莫雷這個事件鬧到今天顯然已經完全脫離瞭體育的范疇，不管是國內還是國外，無數人關註無數人發言。但是在茫茫的熱搜中，我發現瞭一道與眾多熱搜都與眾不同的“倩影”。

他是這麼說的：什麼叫蝴蝶效應，就是一個香港渣男在臺灣殺瞭自己的女友，最後導致中國內地看不瞭NBA……

所以在咱們日常生活的理解中，蝴蝶效應好像就是一個很小的事件引發瞭一系列連鎖反應，最終導致一件大事。

剛好在前幾天看瞭埃裡克-佈雷斯和格魯伯導演的《蝴蝶效應》，電影中講的是主角伊萬擁有回到過去的能力，他每次回到過去改變自己的選擇，都希望能得到一個完美的未來，但最終的結局卻和設想的完全不一樣。

同樣是一個微小的改變卻導致瞭完全不同的未來，我認為這就是電影取名《蝴蝶效應》的寓意。在當今這個敏感如花綺羅老師的時節裡，咱們聊點兒不一樣的“蝴蝶效應”。

咱們先來看蝴蝶效應的起源。

1963年，美國氣象學傢愛德華-洛倫茲在一篇提交紐約科學院的論文裡首次提到瞭這個效應，而在後來他將說辭進行瞭優化呈現在大眾的面前。

“一隻南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，可以在兩周以後引起美國得克薩斯州的一場龍卷風。”

而事實上這個效應的發現和蝴蝶扇動翅膀沒有半毛錢關系，甚至和比蝴蝶扇翅膀扇的快得多的蜜蜂也沒啥關系，隻和描述裡提到的天氣有關。

那是在1961年，洛倫茲試圖用計算機程序模擬天氣變化。計算機程序的原理是建立模型，你輸入相應參數，我輸出對應結果。洛倫茲需要輸入的一個參數是0.506127，他一看這麼長，就用瞭咱們慣常的四舍五入，用0.506代替瞭上述參數。

這很正常，畢竟咱們用圓周率的時候可是忽略瞭無數位，而洛倫茲這個隻有不到萬分之一點五的誤差。

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但是神奇的事情發生瞭，輸出的參數結果相較於原本的標準結果完全不同！洛倫茲發現一個非線性系統對於初始的誤差非常敏感，甚至到後來誤差會指數倍的增長，所以他悲觀的預測——想要長期準確預測天氣是不可能的。

後來他用蝴蝶扇動翅膀的描述代替初始時微小的變化和誤差，於是一個具有詩意的效應便被大眾所熟知瞭。

看起來好像沒什麼問題，但是站在今天我們發現，天氣預報好像挺準的，至少比我們自己看天準多瞭，而且能具體到哪個時刻降雨量有多少，難道說氣象局檢測瞭世界上每一隻蝴蝶嗎？

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你要這麼說的話，那可能蜜蜂和貓頭鷹不太樂意，不！可能這個世界上帶翅膀的生物都不太樂意！其實氣象局是通過衛星雲圖和地面觀測的氣象數據來預測天氣的，和蝴蝶完全無關。

那蝴蝶效應到底哪裡有問題呢？

想象這麼一個場景，一個多米諾牌陣，但是並非每塊骨牌都一樣大小，而是從小到大排列。最小的可能就指甲蓋這麼小，最大的可能有一面墻那麼大，推下最小的骨牌最終帶倒瞭最大的骨牌，這就是我們一般理解意義上的蝴蝶效應。

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但是請您思考一下，這個系統的坍塌是因為最小的那塊骨牌被推倒瞭嗎？

不是的！而是因為這個系統的排列方式導致瞭最終的崩塌，如果一個系統的關聯性和耦合性與上述牌陣相似，那麼即使最小的那塊骨牌不倒，中間任何一塊骨牌的倒下都會導致最終的大事發生。

海因裡希法則說：“每一個事故背後都有29個事故征兆，一個事故征兆背後有300個事故苗頭，一個事故苗頭背後有1000個事故隱患。”

在上述的系統中，任何一個事故隱患都可能成為導火索，所以當風暴已經引起之後，除瞭發現導火索一步步推導，更應該去反思系統本身的問題。

2013年美國加州大學舊金山分校醫學中心發生瞭一件離奇的醫療事故：一個叫加西亞的16歲青年誤服瞭38.5倍的抗生素！原本他隻需要吃一粒藥，結果硬生生灌下去一袋藥。

列位，普通人都知道抗生素不能多吃，那你說醫療綜合實力全美前十的加州大學舊金山分校醫療中心是吃白飯的嘛？

當然不是，他們有著美國最先進、最強大、最完備的醫療信息系統。

咱們從醫生開藥的系統開始說起，這個系統有兩個模式：一是直接輸入藥劑量；二是輸入病人每公斤體重所需的藥劑量和病人體重，系統自動出結果。系統的設計就是為瞭避免醫生在重復的模式下工作而陷入麻木。

這個男孩本來隻需要服用160毫克的抗生素，但是醫生輸錯瞭變成瞭每公斤160毫克。此時系統警報響起，告訴醫生出錯瞭，但是醫生順手把警報關瞭。

為啥？

因為這個警報太靈敏瞭，每次隻要藥劑量超過標準的0.1毫克他就會報警，這樣的警報每個月醫生要聽一萬七千次！你叫一萬七千次“狼來瞭”，還有人會信嗎？

加西亞的訂單被系統送到瞭藥劑師那裡，藥劑師的警報也響瞭，他也隨手關瞭。藥劑師又將訂單發到瞭藥房，舊金山這個醫療中心的藥房裡全是機器人工作，為的就是保證取藥時完全按照訂單不出差錯。

藥物裝配好被送到瞭護士手裡，護士一看怎麼這麼多藥，就掃描瞭藥袋上的安全條碼，確認病人、病房、病狀和診斷醫師等等信息。以前就有護士拿錯藥的經歷，但是這些安全條碼都糾正瞭錯誤，使得護士對於這些信息都極度信任，最終藥被送到瞭加西亞手裡。

加西亞因為從小體弱多病，吃的藥多瞭去瞭，也沒在意就把醫生開的藥全吃瞭。吃完6小時之後，他開始昏迷、渾身抽搐、停止呼吸，好在最終搶救瞭回來，隻是不知道後續會不會有什麼副作用。

咱們看這套系統，設計時互相關聯、環環相扣，原本是為瞭保證不出錯的，但最終卻上演瞭一場“完美風暴”。

兩個炸藥堆放在一起的時候，隻需要一個火星就能引爆。火星固然是重要原因之一，但可能更需要想一想兩個炸藥桶這麼危險的東西為什麼挨這麼近？是怎麼走到今天這一步的？

莫雷甚至NBA都隻是一個導火索，而有些結果是必然的！

謝謝讀完！

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