一、什麼樣的牙齒需要根管治療？

*不可逆的牙髓炎：急性牙髓炎（劇痛）和慢性牙髓炎（偶發鈍痛或咬合不適）。

*牙髓壞死或牙齒內吸收：牙髓壞死，牙齒變色，有的死髓牙無明顯臨床癥狀，但也應及時去除壞死的牙髓，做完善的根管治療。

*根尖炎：急性根尖炎（咬物痛，不敢咬合）和慢性根尖炎（咬合不適，牙齦出現瘺管，反復溢膿，經久不愈）

*牙齒外傷：牙根發育良好，冠折露髓，牙齒部分劈裂露髓等。

*修復需求：需樁核冠修復的患牙，或做全冠修復時，需要大角度改變基牙原有角度的，或多顆牙齒做烤瓷聯橋時，為瞭共同就位道等情況。

二、根管治療前的準備。

（1）根尖片

根尖片俗稱小牙片，其面積大小為3×4平方厘米，分為膠片和數字化傳感器兩大類型，膠片為一次性使用，拍攝後需要顯影液沖洗顯影，數字化傳感器（CCD、CMOS、PSP）可重復使用，為防止交叉感染，一般數字化傳感器在使用前都會套一個一次性的塑料套。

根管治療一般需要三張片子，治療前、治療中、治療後。

治療前拍攝根尖片，一是為瞭檢查牙體硬組織的缺損大小和波及范圍，二是為瞭觀察髓腔的位置和牙根的數目與走向，三是為瞭查看患牙有無明顯的根尖區炎癥或牙根是否有吸收。

（2）治療難度評估，醫患術前溝通。

明確患牙牙位，告知患者患牙病情，治療方案、風險及預後，必要時簽署知情同意書。根管治療費用和後期做修復的費都要向患者說明白，爭取患者同意後再鉆牙齒！

後續復診次數和復診時間也要溝通好，別把牙齒都鉆瞭，才瞭解到患者要到外地出差，不能按時復診，或者人傢根本就不同意你的方案和價格，那醫患糾紛便會接踵而至。

三、非一次法根管治療的一般診療過程。

寫在前面的話：一次法根管治療是牙髓治療的一種發展趨勢，現在一次法主要用於活髓或感染僅限於冠髓的牙齒（臨床上前牙使用的居多）。

但隨著機擴根管器械和熱牙膠的普及，以及橡皮章、根管沖洗液（次氯酸鈉+EDTA）和根管沖洗方法的改良（超聲蕩洗、負壓沖洗），一次法根管治療的適應癥在慢慢擴大，越來越多的醫生開始推崇一次法根管治療。

（1）急性牙髓炎或者慢性牙髓炎急性發作：

第一步 開髓：自發痛，夜間痛，難以忍受的劇烈疼痛是急性牙髓炎最明顯的臨床表現，就診的第一步大多是在局部麻醉下開髓，揭髓室頂，暴露髓腔，降低咬合，放置丁香油小棉球敞引，通過降低髓腔內的壓力來緩解牙齒的疼痛。

第二步 封藥：一般敞引時間為1-2天，這期間可口服消炎藥和止痛藥緩解疼痛，下次復診，若是活髓牙則封失活劑（一般用無砷失活劑，更安全），7-14天後復診擴根管。若是死髓牙，不需要根管消毒的可直接擴根，需要根管消毒的，一般髓腔內放置沾有微量CP溶液的小棉球（樟腦苯酚），然後暫封王臨時封閉齲洞，預約下次復診時間。

第三步 擴根管：

*開髓孔的修整

要擴根管，首先要在牙齒上打個洞洞，進入牙齒。

開髓時的入口設計至關重要，不合格的入口不但增加瞭根管治療的難度，還容易導致根管器械折斷，根備時形成臺階，進而導致根管治療失敗。

一個合格的入口，可以使操作者更輕松的完成根管治療，用球鉆把髓室頂徹底揭凈，用柱狀車針使髓壁與根管壁之間形成一個直上直下的通路，這樣可以為後續的擴根、沖洗根管、根充等操作打下成功的基礎。

*根管口的尋找

我們已經在磨牙的咬合面或前牙的舌側，打一個孔，進入瞭髓室，不但完全地揭除髓室頂，還去除瞭髓室內的冠髓，這時，我們隻要沿著髓室底底部的暗線，即可找到相應根管的開口。

有些患牙的根管口不明顯，通過常規探查無法定位，必要時可使用染色法或者放大鏡、顯微鏡等輔助設備確定根管口的位置。

（根管開口模擬圖）

*拔髓

在擴根管之前，需要先拔除根管內的牙髓，若是不拔髓直接進行擴根，殘留的牙髓可能會對電子根測儀產生幹擾，導致我們無法得到正確的根管長度，當我們用根管銼疏通根管時，殘留的牙髓可能會被推到根尖區域，堵塞根尖區的根管，導致根備無法順利完成。

故找到根管口後，我們會先去除冠髓（多根牙冠髓可用小挖匙挖除），再用拔髓針拔除根髓。

（拔髓針）

拔髓針是一根工作區帶有倒刺的金屬針，拔髓時一般深入到根管的上2/3（預估長度），然後旋轉拔髓針，讓牙髓纏繞在拔髓針上，然後抽出拔髓針，即可將牙髓拔出。

比較狹窄細長的根管，切記不可強行插入拔髓針，或將拔髓針過多旋入根管，以免導致器械分離（拔髓針折斷）。面對較細的根管，可用小號的根管銼先沿著一側根管壁，輕輕旋轉推進，初步建立通道後，再輕輕插入拔髓針拔髓。

比較粗大的前牙根管，即便使用大號的拔髓針，有時也無法讓牙髓順利的纏繞在拔髓針上。因此，可在保障安全的前提下，在同一根粗大的根管內，插入第二根合適的拔髓針，通過兩根拔髓針的配合，可以更快的拔除牙髓。

*通暢根管，建立根管通道

若是上一步拔髓不完整，或者根管狹長，可用預彎後的小號根管銼，插入根管（預估長度），初步疏通根管的同時，還可以搗碎殘留的牙髓，整個疏通過程需要配合使用根管潤滑劑EDTA和大量的根管沖洗液反復沖洗。（沖洗液一般為1%--5.25%次氯酸鈉溶液，洗必泰，雙氧水等溶液，根管銼一般是距銼尖端2-3mm處預彎）

*測量根管工作長度

根管工作長度就是根管預備和根管充填所應到達的長度，這個長度，是患牙冠方參照點到根尖止點的距離。

在確定冠方參照點時，盡量去除冠方的齲壞組織和薄壁弱尖，以免下次復診時，牙齒的薄弱部分折斷，導致冠方的參照點改變。若患牙上有修復體（金屬冠等），也應取下修復體後再行根管治療，以免修復體產生幹擾。

根尖止點的確定，很多牙科醫生都存在過疑惑，學術界也時有爭議提出。

相信很多牙科醫生都聽說過“寧欠勿超”這四個字，六號牙醫在剛入行時，帶教牙體牙髓的主任也曾如此教導我。

“寧欠勿超”說的是在根管治療中，不論臨床操作備根管，還是根充時，工作長度都應短於X線上的牙根終止點的一種觀念。但到底短多少合適呢？書本上給出的范圍是0.5mm---2mm,今天我們就簡單說一說——根尖止點，這個牙體牙髓的熱點話題。

組織學上的最佳根管治療止點是牙骨質牙本質界（CDJ），即牙髓和根尖周組織的連接處。

但臨床上不可能把患者的牙齒拔下來，挨個劈開切片來尋找CDJ，因此臨床上常把根尖狹窄處（AC，又被稱為組織學根尖孔或生理性根尖孔）當做根管治療的止點。

問題又來瞭，臨床上並不是所有的牙齒都有根尖的狹窄區，有的牙齒根尖處彎曲或有多段狹窄，有的牙齒根尖的狹窄區並不是一個點，而是一段，還有很多牙齒由於根尖部的炎癥，根尖狹窄已經被破壞……

牙齒根尖狹窄區的多變性和不確定性，導致臨床操作時無法準確的定位每一顆牙齒的根尖狹窄所在，因此根尖狹窄作為根尖止點，並不適合所有的臨床情況，

不論是CDJ還是AC,雖然在理論上都是很好的根尖止點，但是在臨床操作中，很多牙科醫生利用現有的技術條件，難以準確對其進行精確定位。

那臨床上有可以精準定位的參照點嗎？還是有的，通過X線片，我們可以直觀的定位根尖所在，通過電子根測儀，我們也可以定位根尖孔的位置。臨床上有很多牙科醫生在進行根管充填時，追求根充物長度到達影像學根尖的長度，以達到“完美”的根充效果。

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但不是所有牙齒的解剖學根尖孔和解剖學根尖是一致，牙根表面的解剖學根尖孔位置和X線片上看到的根尖頂點並不完全吻合，大約一半以上的解剖性根尖孔都偏離牙體長軸，出現在解刨學根尖的頰舌側，兩者間的平均距離約0.5mm。

而通過手感法來尋找根尖止點時，根尖處的彎曲或鈣化部分，可能會被術者誤認為是根尖狹窄處，從而導致根備不足，也有部分因根尖區炎癥而喪失根尖狹窄的病例，若是一味追求擴根時的卡針感，可能會出現超預備，人為的破壞擴大瞭根尖孔。

也就是說，單純通過手感法來尋找根尖狹窄處作為根尖止點時，很容易欠預備，而單純通過根尖片以影像上的根尖作為止點，很容易出現根尖被過度預備的情況。

活髓牙進行根管治療後，往往都能成功保留患牙，即便根管治療做的並不完美，但成功率也高的驚人，這或許是得益於我們人類自身強大的免疫系統。

牙髓已經壞死，根尖部有感染的患牙，當工作長度離根尖孔的距離大於 2 mm時，其遠期成功率約68%，當工作和根充長度距離影像學根尖 0-2 mm之內時，其根管治療成功率可達 94%，當工作長度超出根尖孔後，成功率則會隨著根充物超出根尖孔的長度而遞減。

在臨床工作的醫生，可能都有這樣的經驗，即根管治療時，超長度預備和根充後，患者的術後反應會很大，往往產生劇烈的術後疼痛，遠期的治療效果也比較差。這是由於根備時，超出根尖孔的器械，損傷瞭根尖周組織，而根管充填後，超充的根充物，又會引起根尖區的異物反應 ，導致炎癥反復，進而導致根管治療失敗。

根管超充，大概率會導致牙根發炎或治療失敗，而根管欠填卻有驚人的成功率（活髓牙病例），因此信奉“寧欠勿超”的基層醫生，可能會在擴根時下意識的縮短工作長度，以降低根管超充的可能性。

根尖部的解剖結構極其復雜，大部分牙根的彎曲狹窄處都在根尖附近，有的根尖還不止一個開口，我們單純的通過器械預備，是很難把根管徹底清理幹凈的，因此在根備時，我們會使用大量的沖洗液對根管進行沖洗消毒。

當我們縮短工作長度（相對於根尖孔）進行根備時，擴根所產生的牙本質碎屑很容易堆積在根尖並堵塞根尖孔，這導致很多病原物質和碎屑殘留在根尖部無法被清理出來，這也是很多根尖炎的病例，在進行根管治療後，牙根仍有炎癥存在的一個原因。

超出根尖孔要發炎，欠瞭又清理不幹凈，這個根尖止點到底在哪？

回歸課本所學，工作和根充長度的止點，最好選擇在距離根尖 0-2 mm之間的位置（X線上的根尖），但由於小牙片會隨著投射角度的不同而出現不同的結果。因此，臨床上常常用更加準確的電子根測儀測量出工作長度，並以X線片作為輔助進行根管充填。

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（上圖為電子根測儀）

可能有人會覺得0-2mm這個范圍太籠統，但確實沒有任何數字可以適用於所有的牙齒，隻能當你接診到這顆牙齒以後，才能根據實際情況來確定合適的工作長度。

以下是個人建議，僅供參考：

牙神經未完全壞死，牙根無炎癥的患牙，根備時的工作長度范圍可適當放寬，但建議仍在0-2mm之內，臨床一般控制在0.5mm以內（通過電子根測儀讀數0-2 mm ，以根測儀「0」為參照）

牙神經已經壞死，牙根炎癥明顯或伴有根尖部分吸收的患牙，為瞭盡可能的去除根管內的病原物質，在確定工作長度時，應盡量到達根尖孔的位置，使用電子根測儀時，可把距離控制在0.5mm以內，必要時可直接把距離控制在0.1mm以內,進行擴根的同時，使用大量沖洗液沖洗根管，最後根充時，把主尖尖端剪去0.5mm後，再用來充填根管。

*根管預備

根管預備時，有一部分醫生喜歡用細小的根管銼，先預備根尖1/3，然後再采用逐步向冠方後退張開的方法進行根管預備成型（逐步後退發）。也有一部分醫生喜歡先預先擴大根管冠方2/3，再進行根尖1/3的制備（冠向下法）。

臨床上用的比較多的是冠向下法和標準法。

逐步後退法是先用細的根管銼預備根尖1/3，但根管的上部未預先敞開，直接用根管銼侵入根管深處，根管銼的近柄處由於直徑較大，往往會被根管壁抱緊卡住，預彎的根管銼可能會被強行拉直，被拉直的根管銼無法適應彎曲的根管，可能會出現臺階、根管口偏移或者器械分離。

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（圖片來源：益銳-機用根管銼）

根管預備時，除瞭需要根管器械外，還需要大量的沖洗液配合，把根管銼切削下來的碎屑沖洗幹凈，而逐步後退法由於冠方根管2/3並未預先擴大敞開，無法容納大量的沖洗液的進入，易導致牙本質碎屑堆積甚至堵塞根尖孔，這或許就是書本上更提倡冠向下法的原因之一。

（常用根管器械：K銼，H銼，擴大針，GG鉆，P鉆，大錐度機用鎳鈦根管銼）

我們以冠向下法為例：

根管的預備一般以10#銼作為開始，因為大多數的根管冠方2/3都有容納10#銼的空間，若是根管狹窄，則使用小一號的K銼，或者通過性更強的擴大針。

把一根工作刃沾有EDTA（螯合劑）的10#銼，輕輕插入根管內，以順時針15°，逆時針15°的往復運動，向根尖的方向輕輕捻入根管。

若10#銼可以輕松的到達預估長度，則換大一號的銼繼續預敞根管，若是10#銼插入後，被根管壁抱緊，向下阻力很大，此時千萬不要強行下探，應換小一號的根管銼，或把銼回抽1mm左右的距離後，再進行短距離提拉切削，以橫向擴大根管周徑。

對根管進行切削時，最好配合使用EDTA和沖洗液，EDTA可以潤滑根管，去除玷污層，在軟化牙本質的同時，還可以乳化根管內的有機物碎屑，使碎屑變小並保持在根管內的懸浮液中，讓其更容易被沖洗液沖出，減少器械分離和根管堵塞。

用10#銼探查、切削根管，去除有妨礙的牙本質，直到10#銼可以較順暢的進入根管時，再使用15#銼進行下一輪根管預敞，此時在預敞根管的上2/3，不要使用根管銼預備未探查的根尖1/3。

使用15#銼初步預備根管後，在開始使用GG鉆對根管冠方2/3進行預擴時，不建議直接自上而下的使用GG鉆直接擴大根管口，這樣很容易導致根管口偏移，GG鉆使用“刷”的手法更安全。

具體做法是把GG鉆插入根管，當遇到阻力時，回抽少許，然後啟動，自下而上的，貼在根管壁上，向冠方提拉並做“刷”的動作，等到根管口已經敞開，根管的位置清晰明時，再用“啄”的手法輕輕進入根管，每次換大一號的GG鉆時，進入深度應比上一根鉆短2mm，盡量不要在同一水平高度停留過長時間，以免過多切削牙本質。

一般在使用15#銼後，根管便有足夠的空間容納並使用大椎的手用或者機動鎳鈦成型銼，若是仍沒有足夠空間，則再使用20#銼預敞根管。

市面上有很多種類型的成型銼，有固定錐度的，也有變錐度的，不論哪種根管器械，都應按使用說明和使用順序操作。

（某品牌根管銼的使用說明）

手用器械推薦使用平衡力法，機動擴盡量使用推薦扭力和推薦轉速，遇到彎曲狹窄的根尖，盡量使用新的機擴針或者使用手用擴針預備根尖，減少器械分離（平衡力法這個應該都懂，寫開瞭又是一大段，就不贅言瞭）

（某品牌機動擴針使用示意圖）

根管預備若是展開瞭寫，可能需要幾章的篇幅才能寫完，這裡就簡單說個大概，很多細節未體現出來，故隻作為根管預備流程的參考，不作為臨床操作建議。

（某品牌機動銼使用順序）

*根管的沖洗和消毒

根管並不是一個簡單的錐形空管結構，它是一個復雜的系統，除主根管外，往往還存在許多側支根管、副根管、根管分歧、管間峽部和網狀交通支等。

單純的通過根管銼的機械預備，很難徹底清理整個根管系統，根管銼無法進入的狹窄、不規則區域，需要配合使用次氯酸鈉(NaOCl)等根管沖洗液進行沖刷和化學藥物消毒。

理想的根管沖洗液，應該對根尖周組織和口腔粘膜無毒無刺激，具有良好的抗菌、殺菌作用，在潤滑根管的同時，還可以溶解殘留的牙髓、玷污層等。

常用沖洗液有次氯酸鈉(NaOCl)、乙二胺四乙酸(EDTA)、洗必泰（CHX）雙氧水（H₂O₂）等。聯合使用沖洗液，比單一使用某種沖洗液效果更好，兩種或者多種沖洗液交替沖洗根管，可以達到比較瞭理想的效果。

在同時使用多種沖洗液聯合進行根管消毒時，一定要對手中的沖洗液有充分的瞭解，如洗必泰與次氯酸鈉交替沖洗根管，雖然可以取得更好的效果，但是若兩種溶液直接接觸，會產生紅色的結晶沉淀物——氯苯胺。

為瞭防止洗必泰和次氯酸鈉聯合使用時產生有毒沉淀，一定要強調“交替”沖洗！在使用洗必泰之前，要先用蒸餾水或乙醇沖洗根管，去除根管內殘留的NaOCl。

活髓牙或者隻有冠髓發炎的患牙，理論上可以在根管預備結束後，直接進行根管充填。

若是開髓後，根管內的牙髓液化壞死，並伴有腐爛性惡臭，或者根管預備後，根管內有持續性的滲出物，又或者是根尖周炎癥大，瘺管經久不愈......

凡是不適合直接根充的患牙，都應該按臨床需求對根管進行封藥，一般封藥時間為1-2周，常用的藥物有：氫氧化鈣制劑、酚類、醛類、抗生素類、丁香油等。

甲醛甲酚（FC）中的甲醛會在根管內揮發，甲酚則具有很強的滲透能力，可使蛋白質凝固變性，從而起到抑菌殺菌的作用，FC液具有腐蝕性，不可直接接觸患者口腔粘膜，當心化學灼傷。（FC臨床上已經很少使用）

樟腦酚（CP）在酚類合劑中毒性較小，作用較FC溫和，有較好的鎮痛作用和一定的抗菌效果。（國內臨床使用較多）

丁香油酚，有較好的安撫止痛作用，刺激性小，一般用於活髓牙的開髓後敞引（小棉球）或者活髓牙拔髓後的封藥。

由於酚醛類藥物具有毒性和致癌性，臨床上更推薦使用氫氧化鈣制劑，氫氧化鈣具有強堿性，可以中和炎癥過程中產生的酸性物質，減輕根管治療期間急癥的發生。同時，氫氧化鈣還具有抗菌性、滅活內毒素、牙本質壁的滲透作用、誘導硬組織形成等特性。

註：關於酚醛類藥物在口腔內的使用，存在爭議，有的人可能會說撇開劑量談毒性都是在耍流氓，畢竟在牙齒內封藥的使用量微乎其微，但臨床上既然已經有瞭療效更確切更安全的氫氧化鈣制品，完全可以把氫氧化鈣類藥物作為根管封藥的首選。

*根管充填。

根管進行充分預備後，患牙無自覺癥狀，無叩痛，根管無滲出，無異味，瘺管愈合……達到根充的條件後，開始充填根管。

患牙不在急性炎癥期，對自己根管預備和根管消毒的技術比較自信的，可以在瘺管存在的情況下進行根管充填，充填後瘺管會自行愈合。

根管充填是為瞭嚴密的封閉根管，把根管內殘留的病原物質封閉在根管內部，同時，阻止組織液和細菌的進入。

冷牙膠側方加壓根管充填技術和熱牙膠垂直加壓根管充填技術，這兩種根管充填技術臨床上比較常用。

冷牙膠側方加壓根管充填技術，是選擇一根與主銼錐度一致的主牙膠尖（比工作長度短0.5mm，可減少超充），插入根管並到達合適長度後，沿主尖一側插入側壓器，進行側向施壓約15秒，再把一根副尖插入側壓器形成的間隙中，再用側壓器加壓，再放一根副尖……直到側壓器隻能進入根管口2-3mm時，用加熱的器械齊根管口或根管口下1mm處切斷牙膠，再垂直加壓，壓實根管內的牙膠尖。

熱牙膠垂直加壓根管充填技術的簡化步驟：

選一根合適的主尖，尖端沾少些根充糊劑，旋轉插入根管到達根尖止點，用攜熱器去除根管冠方2/3的牙膠，加壓充填根尖1/3，根管中段註入熱牙膠，加壓充填根中1/3，根管上部註入熱牙膠，加壓充填根上1/3。

拍攝根管充填後的X線片，檢驗根充效果，然後充填冠方，等待下一步修復，一般根管治療後的牙齒，都建議行冠或者嵌體修復，以免後期患牙咬物劈裂。

總結：

一次法根管治療，在不考慮後期修復的前提下，隻需就診一次就可完成整個根管治療的過程。

非一次法根管治療則需要2-3次復診才能完成整個流程。

*第一次就診：若是患牙處在急性期，劇烈疼痛，或者是感染根管，往往第一次就診都是開髓，降低咬合，沖洗患牙，視情況敞引或者封藥。

*第二次復診：往往都是進行根管預備，若是根管預備很順利，炎癥已經得到控制的牙齒，那可以直接在根管制備後即可充填根管。

*第三次復診：若是根管預備完成後，根管內滲出物較多，叩痛較明顯，瘺管仍然在溢膿，未達到根管充填的要求，則需要在根管內封藥，直到炎癥消退再復診進行根充。