塞和感染）。一項對嚴重繼發性MR患者進行隨機修復或腱索置換的2年隨訪研究發現，兩組患者的LV重塑或生存期沒有差異。修復組二尖瓣反流復發率更高（59％vs 4％），導致更多與心力衰竭相關的不良事件和再次住院(1)。

對於因其他適應癥接受心臟手術的患者，合並可修復的二尖瓣中度反流可以考慮同時行二尖瓣手術。然而，對於繼發性先天性心臟病，這種做法受到近期一項與單純冠狀動脈旁路移植術進行隨機對照研究的兩年結果的質疑。附加二尖瓣修復並不影響左室重構或生存，但發生瞭過多的不良事件（2). 需要更長時間的隨訪。若瓣膜不可修復，隻有存在重度二尖瓣反流時才施行瓣膜置換術。

當沒有其他手術指征時，如果LVEF> 30％，手術風險低且藥物治療失敗，則在嚴重的原發性或繼發性MR患者中可以考慮二尖瓣手術。此外，現在可以選擇經皮修復以緩解無法手術患者的病情。

介入治療方案的選擇

原發性二尖瓣反流，手術置換的瓣膜性能越接近自身瓣膜，左室功能恢復越好，死亡率越低。因此，優先順序是

• 修復
• 瓣膜置換及腱索保留術
• 瓣膜置換及腱索切除術

機械瓣膜更好因為在二尖瓣這個位置，生物瓣膜不耐用。采用二尖瓣環成形術修復繼發性MR，隻會暫時減輕二尖瓣反流。如果存在中重度二尖瓣反流，通常在進行冠狀動脈旁路移植術時一並施行瓣環成形術。經皮二尖瓣修復裝置，該裝置近似於二尖瓣瓣葉，是無法手術患者的一種選擇。即使殘留和復發性MR的發生率高於手術修復，也可以改善癥狀並誘導逆向重構。(3).

對於機械瓣膜置換患者，需要終身 服用華法林抗凝 預防血栓栓塞。二尖瓣生物人工瓣膜需要在術後3到6個月內用華法林抗凝（另請參見 人工瓣膜患者的抗凝治療).直接作用的口服抗凝劑（NOAC）無效，不應使用。

在約50%的失代償患者，瓣膜置換術可引起射血分數的明顯降低，因為在失代償後左室功能取決於二尖瓣反流減少的後負荷。

特定的AF病人受益於伴隨消融治療而來的好處，盡管這種療法增加手術並發癥。

治療參考文獻

• 1.Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation.N Engl J Med 374:344–353, 2016.doi: 10.1056/NEJMoa1512913.
• 2.Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation.N Engl J Med 374:1932–1941, 2016.doi: 10.1056/NEJMoa1602003.
• 3.Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al: Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II.J Am Coll Cardiol.66:2844–2854, 2015.doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018.

關鍵點

• 二尖瓣反流（MR）常見的原因包括二尖瓣脫垂，風濕性發熱，左室擴張或梗塞。
• 急性MR可引起急性肺水腫和心源性休克或心源性猝死。
• 慢性MR導致心臟衰竭的癥狀緩慢發展，如果AF繼續發展，出現心悸。
• 典型的心音是一個全收縮期雜音，最好在心尖部聽到，向左腋下輻射，在握拳或下蹲動作時強度增強，取站立位或做乏氏動作可使雜音在強度上減弱。
• 有癥狀的患者，以及那些符合一定的超聲心動圖的標準的患者可以從瓣膜置換或修復中獲益。