性激素激发试验是诊断性早熟的重要手段,指的是用促性腺激素释放激素(GnRH)促进黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)的分泌,用以判断垂体促性腺激素细胞储备功能,进而判断性腺轴的功能。除性早熟外,性腺功能不全等与性发育相关的疾病诊断,都可能使用性激素激发试验。本文整理了GnRH/GnRHa激发试验在性早熟方面的应用,诊断流程和注意事项,供临床参考。GnRH/GnRHa激发试验的诊断意义
中枢性性早熟(CPP)的病因是GnRH的分泌和释放量增加,导致下丘脑-垂体-性腺(HPG)轴的提前激活。HPG轴的启动可以通过LH基础值或性激素水平来判断,但由于LH脉冲式分泌,而性激素水平波动较大,因此不作为主要诊断指标;2019国际共识肯定了LH基础值作为CPP诊断的参考标准[1],但国内普遍认为,CPP的诊断,GnRH激发试验依然是金标准[2]。另一方面来说,性激素激发试验可能进一步激活HPG轴的功能,并促进第二性征,因此,性激素激发试验的正确使用,关键在于评估性腺轴是否启动。适应症为:女孩8岁或男孩9岁之前出现第二性征发伴随骨龄提前至少一岁、生长速度加快,并排除肿瘤等外周性性早熟发生的原因[3]。
图1 CPP鉴别诊断流程图GnRH/GnRHa激发试验操作流程一、药物剂量戈那瑞林(GnRH)和曲普瑞林(GnRHa)均可用于性激素激发试验,戈那瑞林剂量2.5-3.0μg/kg,最大量100μg;曲普瑞林剂量100μg/㎡(根据患儿体表面积),最大剂量100μg。由于激发试验用量计算复杂,操作过程中考虑到简便性的需求,在实践中,对体重≥30kg的患者,用量为100μg,对体重<30kg的患者,药量减半。这样处理有三点考虑:(1)药品剂量不过量;(2)体重比体表面积的数据更容易获得,有利于临床医师的判断和记忆;(3)与左旋多巴生长激素兴奋试验参考相同的体重标准,有利于临床医师的记忆[4]。二、试验流程戈那瑞林和曲普瑞林均有皮下注射试剂,注射后分别于注射后0、30、60、90四个时间点采血2-3ml,分离血清测定LH、FSH。在大部分情况下,LH、FSH峰值均在60min出现,因此也可采用简化试验,即仅在注射后0、30、60min三个时间点采血,也可以仅在0、60min两个时间点采血并测定LH、FSH。表1 性激素激发试验药物用量及采血时间
三、注意事项1、不用禁食,试验可随时进行;2、青春期前正常儿童的LH和FSH值,与异常儿童之间可有部分重叠;GnRH/GnRHa激发试验结果分析单纯乳房早发育女童,GnRH/GnRHa激发试验以FSH增高为主,LH/FSH通常小于0.3。CPP患儿,反应达到青春期水平,LH峰值>5.0 IU/L,LH/FSH>0.6[5-6];快速进展型中枢性性早熟和青春期中期儿童对GnRH刺激敏感,LH峰值显著增高,LH/FSH比值>1。对于疑似CPP,LH峰值>5.0 IU/L,但LH/FSH<0.6的患儿,需密切结合临床表现及其他辅助检查结果明确诊断。如果暂时不能确诊,可以在3-6个月重复GnRH/GnRHa激发试验。周围性性早熟患儿,LH和FSH均呈抑制状态。表2 激发试验不同结果的分析参考
总结性激素激发试验是临床诊断CPP的重要工具,合理选择适应症进行GnRH/GnRHa激发试验十分重要,单纯骨龄提前并非性激素激发试验的适应症;大多数情况下,激发试验LH和FSH峰值出现在60 min;如患者LH峰值>5.0 IU/L,LH/FSH>0.6,即可考虑确诊CPP。参考文献:[1] Bangalore Krishna K, Fuqua JS, Rogol AD, et al. Use of Gonadotropin-Releasing Hormone Analogs in Children: Update by an International Consortium. Horm Res Paediatr. 2019;91(6):357-372. [2] 罗小平. 中枢性性早熟诊断与治疗共识(2015)[J]. 中华儿科杂志 2015年53卷6期, 412-418页, MEDLINE ISTIC PKU CSCD, 2015.[3] Latronico AC, Brito VN, Carel JC. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Mar;4(3):265-274. [4] 洪庆荣. 对《曲普瑞林兴奋试验在评价男性下丘脑-垂体-性腺轴功能中的价值》的一点疑问[J]. 中华医学杂志, 2011, 91(47):3376-3376.[5] Kim HK, Kee SJ, Seo JY, Yang EM, Chae HJ, Kim CJ. Gonadotropin-releasing hormone stimulation test for precocious puberty. Korean J Lab Med. 2011 Oct;31(4):244-9.[6] 马华梅, 杜敏联, 苏喆,等. GnRHa激发试验对性早熟的诊断价值探讨[J]. 中国实用儿科杂志, 2002, 17(5):290-294.作者 | ETSZ图片 | 源于参考文献声明 | 公益学术,供医学药学相关专业人士参考,不构成实际诊疗建议,文字仅代表作者观点。
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