1、護理值班、交接班管理制度

第一條 單獨值班人員應當為註冊護士：新來院護士和進修護士經培訓、臨床帶教、考核合格後，由總護士長報護理部進行資質審批，審核合格者方可單

獨值班。未取得執業證書的護士不得單獨值班。

第二條 各病區24小時均設值班人員。值班人員必須堅守崗位，履行職責，

認真填寫值班記錄，夜間和節假日應設聽班人員。

第三條 未經交接班，值班人員不得擅自離開崗位，以確保診療、護理工

作不間斷。

第四條 值班人員應當按時巡視患者，掌握病情，發現病情變化及時向值

班醫生報告。

第五條 值班人員應當按職責完成新入院或急診患者的收容及處置工作，並積極參加病室內危重患者的搶救。

第六條 值班人員應當按時完成各項治療護理工作，認真執行查對制度

防止差錯、事故，並負有指導實習、進修護士和衛生員工作、進行病區管理的責

任。

第七條 值班人員應當負責病室及探視、陪伴人員的管理，督促探視人員按時離院，遇有可疑人要及時詢問，遇有重要或異常情況應當及時向上級報告。

第八條 節假目值班人員上午不得少於3人，下午不得少於2人，如病區患者人數少於一半時，可安排2人值班；聽班人員應當與病區保持有效聯系，遇

到突發情況應當及時到位。

第九條 正常工作日時間，病區每日早8：00集體交接班，全體護理人員參加。其它時間的交班由當班護士負責，並與接班人員按照程序認真交接。

第十條 交班前，值班護士應當完成好各種護理記錄，檢查各項工作完成情況，防止錯誤或遺漏。

第十一條 交班順序依次為：護士交班報告、醫囑本、小交班本內容以及特殊情況及有關註意事項，床旁交接患者，與責任護士、保障班護士交接液體和

用藥情況。

第十二條 床旁交接的內容是：危重、新入院、當日手術、正在輸液和一級護理的患者以及其他特殊情況患者；主要交接患者的病情、治療、護理、皮膚、液體輸入、醫囑執行及新入患者的一般情況。

第十三條 接班人員應當做好接班前準備：著裝整齊，儀表端莊，精神滿。

第十四條 接班人員應當認真聽取交班人員所交的各項情況；隨同交班

一起到床頭接班，查看患者。對交接內容有疑問的應當主動提出，需要時

方共同研究解決辦法。

第十五條 當面查對、清點毒麻藥和有關物品、器材，及時登記並簽名。

第十六 條接班人員接班後，應當對職責范圍內的一切護理問題負責。

分級護理制度

第一條 患者入院後由醫師根據患者病情決定護理等級，並下達醫囑，任護士對患者進行等級護理標識，告知患者相關註意事項，按照《綜合醫院分級護理指導原則》實施護理。

第二條 患者住院期間，醫生應根據病情變化及時更改護理級別，以利患者康復。

第三條 護理等級一般分為一級護理、二級護理、三級護理和特別護理。

第四條 特別護理：適用於病情危重、大手術後、隨時可能發生意外而要加強護理的患者，應指派專門的護理人員看護，或進入重點護理病室、監護責任護士密切觀察病情變化，負責做好患者的一切護理工作；向患者提供安全及時、準確的整體護理服務；護士應在護理記錄單中準確及時的記錄體溫、脈搏

呼吸、血壓、治療、護理、出入量及病情；備好各種監護儀、急救藥品、器材等，隨時做好搶救準備。

第五條 一級護理：適用於重癥或大手術後需要嚴格臥床休息的患者。護

士要負責做好患者的各種生活護理；重視做好患者身心整體護理，並做好相應

護理記錄；密切觀察病情變化，每小時巡視1次患者，並註意觀察治療效果；

真做好晨晚間護理，根據病情定時協助患者更換體位，按要求幫助患者擦澡、頭、更衣及必要的床上活動等，預防並發癥。

第六條 二級護理：適用於重病恢復期或年老體弱、生活不能完全自理患者。在生活上，護士應給予必要的協助；幫助患者制定治療康復計劃並做好指導工作；註意觀察病情變化及患者的心理變化，每2小時巡視1次患者；護士要主動幫助解決患者存在的實際問題或困難。

第七條 三級護理：適用於病情較輕的患者或處於恢復期生活能自理的患者。護理人員要主動指導患者進行康復鍛煉；給予必要的衛生宣教；對患者實施

全身心的整體護理，並註意病情觀察，每3小時巡視1次患者；出院前做好患者的醫學衛生指導工作。

責任制整體護理管理制度

第一條 病區護士長按照責任制護理模式進行排班，責任護士應當負責分管患者從入院到出院全程、連續的護理。

第二條 病區有責任制護理工作具體實施方案，明確責任護士職責和工作

內容，護士長負責組織對護士優質護理及責任制護理相關內容、方法的培訓。

第三條 護士長按照責任護士的資質及工作能力合理分配患者，每名護士分管患者數最多不超過8人。

第四條 責任護士負責對患者進行入院評估和住院期間的再評估，並依據評估結果為患者實施身心整體護理以及康復指導。

第五條 病區公示基礎護理服務項目，責任護士按公示內容和基礎護理服務規范為患者提供相應的基礎護理服務。

第六條 病區有專科疾病護理規范，責任護士按照規范落實專科護理措施。

第七條 各科室在征求護士意見的基礎上制定護士績效考核方案，考核內容包括護理工作數質量、護理技術難度與傷病員滿意度等。

第八條各級管理部門定期對責任制護理開展情況進行檢查督導，對存在問題提出整改措施，追蹤改進。

護理查對制度

第一條 在輸血、手術、有創診療、用藥等關鍵流程中，均有對患者身份識別的具體措施，應至少使用兩種患者身份識別方法，禁止以房間號或床號作為識別依據。

第二條 護理人員在核對患者姓名時，請患者自己說出姓名；嬰兒、昏迷、語言障礙等無法溝通的患者請陪同傢屬說出患者姓名。

第三條 應用條碼身份腕帶的病區，在患者入院時經認真核對身份後為其佩戴正確的身份腕帶，並告知腕帶的重要性，避免隨意取下：進行操作時須通過掃描腕帶來核對患者身份。

第四條 護理人員在執行用藥醫囑時要嚴格執行三查七對：操作前、操作中、操作後查，對患者姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法，並經第二人核對後方可執行。

第五條 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質量，是否有變質、混濁、沉淀、絮狀物等，瓶口有無松動、裂縫，查看藥品標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

第六條 給藥前，註意詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇、精神藥物時要經過反復核對；同時使用多種藥物時，應註意配伍禁忌。

第七條 取血時與輸血科發血人員按照流程認真核對科室、患者姓名、住

院號、血型、血液成分、交叉配血結果、獻血者編碼、血型、儲血號及血液有效期等內容，檢查血袋及血液質量。

第八條 輸血前，需有兩名醫務人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對患者姓名、住院號、血型、血液成分、輸入量、交叉配血結果、獻血者血型及血液有效期，並讓患者自述姓名和血型，無誤後方可輸入。輸血後血袋保留24小時，以備必要時查對。

第九條 手術室人員在接手術患者時，要與病區護士共同查對科室、姓名、

床號、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥、術中帶藥、病歷相關資料，檢查術前準備完成情況準備。

第十條 麻醉前、手術前、手術後手術醫師、麻醉醫師及巡回護士對照《手術安全核對表》內容逐項核對，共同簽字：凡進行體腔或深部組織手術時，須在

術前與縫合前清點敷料、器械等各種手術用物，術畢再次清點一次以上物品。

護理安全評估及不良事件報告制度

第一條 新入院患者由責任護士負責對其進行護理風險篩查和安全評估，評估結果記錄在護理記錄中。

第二條 對於經過篩查和評估存在壓瘡、跌倒、墜床、脫管等風險的患者，應當在患者床頭設置相應的安全警示標識，告知患者或傢屬存在的風險和防范措施，制定並采取相應的護理預防措施，依據風險變化情況，及時調整護理措施。

第三條 對於入院評估時已經存在護理問題的患者（如院外帶入的壓瘡等），應當記錄護理問題性質、程度和采取的護理措施，必要時提出護理會診申請。住院期間應當及時記錄患者情況，包括護理問題的轉歸。

第四條 對於入院時評估無風險的患者，如遇病情、治療方案變化可能導致風險時（如手術、使用鎮靜劑、降壓藥、利尿藥等），應當再次評估。

第五條 治療護理過程中嚴格落實查對制度。對患者住院期間發生的護理安全問題，如護理差錯或事故、壓瘡、跌倒、墜床、脫管及其它護理不良事件等，

病區應主動、及時填寫《護理不良事件報告表》或通過網絡系統。護理部酌情對發生的不良事件應當及時組織護理質量管理委員會討論、分析，研究改進措施。

第六條 鼓勵病區護理人員主動報告不良事件，發生的問題不與科室目標考評掛鉤；對於故意隱瞞不報者按照目標考評給予扣分。

第七條 護士長應當定期組織護理安全隱患分析，及時發現患者、住院環境、設施等方面存在的安全隱患，討論制定安全防范措施。各病區應當制定專科應急事件處理預案，並組織培訓。

護理會診制度

第一條 具備以下條件之一者，方能組織承擔護理會診：專科護士、在所

從事的護理領域有專業特長且具有解決實際問題的能力、具有中級以上（含中級）專業技術職務。

第二條 護理會診分為：院內護理會診、急診護理會診、院外會診。會診前山申請單位填寫《護理會診申請單》。

第三條 院內會診主要用於多科協作解決疑難、危重患者的護理問題。由

護士長提出會診申請，填寫護理會診單送護理部，由護理部助理員通知有關人員，做好會診準備。院內護理會診應當在48小時內完成。

第四條 遇有急需解決的疑難護理並直接影響患者的病情進展或關系到患

者的生命時，應當組織急診護理會診。會診護士隨請隨到，其程序同院內護理會

診，但可口頭提出申請，會診後補填申請單。

第五條 外單位請我院護理人員進行會診，須經護理部領導批準。我院請外院護理會診，由所在科室向護理部提出申請，護理部負責聯系，會診程序同院

內護理會診。

第六條 會診時由責任護士介紹患者的簡要病情、護理評估內容、護理措施、護理效果評價及需要解決的疑難護理問題。會診護士結合有關檢查資料及病史進行綜合分析，提出會診意見，如遇疑難護理操作及需要掌握的護理知識，應當給予具體指導和講解，並認真書寫會診意見。

第七條 責任護士負責將會診情況記錄於護理記錄上，並根據會診意見落實護理措施。

在患者使用約束具管理制度

第一條 本制度所涉及的約束具是指約束手套和約束帶。

第二條 對患者采用約束措施必須有書面醫囑；實施約束應當嚴格掌握指征，包括：患者可能有傷害自己或他人的行為，如精神錯亂或認知障礙：患者阻礙治療的實施，如意外拔管、撞傷、抓傷等。

第三條 使用約束具需在其它幫助性措施無效後並征得患者或親屬同意並有醫囑時方可啟用。其它幫助性措施包括：止痛和安慰以及安排患者親屬陪伴等。

第四條 使用約束帶時盡量避開輸液部位、手術切口及皮膚破損處。

第五條 正確使用所有的約束具，並在發生緊急情況時易於取下。

第六條 呼叫器應當放於患者手可觸及處，確保患者可隨時呼叫護士。

第七條 定期對醫務人員就正確使用約束具及如何護理約束患者進行培

第八條 實施約束後責任護士至少每小時評估患者1次，檢查約束部位血

液循環情況並記錄。

第九條 如果患者使用約束具的指征消失，應當及時停止約束。

消毒、隔離制度

第一條 醫護人員應掌握標準防護要求，進入無菌區或執行無菌操作時，按規定著裝、洗手、戴口罩。

第二條 病區感染控制聯絡護士職責明確，負責對病區醫務人員進行感染控制相關知識培訓，督導檢查相關措施的落實。

第三條 嚴格執行手衛生相關規定；嚴格執行消毒、隔離制度及無菌技術操作規程，進行抽血、輸液操作時，應保證一人一巾一帶。

第四條 嚴格落實再生醫療器械消毒管理措施，一次性物品一次性使用。

第五條 無菌物品應專櫃儲存，與待消毒物品分區放置，標識明確；滅菌物品須註明消毒日期和有效期；過期、失效物品應及時取出並重新消毒或更換。

第六條 患有肝炎、活動期結核及其他傳染性疾病的護理人員不宜從事臨床護理工作，待恢復正常後方可重新工作。

第七條 需保護性隔離的患者，應優先做治療護理工作；對實行隔離的患

者，後做治療護理工作。

第八條 病區垃圾分類管理規范，不得混放：各種醫療圾桶標識明確；醫療銳器處理規范。

第九條 患者出院後對床單位進行終末消毒，對特殊感染患者床單位應給予消毒或更換。

病區藥品管理制度

第一條 病區應當根據醫療需要儲備適量的基數藥品，品種、數量與藥局

共同商定。中，心擺藥的科室，病區一般隻儲備少量的常備藥，以備急用。

第二條 一般常備藥品在網上填寫請領單，定期補充，其它藥品按處方請

領制度。

第三條 病區使用藥品應當根據醫囑，嚴格執行查對制度，發現藥品變色、發黴、混濁、過期或標識不清等不得使用。

第四條 病區存放的藥品應當按口服、註射、外用、滴劑等不同濃度及劑

型分類放置，並按失效期先後排列，瓶簽按藥典規定書寫，字跡清楚；特殊藥品應當按規定儲藏條件保存與使用；藥品存放處應當保持清潔衛生，室溫控制在

25℃以內；病區存放藥品的冰箱不得用來存放醫務人員私人物品和患者食品等。

第五條 病區一般不存放高警示藥品，如必須存放則應當設專門放置區域，

並有明顯標識；對毒、麻藥品的管理應做到標簽清楚，專人管理，放在保險櫃內

加鎖保管，做到班班清點交接，逐日消耗登記，用後藥品空安瓿應當保留，憑空

安瓿和主治醫生以上人員開具的紅色處方領取補充。

第六條護士離開治療室或藥療室等存放藥品的房間，且護士站無人時應做到隨手鎖門。

護士職業暴露防護制度

第一條 醫務人員發生職業暴露（在院內從事規范的診斷、治療、護理、

檢驗等工作過程中，意外受到病原體或含有病原體的污染物的沾染、損傷，或意

外吸入等）後應當按報告程序及時上報。

第二條 進入隔離病房、感染性疾病病房、高危病房工作時，均需戴口罩或酌情穿隔離衣、鞋套；為特殊傳染患者做治療護理之前，接觸患者血液、體液

和污染的物品時應當戴手套，進行氣管插管、吸痰、屍體料理時，在上述防護基礎上，應當使用普通面罩或正壓呼吸面罩、防水防護服或防水圍裙及防水靴等。

第三條 接觸、轉運疑似或臨床診斷為傳染患者(SARS、禽流感等傳染病）的護士應當穿防護服、防護鞋，戴防護鏡和高效過濾口罩。

第四條 在進行侵襲性（有創性）護理操作時，嚴格按操作規程進行操作，

使用後的銳器心須直接放入銳器盒內；禁止用手直接接觸使用後醫療銳器。

第五條 體溫計破碎後，應當按要求正確處置，防止汞污染。

第六條 配制化療藥必須在生物安全櫃內進行；配制化療藥物時應當穿長

袖防護服，戴口罩、帽子、雙層手套、護目鏡，穿鞋套等。

第七條 化療所用物品或被化療藥物污染的物品，放入專用污物袋中紮緊

袋口，註明“細胞毒性廢物”，按醫療廢物處理要求進行無害化處理。

第八條 接觸化療藥物人員應當定期查體，發現異常視情調離崗位進行觀

察；化療藥物配置護士應當定期輪崗；孕期和哺乳期護士應當暫時脫離接觸化療藥物環境。