摘要：岐伯曰：脈盛、皮熱、腹脹、前後不通、悶瞀，此謂五實。脈細、皮寒、氣少、瀉利前後、飲食不入，此謂五虛。其病機演變，一為邪盛猖獗，遍擾五臟，一為正氣虛衰，五臟失守。其對後世臨床危重癥的識別具有重要指導意義。又岐伯曰：漿粥入胃泄註止，則虛者活；身汗得後利，則實者活。其判斷，治療意義是綱領性得。

關鍵詞：五實、熱盛、氣滯

一、“五實”的涵義

（1）脈盛 “盛”，根據文意，應讀shèng。【1】在文言文詞典中，“盛”讀shèng時符合文意的解釋有③<形>大；盛大。【形】程度深；范圍廣；規模大。④<形>充足；充沛。⑥<副>極；非常。這裡“盛”應是修飾“脈”的作用，所以優先考慮③④。其中③的第二個意義可以合理解釋，即脈脈力強，脈搏應指有力，為實脈；脈道寬大，為大脈。④的意義，結合《黃帝內經》原文，此處在討論危重癥，與之不符。⑥雖然“盛”作副詞，但脈象偏向一種極致，符合文意。

綜上，脈盛應指實脈，但是實脈多為正常人之脈象，又若久病出現實脈，則預後多不良，往往為孤陽外脫的先兆，此正好與③⑥相吻合。與“盛”意義接近的脈還有洪脈、大脈。另外，長脈為實脈的相類脈。長脈除見於常人，多見於陽證、熱證、實證；洪脈多見於陽明氣分熱盛，亦主邪勝正衰；大脈在病表現為病進。

所以“脈盛”多由熱、實起，且病勢趨於危重，邪勝正衰，且可能出現孤陽外脫。

（2）皮熱 【2】皮熱者，邪氣過盛正氣與之抗爭,陽熱亢盛,膚熱按之燙手,故曰“皮熱”。此時，若邪正交爭於脈內，氣血運行加速，則脈道充盈，故“脈盛”有力；由此“脈盛”與“皮熱”產生聯系。此外，陽浮於外也可以導致皮熱。由於屬“五實”，所以更偏向於陽偏盛，陰不制陽，陽氣外浮導致發熱。《素問》陰陽應象大論篇第五：陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。說明陰陽之間互用。又同篇，岐伯曰：陽勝則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰。說明陽勝確實會導致“身熱”，而“皮熱”正是“身熱”的一種。

因此，皮熱屬實，多因陽盛，是熱極的表現。

（3）腹脹 脹則氣閉。腹脹說明氣機鬱結在中焦，氣鬱屬實證。“皮熱”中有邪正交爭於脈道；若由此脈道不通，可致氣鬱。這也體現瞭“腹脹”與“皮熱”之間的聯系。【3】腹脹，身熱面赤，便秘，腹部硬痛拒按，多為熱結陽明的陽明腑實證。

由此，熱結陽明所致的腹脹更符合“五實”的內容；即“腹脹”為氣滯和熱結的綜合表現。

（4）前後不通 腹脹可致前後不通。另，實邪積於腸胃，或脹滿疼痛拒按，大便不通，水濕內停，氣化不利，故小便不行；此即邪實所致的“前後不通”的常見病機。由此可見，“前後不同”與“腹脹”聯系緊密。若患者便秘，腹脹痛拒按，口渴喜飲，舌苔黃燥者，為熱結便秘，屬實證。若高熱汗出，小便短少，口渴者，屬實證；若無汗無小便，則津液枯竭，危重。

因此，“前後不通”、“腹脹”為實邪積於體內，無處排出；氣血不通，水液內停，機體代謝紊亂；為實邪深入體內的綜合表現。

（5）悶瞀 氣不通，則心胸滿悶煩亂；肝主疏泄，肝主目，肝氣不疏則眼目昏花。

即悶瞀為氣鬱，氣不通之表現。

二、實際治療

“五實”中，脈盛、皮熱偏於熱盛實證；腹脹、前後不通、悶瞀偏於氣閉水停。由此，在實際治療時應側重於清熱、行氣通脈。

【4】張景嶽在《類經》說：“實者，邪氣盛實也。脈盛者，心所主也。皮熱者，肺 所主也。腹脹者，脾所主也。前後不通，腎開竅於二陰 也。悶瞀者，肝脈貫膈，氣逆於中也。”又在《景嶽全書·傳忠錄（上）》說：“心實者，多火而多笑；肝實者，兩脅少腹多有疼痛， 且復多怒；脾實者，為脹滿氣閉，或為身重；肺實者，多 上焦氣逆，或為咳喘；腎實者，多下焦壅閉，或痛或脹， 或熱見於二便。”【5】“五實”證治療關鍵應以祛邪為主，使邪有出路，邪去正安，正如《素問·陰陽應象大論》的“其實者，散而瀉之”，並提出 “汗而發之”“漬形以為汗”“引而竭之”等多種治法。凡實證邪有去路，正氣有可復之生機者，均有好轉的希望；“身汗得後利，則實者活。”正是這個道理。

至於“五實”“五虛”為‘死’侯，應有邪正盛衰的程度來判斷。即使病情危重，然古今不同，非必死之癥。如“脈盛”，除開久病出現實脈這樣的孤陽外脫之危重情況，其他至多熱盛實證，隻要辯證準確，用藥無誤，絕無‘死’侯。而“上下不通”，當治標為先，先通利上下，使邪氣有出口，機體代謝恢復；救治及時亦不致死。

《內經》在“五虛”“五實”治療上也體現瞭無論祛邪還是扶正，均需時時 顧護胃氣為先的原則，體現瞭”有胃氣則生，無胃氣則 死”的重視脾胃的學術思想。。如金元四大傢之一的李東垣作為“補土學派”創始人，重視胃氣與元氣的關系，創立瞭“脾胃內傷，百病由生”學說。【6】金代醫傢成無己在《傷寒明 理論》中也說：“藥之所以能勝邪者，必待胃氣施佈，藥力始能溫汗吐下之以逐其邪氣；邪氣勝，胃氣絕者，湯藥縱下，胃氣不能施佈，雖神丹其能為效也？”

說明在臨床 上對於虛實病證的辨治既要註重驅逐邪氣，更要註重 保養胃氣，使虛者保留生機。

參考文獻

【1】文言文詞典 www.hwxnet.com

【2】劉幽萍.對“五虛”“五實”的體會[J]浙江中醫學院學報 1999：04

【3】李燦東.中醫診斷學[M]成都中醫藥出版社2016:07

【4】張景嶽.類經[M].北京：中國醫藥科技出版社2011：245

【5】曾耀明 .鄭紅斌.《黃帝內經》“五實”“五虛”的涵義 及其臨床指導意義[J]浙江中醫藥大學學報 2018:2.42.2

【6】成無已.傷寒明理論[M].北京：中華書局，1985：13