乳腺癌治疗潜在的心脏毒性及其所致心血管事件已成为肿瘤幸存者的高危隐患。因此，乳腺癌患者治疗过程中，采取心脏保护措施十分重要。乳腺癌治疗的心脏毒性筛查患者在乳腺癌治疗过程中发生心脏损伤事件的概率是正常人的8倍，而早期发现是避免致死性心肌损害的关键。识别出具有高危心脏毒性风险的乳腺癌患者，在某些情况下可能会选择心脏毒性较少的方案。然而,由于肿瘤生物学、临床分期或其他影响肿瘤风险的因素,许多有心脏毒性危险因素的患者仍需要在治疗中使用蒽环类药物、曲妥珠单抗或心脏放疗。此外,无任何已知心脏毒性危险因素的患者也可能会在治疗过程中对心脏产生影响。心肌损害的早期识别及治疗过程中的监测对于患者的预后关系重大。目前常用的监测方法主要是影像学(超声心动图、超声心动图衍生的应变成像、磁共振、血管造影术等)、生物标志物(肌钙蛋白、脑钠肽等)及心肺运动试验等。其中肌钙蛋白I和超声心动图衍生的应变成像是心脏毒性的最佳预测指标，可在左室射血分数(LVEF)下降前检测心脏毒性，特异性为93%，阴性预测值为91%，可以更好地在早期制定保护策略来预防心脏毒性。磁共振成像的特异性高、结果精确和无创等优点，在监测心脏功能、代谢、组织学改变和形态方面有临床检测能力，但由于价格昂贵，因此不是一线检测工具。心肺运动试验是目前对于抗肿瘤药物引起的心肌损伤更敏感、更客观和更全面的检查手段。心肺运动试验因便于了解心脏储备，动态全面观察心肌损害，无创等优点，成为目前评估抗肿瘤药物对心肌损害的重要检测诊断方法。乳腺癌治疗的心脏保护策略1心脏保护常用药物(1)β受体阻滞剂和ACEI/ARBβ受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)是抗心力衰竭的一线药物，可以预防左心室重构及改善心力衰竭症状。一般不推荐常规化疗的同时进行神经激素阻滞预防。对高危患者，神经激素阻断常被推荐用于临床实践以减轻心脏毒性。(2)他汀类药物研究表明在采用蒽环类药物治疗的患者中，他汀类药物主要通过抗氧化和抗炎两个途径对心脏起保护作用。(3)右丙亚胺右丙亚胺是一种有效的铁螯合剂，可减少蒽环类药物引起的氧自由基的产生，减少心脏毒性。中国抗癌协会推荐，首次使用蒽环类药物前应用右雷佐生以有效预防蒽环类药物心脏毒性(IA 类证据)，右雷佐生与蒽环类药物剂量比为( 10～20)∶1，快速静脉输注后即刻给予蒽环类药物。2对蒽环类药物导致的心脏毒性的保护 由于蒽环类药物的心脏毒性呈剂量相关性，根据 2016年《欧洲癌症治疗与心血管毒性实用指南》，要防治其心脏毒性，首先应尽量减少累计用量，其次可使用类似物( 如表阿霉素等) 替代或使用脂质体结构的药物。此外，应避免联用紫杉烷类药物等可导致蒽环类药物血药浓度增加及促进蒽环类代谢为更有毒性的物质。3对 HER-2 靶向治疗导致的心脏毒性的保护现有研究表明，同时使用蒽环类药物和HER-2拮抗剂会显著增加心力衰竭的发生，因此，临床治疗中应尽量避免两者同时使用。ACEI或β受体阻滞剂可为HER-2 靶向治疗导致的心脏毒性提供保护，减少心力衰竭发生。英国国家癌症研究所(NCRI)建议在LVEF＜45% 或者基线水平处于45%～49%之间的患者，停用曲妥珠单抗，同时使用 ACEI 或β受体阻滞剂保护心脏，直到 LVEF＞49%可再次使用曲妥珠单抗。选择 ACEI或β受体阻滞剂应该听从心内科医师建议，并根据合并症情况做出选择。4对嘧啶类似物导致的心脏毒性的保护 嘧啶类似物会导致心肌缺血，有心脏病史者在积极控制心脏病危险因素后方可使用该类药物。即使是冠脉正常的患者，使用嘧啶类似物后也会经常出现心绞痛、心律失常、缺血导致的心电图异常和心肌梗死。预防性使用硝酸酯类和钙通道阻滞剂(CCB)类药物可能无效，因此既往有心脏病史者不建议使用嘧啶类似物。如确实无有效替代物，应该在严密监视下使用该药物。5对内分泌治疗导致的心脏毒性的保护 内分泌治疗所导致的长期心脏毒性主要表现为静脉血栓形成、血栓栓塞和心绞痛等。有研究表明内分泌治疗过程中服用阿司匹林可以降低栓塞事件的发生率，但其服用剂量、服用时间长短及安全性并不明确，因此预防性使用阿司匹林需在心内科医师督导下进行。6对放疗相关心脏毒性的保护 美国临床肿瘤学会(ASCO)指南提出应该限制辐射剂量，同时尽可能减少心脏辐射的范围，并推荐使用调强放疗技术，这种技术可以依据不同的辐射区域调整辐射剂量，从而避免辐射正常的组织。深吸气-屏气技术或者呼吸门控技术能够保护心脏在切线野时不接受照射，同时能够在不影响临床靶区的同时减少对其他器官的伤害，仰卧的自主深吸气-屏气技术可以减少部分左侧乳腺癌患者整个心脏和冠脉左前降支的照射剂量。Petersen 等发现深吸气后屏气技术比自由呼吸的平均心脏辐射剂量减少1.4Gy。7运动对心脏的保护 健康的生活行为，如合理膳食、戒烟、规律锻炼和控制体重，对于保护癌症患者的心功能是被强烈推荐的。尤其是有氧运动，长期的有氧运动可以使机体抗氧化物的活性及数量增加，提高机体抗氧化能力，从而使化疗药物的心脏毒性减轻。国外有专家分析了运动训练对癌症患者的作用，发现运动可以改善癌症患者心肺功能、提高免疫力、调节情绪、保护骨骼与肌肉组织、减少胰岛素抵抗和降低住院率等。因此，乳腺癌患者合理适度的运动对改善病情及心脏保护很有帮助。结语在乳腺癌患者制定治疗方案时，需要评估每个患者的获益及潜在的风险情况，尤其是对于心脏损害高危的乳腺癌患者。建议在进行抗肿瘤药物治疗之前对患者心脏功能进行监测，以排除存在禁忌证而不能行抗肿瘤药物治疗的患者。同时，在进行抗肿瘤药物治疗的过程中进行监测，以决定何时停止抗肿瘤药物。另外，患者进行抗肿瘤药物治疗后还要进行随访，这样有助于早期发现隐袭的心肌损害。 总之，在乳腺癌治疗中，多种因素可以影响心脏功能，应该实施多种有效的防护措施保护心脏。除上述推荐的心脏保护药物之外，健康生活方式如合理膳食、规律运动等也助减轻心肌损伤。参考资料[1]陈坤,高电萨,左中.乳腺癌伴随疾病全方位管理之乳腺癌治疗的心脏毒性管理[J].中国临床新医学,2019,12(02):125-129.[2]刘桂宾,高杰,马颖.乳腺癌治疗中的心脏保护[J].国际肿瘤学杂志,2020,47(11):695-699.[3]布热比古力·阿布力米提,付真彦.乳腺癌药物治疗与心肌损伤[J].心血管病学进展,2020,41(08):802-805.[4]孔令泉,李欣,厉红元,任国胜,吴凯南.关注乳腺癌患者血脂异常的诊断与防治[J].中华内分泌外科杂志,2017,11(02):89-91+96.

乳腺癌治疗潜在的心脏毒性及其所致心血管事件已成为肿瘤幸存者的高危隐患。

因此，乳腺癌患者治疗过程中，采取心脏保护措施十分重要。

乳腺癌治疗的心脏毒性筛查

患者在乳腺癌治疗过程中发生心脏损伤事件的概率是正常人的8倍，而早期发现是避免致死性心肌损害的关键。

识别出具有高危心脏毒性风险的乳腺癌患者，在某些情况下可能会选择心脏毒性较少的方案。然而,由于肿瘤生物学、临床分期或其他影响肿瘤风险的因素,许多有心脏毒性危险因素的患者仍需要在治疗中使用蒽环类药物、曲妥珠单抗或心脏放疗。

此外,无任何已知心脏毒性危险因素的患者也可能会在治疗过程中对心脏产生影响。

心肌损害的早期识别及治疗过程中的监测对于患者的预后关系重大。目前常用的监测方法主要是影像学(超声心动图、超声心动图衍生的应变成像、磁共振、血管造影术等)、生物标志物(肌钙蛋白、脑钠肽等)及心肺运动试验等。

其中肌钙蛋白I和超声心动图衍生的应变成像是心脏毒性的最佳预测指标，可在左室射血分数(LVEF)下降前检测心脏毒性，特异性为93%，阴性预测值为91%，可以更好地在早期制定保护策略来预防心脏毒性。

磁共振成像的特异性高、结果精确和无创等优点，在监测心脏功能、代谢、组织学改变和形态方面有临床检测能力，但由于价格昂贵，因此不是一线检测工具。

心肺运动试验是目前对于抗肿瘤药物引起的心肌损伤更敏感、更客观和更全面的检查手段。心肺运动试验因便于了解心脏储备，动态全面观察心肌损害，无创等优点，成为目前评估抗肿瘤药物对心肌损害的重要检测诊断方法。

乳腺癌治疗的心脏保护策略

1心脏保护常用药物

(1)β受体阻滞剂和ACEI/ARB

β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)是抗心力衰竭的一线药物，可以预防左心室重构及改善心力衰竭症状。

一般不推荐常规化疗的同时进行神经激素阻滞预防。对高危患者，神经激素阻断常被推荐用于临床实践以减轻心脏毒性。

(2)他汀类药物

研究表明在采用蒽环类药物治疗的患者中，他汀类药物主要通过抗氧化和抗炎两个途径对心脏起保护作用。

(3)右丙亚胺

右丙亚胺是一种有效的铁螯合剂，可减少蒽环类药物引起的氧自由基的产生，减少心脏毒性。

中国抗癌协会推荐，首次使用蒽环类药物前应用右雷佐生以有效预防蒽环类药物心脏毒性(IA 类证据)，右雷佐生与蒽环类药物剂量比为( 10～20)∶1，快速静脉输注后即刻给予蒽环类药物。

2对蒽环类药物导致的心脏毒性的保护

由于蒽环类药物的心脏毒性呈剂量相关性，根据 2016年《欧洲癌症治疗与心血管毒性实用指南》，要防治其心脏毒性，首先应尽量减少累计用量，其次可使用类似物( 如表阿霉素等) 替代或使用脂质体结构的药物。

此外，应避免联用紫杉烷类药物等可导致蒽环类药物血药浓度增加及促进蒽环类代谢为更有毒性的物质。

3对 HER-2 靶向治疗导致的心脏毒性的保护

现有研究表明，同时使用蒽环类药物和HER-2拮抗剂会显著增加心力衰竭的发生，因此，临床治疗中应尽量避免两者同时使用。

ACEI或β受体阻滞剂可为HER-2 靶向治疗导致的心脏毒性提供保护，减少心力衰竭发生。

英国国家癌症研究所(NCRI)建议在LVEF＜45% 或者基线水平处于45%～49%之间的患者，停用曲妥珠单抗，同时使用 ACEI 或β受体阻滞剂保护心脏，直到 LVEF＞49%可再次使用曲妥珠单抗。

选择 ACEI或β受体阻滞剂应该听从心内科医师建议，并根据合并症情况做出选择。

4对嘧啶类似物导致的心脏毒性的保护

嘧啶类似物会导致心肌缺血，有心脏病史者在积极控制心脏病危险因素后方可使用该类药物。

即使是冠脉正常的患者，使用嘧啶类似物后也会经常出现心绞痛、心律失常、缺血导致的心电图异常和心肌梗死。

预防性使用硝酸酯类和钙通道阻滞剂(CCB)类药物可能无效，因此既往有心脏病史者不建议使用嘧啶类似物。如确实无有效替代物，应该在严密监视下使用该药物。

5对内分泌治疗导致的心脏毒性的保护

内分泌治疗所导致的长期心脏毒性主要表现为静脉血栓形成、血栓栓塞和心绞痛等。

有研究表明内分泌治疗过程中服用阿司匹林可以降低栓塞事件的发生率，但其服用剂量、服用时间长短及安全性并不明确，因此预防性使用阿司匹林需在心内科医师督导下进行。

6对放疗相关心脏毒性的保护

美国临床肿瘤学会(ASCO)指南提出应该限制辐射剂量，同时尽可能减少心脏辐射的范围，并推荐使用调强放疗技术，这种技术可以依据不同的辐射区域调整辐射剂量，从而避免辐射正常的组织。

深吸气-屏气技术或者呼吸门控技术能够保护心脏在切线野时不接受照射，同时能够在不影响临床靶区的同时减少对其他器官的伤害，仰卧的自主深吸气-屏气技术可以减少部分左侧乳腺癌患者整个心脏和冠脉左前降支的照射剂量。

Petersen 等发现深吸气后屏气技术比自由呼吸的平均心脏辐射剂量减少1.4Gy。

7运动对心脏的保护

健康的生活行为，如合理膳食、戒烟、规律锻炼和控制体重，对于保护癌症患者的心功能是被强烈推荐的。

尤其是有氧运动，长期的有氧运动可以使机体抗氧化物的活性及数量增加，提高机体抗氧化能力，从而使化疗药物的心脏毒性减轻。

国外有专家分析了运动训练对癌症患者的作用，发现运动可以改善癌症患者心肺功能、提高免疫力、调节情绪、保护骨骼与肌肉组织、减少胰岛素抵抗和降低住院率等。

因此，乳腺癌患者合理适度的运动对改善病情及心脏保护很有帮助。

结语

在乳腺癌患者制定治疗方案时，需要评估每个患者的获益及潜在的风险情况，尤其是对于心脏损害高危的乳腺癌患者。

建议在进行抗肿瘤药物治疗之前对患者心脏功能进行监测，以排除存在禁忌证而不能行抗肿瘤药物治疗的患者。

同时，在进行抗肿瘤药物治疗的过程中进行监测，以决定何时停止抗肿瘤药物。

另外，患者进行抗肿瘤药物治疗后还要进行随访，这样有助于早期发现隐袭的心肌损害。

总之，在乳腺癌治疗中，多种因素可以影响心脏功能，应该实施多种有效的防护措施保护心脏。除上述推荐的心脏保护药物之外，健康生活方式如合理膳食、规律运动等也助减轻心肌损伤。

参考资料

[1]陈坤,高电萨,左中.乳腺癌伴随疾病全方位管理之乳腺癌治疗的心脏毒性管理[J].中国临床新医学,2019,12(02):125-129.

[2]刘桂宾,高杰,马颖.乳腺癌治疗中的心脏保护[J].国际肿瘤学杂志,2020,47(11):695-699.

[3]布热比古力·阿布力米提,付真彦.乳腺癌药物治疗与心肌损伤[J].心血管病学进展,2020,41(08):802-805.

[4]孔令泉,李欣,厉红元,任国胜,吴凯南.关注乳腺癌患者血脂异常的诊断与防治[J].中华内分泌外科杂志,2017,11(02):89-91+96.