女子婚後夫婦同居1年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育過，未避孕又1年以上未再受孕者，稱為“不孕癥”，前者稱為“原發性不孕癥”，後者稱為“繼發性不孕癥”。古稱前者為“全不產”，後者為“斷緒”。

王某，女，31歲，4月2日初診。

主訴：結婚3年不孕。

現病史：患者自訴結婚3年，同居，未避孕，但沒有懷孕，男方身體檢查正常。月經時間經常推後，間隔1個半月來月經，有時間隔2-3月才來月經，有時痛經，月經量少，色暗淡，形體肥胖，有時頭暈，時感胸悶，喉間有痰，神疲思睡，帶下量多，色質白粘無臭，小便正常，大便不實，舌體胖大，苔白膩，舌邊有齒痕，脈弦滑。

檢查B超：子宮大小正常，雙側卵巢內可見數個卵泡（提示多囊卵巢綜合癥），激素六項檢查指標不正常。

診斷：不孕癥。

辨證：痰濕阻滯。

治法：燥濕化痰，行滯調經。

方藥：蒼附導痰丸加減。

蒼術20，法半夏15，陳皮15，膽南星15，香附20，枳殼15，茯苓15，浙貝母15，炒神曲10，益母草15，炒白術15，黃芪15，黨參10，當歸15，延胡索10，丹參15，仙靈脾10，巴戟天10，川芎10，瓜蔞10，甘草10。

10劑水煎服，日一劑，分三次服用。

二診：訴服用中藥以後喉間有痰的癥狀減輕，月經量比之前的量增加，痛經也好轉瞭，沒有以前那麼痛瞭，感覺精神也比之前好瞭，不會像以前那樣容易疲勞瞭，效不更方，繼續服用10劑。

三診：訴服用中藥以後喉間的痰感覺沒有瞭，頭暈的癥狀也沒有瞭，精氣神好，也沒有以前那麼犯困想睡瞭，大便也正常瞭，白帶比之前要好一點，但還有些許多，形體比之前瘦瞭一點（用患者的話說，醫生啊！非常感謝您！我吃這個中藥身體也調好瞭，還減肥瞭，瘦瞭幾斤瞭）。

上方去延胡索，加芡實10，海螵蛸15，金櫻子10

10劑水煎服，日一劑，分三次服用。

經治療1個多月以後，患者自訴各方面癥狀都很好！形體也比之前瘦瞭，因患者情況基本已恢復正常，可停藥。囑調暢情志生活規律，心態放好，為懷孕做好準備。

詳解：本病案患者形體肥胖，癥狀表現在痰濕內阻，清陽不升，沖任阻滯，經行不暢而致不孕。方中蒼術、茯苓、神曲健脾祛濕消積；半夏、膽南星、浙貝母、陳皮燥濕化痰理氣；香附、川芎、理氣行滯調經；當歸、丹參、益母草、延胡索養血活血化瘀止痛調經；黃芪、黨參，白術、巴戟天、仙靈脾健脾補腎，瓜蔞寬胸，甘草調和諸藥。全方燥濕化痰，理氣活血調經，以助懷孕。

西醫學認為女性原因引起的不孕癥，主要與排卵功能障礙、盆腔炎癥、盆腔腫瘤和生殖器官畸形等疾病有關。

[病因病機]

男女雙方在腎氣盛，天癸至，任通沖盛的條件下，女子月事以時下，男子精氣溢瀉，兩性相合，便可媾成胎孕，可見不孕主要與腎氣不足，沖任氣血失調有關。臨床常見有腎虛、肝鬱、痰濕、血瘀等類型。

一、腎虛

先天稟賦不足，或房事不節，損傷腎氣，沖任虛衰，胞脈失於溫煦，不能攝精成孕；或傷腎中真陽，命門火衰，不能化氣行水，寒濕滯於沖任，濕壅胞脈，不能攝精成孕；或經期攝生不慎，涉水感寒，寒邪傷腎，損及沖任，寒客胞中，不能攝精成孕；或房事不節，耗傷精血，腎陰虧損，以致沖任血少，不能凝精成孕，甚則陰血不足，陰虛內熱，熱伏沖任，熱擾血海，以致不能凝精成孕。

二、肝鬱

情志不暢，肝氣鬱結，疏泄失常，血氣不和，沖任不能相資，以致不能攝精成孕。

三、痰濕

素體肥胖，或恣食膏粱厚味，痰濕內盛，阻塞氣機，沖任失司，軀脂滿溢，閉塞胞宮，或脾失健運，飲食不節，痰濕內生，濕濁流註下焦，滯於沖任，濕壅胞脈，都可導致不能攝精成孕。

四、血瘀

經期、產後餘血未凈之際，涉水感寒，或不禁房事，邪與血結，瘀阻胞脈，以致不能攝精成孕。

[辨證論治]

不孕癥的辨證，主要依據月經的變化、帶下病的輕重程度，其次依據全身癥狀及舌脈，進行綜合分析，明確臟腑、氣血、寒熱、虛實，以指導治療。治療重點是溫養腎氣，調理氣血，使經調病除，則胎孕可成。此外，還須情志舒暢，房事有節，擇綱組的候而合陰陽，以利於成孕。

一、腎虛型

（一）腎氣虛證

主要證候：婚久不孕，月經不調，經量或多或少，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，精神疲倦，小便清長，舌淡，苔薄，脈沉細，兩尺尤甚。

證候分析：腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕，而致不孕；沖任失調，血海失司．故月經不調，量時多時少；腰為腎府，腎主骨生髓，腎虛則腰酸腿軟；髓海不足，則頭暈耳鳴，精神疲倦；氣化失常，則小便清長。舌淡，苔薄，脈沉細，為腎氣不足之證。

治療法則：補腎益氣，填精益髓。

方藥舉例：毓麟珠加減。

人參、白術、茯苓、芍藥（酒炒）、川芎、炙甘草、當歸、熟地、菟絲子（制）、鹿角霜、杜仲（酒炒）、川椒

方中菟絲子、鹿角霜、杜仲補腎強腰膝而益精髓，四君子以補氣，配四物以養血，佐川椒溫督脈以扶陽。全方既養先天腎氣以生髓，又補後天脾氣以化血，並佐以調和血脈之品，使精充血足，沖任得養，胎孕乃成。

（二）腎陽虛證

主要證候：婚久不孕，月經後期，量少色淡，甚則閉經，平時白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數或失禁，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細而遲或沉遲無力。

證候分析：腎陽不足，命門火衰，沖任失於溫煦，不能攝精成孕，故致不孕；陽虛氣弱，不能生血行血，沖任空虛，血海不按時滿，故使月經後期，量少色淡，甚則閉經；腎陽虛，氣化失常，水濕內停，傷及任帶，故帶下量多；腎陽不足，命門火衰，胞脈失煦，故腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠；腎陽不足，氣化失常，關門不固，故小便頻數或不禁。面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細而遲或沉遲無力，為腎陽不足之證。

治則：溫腎助陽，調補沖任。

方藥：溫胞飲加減。

巴戟天、補骨脂、菟絲子、肉桂、附子、杜仲、白術、山藥、芡實、人參

方中巴戟天、補骨脂、菟絲子補腎助陽而益精氣；杜仲補腎而止腰痛；肉桂、附子溫腎助陽以化陰；人參、白術健脾益氣而除濕；山藥、芡實補腎澀精而止帶。全方共奏溫腎助陽，填精助孕之效。

若寒客胞中致宮寒不孕者，癥見月經後期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白，脈沉緊，治宜溫經散寒，方用艾附暖宮丸

艾葉、香附、當歸、續斷、吳茱萸、川芎、白芍、黃芪、生地黃、肉桂

方中肉桂、吳茱萸、艾葉溫經散寒而暖宮；香附理氣行血，祛胞中之瘀滯；地、芍、歸、芎養血和血以調經；黃芪、續斷補氣固腎而養沖任。全方可收溫經散寒，暖宮調經之功，經調則胎孕可成。

（三）腎陰虛證

主要證候：婚久不孕，月經錯後，量少色淡，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，眼花心悸，皮膚不潤，面色萎黃，舌淡，苔少，脈沉細。

證候分析：腎陰虧損，精血不足，沖任空虛，不能凝精成孕，則月經後期，量少色淡，婚久不孕；精血虧少，血虛不能上榮清竅，則頭暈、耳鳴、眼花，內不榮臟腑，則心悸，腰酸腿軟，外不榮肌膚，則皮膚不潤，面色萎黃。舌淡，苔少，脈沉細，為精血虧虛之證。

治則：滋腎養血，調補沖任。

方藥：養精種玉湯加減。

方中熟地、山萸肉滋腎而益精血，當歸、白芍養血調經。全方共奏滋腎養血調-經之效，精血充足，沖任得滋，自能受孕。

若血虛甚者，酌加鹿角膠、紫河車等血肉之品填精養血，大補奇經。

若血虛傷陰，陰虛內熱者，癥見月經先期，量少，色紅，腰酸腿軟，手足心熱，甚則潮熱盜汗，口燥咽幹，顴赤唇紅，舌紅而幹，脈細數。治宜養陰清熱，方用清血養陰湯。

若兼有潮熱者，酌加知母、青蒿、龜板、炙鱉甲等以滋陰而清虛熱。

二、肝氣鬱結證

主要證候：多年不孕，月經周期先後不定，量或多或少，色暗，有血塊，經前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛，精神抑鬱，或煩躁易怒，舌紅，苔薄，脈弦。

證候分析：情志不舒，則肝失條達，氣血失調，沖任不能相資，故多年不孕；肝鬱氣滯，故經前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛；肝鬱疏泄失常，血海失司，則月經愆期，量多少不定。舌紅，苔薄，脈弦，為肝鬱之證。

治則：疏肝解鬱，理血調經。

方藥：百靈調肝湯加減

當歸、赤芍、牛膝、通草、川楝子、瓜蔞、皂刺、枳實、青皮、甘草、王不留行

方中當歸、赤芍活血養肝；枳實、青皮、川楝子疏肝解鬱理氣；瓜蔞寬胸利氣化痰；通草、王不留行行水活血以通肝經之滯；皂刺、牛膝活血通經以行少腹之瘀。全方共奏疏肝解鬱，調經助孕之效。

若肝氣犯脾，肝鬱脾虛者，兼見不思飲食，倦怠嗜臥等，治宜疏肝理脾，養血調經，方用開鬱種玉湯

當歸、白芍、白術、茯苓、花粉、丹皮、香附

方中當歸、白芍養血柔肝；香附理氣行滯，以解肝鬱；丹皮涼血活血；白術、茯苓健脾胃以資化源；花粉生津益血。全方共奏疏肝理脾，養血調經之效。

三、痰濕內阻證

主要證候：婚久不孕，形體肥胖，經行延後，甚或閉經，帶下量多，色白質粘無臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面色觥白，苔白膩，脈滑。

證候分析：肥胖之人，痰濕內盛，氣機不暢，則沖任阻滯，脂膜壅塞於胞而致不孕；沖任阻滯，則經行延後，甚或閉經；痰濕中阻，清陽不升，則面色觥白，頭暈；痰濕停於心下，則心悸，胸悶泛惡；濕濁下註，故帶下量多，色白質粘無臭。苔白膩，脈滑，為痰濕內蘊之證。

治則：燥濕化痰，理氣調經。

方藥：蒼附導痰丸加減。

制半夏、蒼術、香附、茯苓、神曲（炒）、陳皮、枳殼、膽南星、川芎。

方中蒼術、茯苓、神曲健脾祛濕消積；半夏、膽南星、陳皮燥濕化痰理氣；香附、川芎理氣行滯調經。

若痰濕內盛，胸悶氣短者，酌加瓜蔞、石菖蒲寬胸利氣以化痰濕；經量過多者，去川芎，酌加黃芪、續斷補氣益腎以固沖任；心悸者，酌加遠志以祛痰寧心；如帶下量多者，加芡實、金櫻子固澀止帶；月經後期或閉經者，加丹參、澤蘭、仙靈脾、巴戟天。

四、瘀滯胞宮證

主要證候：多年不孕，月經後期，量少或多，色紫黑，有血塊，經行不暢，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，經前痛劇，舌紫黯，或舌邊有瘀點，脈弦澀。

證候分析：瘀血內停，沖任受阻，胞脈不通，則致多年不孕；瘀血阻滯，故使經行後期，量少，色紫黑，有血塊及少腹疼痛；血不歸經，或致漏下不止。舌脈也為瘀血內阻之證。

治則：活血化瘀，止痛調經。

方藥：少腹逐瘀湯加減

小茴香、幹薑、延胡索、沒藥、當歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂

方中小茴香、幹薑、肉桂溫經散寒；當歸、川芎、赤芍養血活血行瘀；沒藥、蒲黃、五靈脂、延胡索活血化瘀止痛。

若血瘀日久化熱者，癥見小腹灼痛，拒按，月經量多，色紅，質粘有塊，舌紅，苔黃，脈滑數。治宜清熱解毒，活血化瘀，方用血府逐瘀湯加紅藤、敗醬草、薏苡仁、金銀花等。

若兼血虛者，伴頭暈眼花，心悸少寐，治宜養血活血，方用調經種玉湯

當歸身、川芎、熟地、香附、白芍、茯苓、陳皮、吳茱萸、丹皮、延胡索

方中四物養血調經；茯苓、陳皮健脾和胃；香附、丹皮、延胡索理氣化瘀止痛；吳茱萸溫通血脈。全方共奏養血活血之效，使其經調而胎孕可成。