吳川市振文鎮廣湛高鐵吳川路段施工工地“10·19”起重傷害事故調查報告

2022年10月19日10時30分許，位於我市振文鎮的廣湛高鐵吳川段泗岸特大橋施工工地作業過程中，發生一起起重傷害事故，致1人死亡，直接經濟損失110萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2022年10月20日，吳川市人民政府批準成立瞭由市應急管理局局長吳觀軒為組長，市應急管理局、市公安局、市總工會、市人社局、市住建局、市市場監管局、市交通運輸局等有關單位人員組成的吳川市振文鎮廣湛高鐵吳川路段施工工地“10·19”起重傷害事故調查組，並聘請有關技術專傢配合開展事故技術調查工作。吳川市紀委監委同步成立事故追責問責審查調查組並開展調查。

按照“四不放過”原則，事故調查組經過現場勘查、技術鑒定、調查取證和綜合分析，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡及直接經濟損失情況，認定瞭事故的性質和責任，作出瞭對有關責任人員及責任單位的處理建議，提出瞭事故防范和隱患整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）項目概況

廣湛高鐵吳川段為新建廣州至湛江高速鐵路站前工程GZZQ-9標段（以下簡稱“九標項目”）第二標段。九標項目位於湛江市坡頭區和吳川市境內，起點為DK359+211.17，終點至DK406+930，線路長度47.758km。樁基共計8617根，承臺1146個，墩柱1146個，連續梁20聯。預制箱梁共計1129孔（變更後），其中吳川制梁場587孔，湛江制梁場542孔。本標段合同造價30.71億元，總工期47.7個月。事故發生地標號為DK378+578。

（二）事故相關單位基本情況

1.項目承包單位

中鐵十四局集團有限公司（以下簡稱“中鐵十四局集團”），統一社會信用代碼：913700001630559891，法定代表人：吳言坤，成立日期：1986年10月12日，註冊資本：311000萬人民幣，登記機關：濟南市歷下區市場監督管理局。經營范圍：資質證書范圍內的工程施工、工程勘察設計、工程試驗檢測及技術咨詢服務；橋梁、軌枕及混凝土制品現場制造；設備的采購與安裝；機械設備及器材的制造、修理和租賃；等等。公司持有建築工程施工總承包特級、公路工程施工總承包特級、橋梁工程專業承包壹級等資質證書，可承接建築、公路、鐵路、市政公用等各類別工程的施工總承包、工程總承包和項目管理業務。

中鐵十四局集團於2020年11月26日與中國鐵路設計集團有限公司簽訂瞭總承包合同。因工程建設需要，中鐵十四局集團於2022年4月30日與鄭州新大方橋梁工程有限公司簽訂《機械租賃合同》，租賃機械為：900t搬梁機、900t架橋機、900t運梁臺車；合同約定設備維護、保養、操作人員調配及管理均由鄭州新大方橋梁工程有限公司負責，其中900t架橋機為本次事故涉事設備。

2.設備運行單位

鄭州新大方橋梁工程有限公司（以下簡稱“新大方公司”），統一社會信用代碼：91410103663413869D，法定代表人：高慧傑，成立日期：2007年05月29日註冊資本：9000萬人民幣，登記機關：鄭州市二七區市場監督管理局。新大方公司是新大方重工科技有限公司下屬的全資子公司，是涉事架橋機設備（附帶作業人員）的出租方，具體負責橋梁箱梁的轉移、運輸和架設施工作業。公司根據九標項目建設需要，成立瞭箱梁移運架施工隊。施工隊共11人，崗位設置：祝萬才（項目經理）、王丙彥（副經理）、隊長王博輝（兼後支腿監護），班組安全員1人，天車2人，前支腿2人，後支腿1人，駕駛室司機1人，輔助工1人。

3.涉事設備

涉事設備為架橋機（設備編號為：DF41601086320090016），該架橋機於2009年10月出廠，制造單位：鄭州大方橋梁機械有限公司；架橋機屬特種設備，設備類別：門式起重機，型號規格DF900D-32A3，該設備於2022年6月15日開始啟用，6月18日之後機器停瞭近三個月，9月16日再次開工進行箱梁架設作業。

4.設施設備檢驗情況

2009年10月，涉事架橋機（型號：DF900D-32）制造完成，鄭州大方橋梁機械有限公司同步出具起重機械產品合格證，2010年1月25日，國傢起重運輸機械質量監督檢驗中心對型號為DF900D-32架橋樣機圖樣和樣機檢測，確認符合《橋式起重機型式試驗細則》，出具合格證。2022年6月，鄭州新大方重工科技有限公司（原為鄭州大方橋梁機械有限公司）對該架橋機進行安全評估，出具《架橋機安全評估報告》，結論是“架橋機處於合格狀態，滿足架橋施工要求”。2022年6月22日，廣東省特種設備檢測研究院湛江檢測院出具瞭《橋（門）式起重機委托（首次）檢驗報告》（報告編號：BQE-G02200172），檢驗結論為：合格。

5.監理單位

河南長城鐵路工程建設咨詢有限公司，統一社會信用代碼：91410103169971910B，法定代表人：朱澤州，成立日期：1993年11月22日，註冊資本：5000萬人民幣，登記機關：鄭州市二七區市場監督管理局。經營范圍包括：許可項目：各類工程建設活動；房屋建築和市政基礎設施項目工程總承包；建設工程監理；公路工程監理；等等。可在全國范圍內從事一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項目的監理業務；可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理業務；等等。

（三）事故現場勘查情況

1.事發地點

事故地點位於湛江市吳川市振文鎮泗岸村廣湛高鐵站前九標泗岸特大橋路段施工工地。泗岸特大橋架橋施工現場如圖1、圖2所示。事發的泗岸特大橋箱梁架設現場後部視角情況如圖3所示。

2.事發部位

夾擠當事人王丙彥的導梁天車吊具、提梁機輔助支腿及安裝在輔助支腿上按鈕控制箱、電源箱佈置情況如圖4所示。事發位置在架橋機整體設備作業空間上的位置如圖5所示。事發部位架橋機各相關機構、部件的名稱如圖6所示。

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二、事故發生經過、應急處置及善後處理情況

（一）事發前停工時的設備狀態

10月18日中午，廣湛高鐵吳川段第二標段收到湛江市防汛防旱防風指揮部辦公室《關於做好臺風“納沙”防禦工作的通知》，項目部按照通知要求發出停工指令，當天下午，新大方施工隊停止瞭九標項目泗岸特大橋箱梁架設施工作業。

停工時，預制梁已由吊梁天車運至導梁機上完成對位，下一步進入架梁作業階段的工作：拆除導梁機與已架梁的連接，導梁吊機與導梁天車將導梁機提升使之離開橋墩。

因受臺風影響，停工時，導梁前端部位導梁天車的吊具已與導梁連接，但吊索未張緊受力；導梁後端部位導梁吊機的吊翅已與導梁連接，吊具已張緊，呈部分受力狀態，但導梁後支腿未離開橋墩。

（二）事故發生經過

10月19日早，新大方公司施工隊項目經理祝萬才發現臺風未至，於是安排班組11人到工地對架橋機進行保養。王丙彥獨自一人對輔助支腿進行檢查，10時20分許，王丙彥啟動瞭“兩油缸長動縮回”按鈕（反鉤裝置托起導梁提升），王丙彥的操作行為直接導致瞭輔助支腿提升過量，導梁翹起並向後竄動，天車吊具跟隨向後竄動，將站位在天車吊具和電源箱、控制箱之間的王丙彥夾在吊具和輔助支腿（電源箱）之間擠壓致死。

（三）事故應急處置情況

事故發生時，王博輝正在導梁後端位置進行後支腿安全檢查，突然看到導梁朝他的方向猛的躥瞭一下，往前一看，發現導梁前端已翹起。王博輝意識到有情況發生，於是上到導梁面上，沿著翹起的導梁爬到前端，看到王丙彥被夾在導梁吊具和輔助支腿之間，身體面向導梁方向呈站立狀態，頭幾乎與控制箱平齊向右歪著，臉朝側上方，胸背部夾在天車吊具和電源箱之間，導梁面上積瞭一灘血。王博輝喊叫王丙彥，王丙彥沒有反應。王博輝意識到情況危急，大聲喊叫“出事瞭”，祝萬才聽到喊叫很快來到事發位置加入搶救，王博輝啟動輔助支腿伸出按鈕，將翹起的導梁下降放平，和祝萬才一起將王丙彥解救出來，附近的六、七名工友聞聲趕過來，王博輝叫工友馬上撥打120電話求救。祝萬才、王博輝等人一起用木板將王丙彥抬到架橋機後方等待120急救人員。

10時40分，120救護車到達現場，經醫護人員現場確認王丙彥已無生命體征。

接到事故報告後，振文鎮、吳川市應急管理局主要負責同志立即帶領相關同志趕赴現場，組織保護現場和協調事故處置，並及時瞭解事故基本情況，指導事故調查和善後處置工作。

湛江市以及吳川市委、市政府領導高度重視，對事故調查處置工作提出瞭明確要求。吳川市委市政府、湛江市應急管理局、湛江市交通運輸局有關領導及吳川市交通運輸局主要領導第一時間趕赴事故現場，部署做好事故善後、傢屬安撫、事故調查處理等工作，振文鎮委鎮政府認真妥善做好相關善後工作，保持瞭社會穩定。

（四）事故善後處理情況

事故善後處理工作已全部結束。

（五）事故應急處置評估

事故發生後，振文鎮政府和市政府相關職能部門在事故處置過程中能按照各自職責密切配合、協調聯動、應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、協調有序、及時有效，沒有次生事件發生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）死亡人員情況

王丙彥，男，53歲，漢族，鄭州市惠濟區人，是新大方公司九標項目箱梁移運架隊項目副經理，架橋機輔助支腿操作員。

（二）直接經濟損失情況

吳川市振文鎮廣湛高鐵吳川路段施工工地“10·19”起重傷害事故造成直接經濟損失110萬元。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

1.當事人王丙彥安全意識薄弱，違章操作。進行輔助支腿檢查時，在沒有指揮及監護的情況下，冒險將身體擠入吊具和電箱之間獨自啟動按鈕；操作失誤，致使導梁前端提升過量。這是事故發生的直接原因之一。

2.架橋機存在安全缺陷。輔助支腿的按鈕控制箱夾在天車吊具和輔助支腿之間，空間狹窄，操作人員無安全站位空間，站立操作時工作目標區域不在視野區域，蹲身操作時，不能直視操作界面。輔助支腿油壓驅動起升機構未裝設高度限制器，導致導梁前端提升高度失控。這是事故發生的直接原因之二。

（二）間接原因

新大方公司在安全管理、架橋機運行、特種設備管理方面存在缺陷。外派的施工隊安全生產責任制不健全，未明確各崗位的責任人員和責任范圍，不能保證安全生產責任制的落實。施工作業人員配置不健全，未配足安全生產管理人員,安全生產制度不健全，設備日常檢查制度不健全、未制定特殊情況下停工、安全檢查和復工環節的安全檢查制度。這是事故發生的間接原因。

（三）事故性質

經調查認定，吳川市振文鎮廣湛高鐵吳川路段施工工地“10·19”起重傷害事故是一起生產安全責任事故。

（四）事故主要教訓

新大方公司未認真學習貫徹《中華人民共和國安全生產法》及相關法律法規規定，未認真貫徹落實國務院安全生產“十五條”硬措施，單位管理層安全生產法律意識不強，對項目安全風險認識不足，對外派施工隊管理及設備管控措施不力，未能結合新規定和現場作業實際及時更新設備使用說明書，安全管理人員履職不到位，安全管理存在盲區。

五、事故相關單位安全管理情況

（一）中鐵十四局集團成立瞭中鐵十四局集團有限公司廣湛鐵路站前九標項目部，項目部組織架構完整，明確瞭各崗位安全生產責任制，管理制度、教育培訓制度、操作規程安全生產制度比較健全，落實情況良好，每月開展安全、質量、環水保、職業健康綜合檢查，下發安全檢查記錄表，問題隱患做到閉環管理；定期開展應急演練。對架橋機等設備管理方面，架梁機、運梁機均經監理項目部審核簽證後使用，設備安裝拆除方案均經中國鐵路設計集團有限公司廣湛鐵路總承包項目部和河南長城工程咨詢有限公司廣湛鐵路GXSGJL-6標監理項目部同意；制定瞭《箱梁架設安全技術交底（III）》，明確架橋機輔助腿監護崗位要求操作人員數為2人；與設備出租方簽訂瞭《機械租賃合同》約定：甲方中鐵十四局集團負責“提供較好的施工環境和食宿方便（費用由乙方承擔）”；乙方新大方公司負責“提供性能良好的設備和特種設備操作人員，負責架橋機的維護保養；租賃期間新大方公司對設備和人員的安全負責。”《機械租賃合同》約定的架橋機安全使用的擔責原則與《特種設備使用管理規則》《起重機械使用管理規則》規定的原則一致。

（二）河南長城鐵路工程建設咨詢有限公司成立瞭河南長城鐵路工程建設咨詢有限公司廣湛高鐵GZSGJL-6標監理項目部，安全生產組織架構完整，按照制度開展現場巡視工作，針對發現的問題能及時提出處理意見，或下達監理通知單，巡視記錄完整；在重點時段、重要時間節點不定期開展專項檢查，下發檢查情況通報和隱患整改通知單;對未及時落實整改隱患的情況，向施工單位等發出工程暫停令，要求項目經理部及時整改隱患後復工，隱患整改工作實現瞭閉環管理。

（三）新大方公司施工隊每天對架橋機進行日常檢查，及時記錄設備運行情況，及時維修設備故障。但仍然存在以下問題：

一是安全管理機構設置方面：施工隊設置瞭以祝萬才為項目經理、王丙彥為常務副經理、郭朋超為安全負責人及相關技術負責人和三個施工隊的箱梁移運架隊安全組織管理機構，但職責分工不具體。

二是崗位人員配備方面：1.該公司制定的《DF900D導梁式定點起吊架橋機作業指導書》規定瞭導梁向前過孔16米等四個作業環節的指揮、司機和監護配置，明確瞭司機操作時的監護職責。但架橋機設置的提梁機輔助支腿操作等崗位按鈕箱均設置在設備現場，不是由司機在駕駛室操作，作業現場操作均未明確設置監護人員。2.《DF900D導梁式定點起吊架橋機使用說明書》對作業人員配置提出瞭明確要求，須配備安全員2名，但施工隊實際隻配備一名兼職安全員。3.實際施工作業時的人員安排與《DF900D架橋機施工作業指導書》、《架橋機安全規程》規定的要求和職責不對應、不相符，未依照規程進行明確分工。

三是設備操作方面：維護保養手冊明確規定“在任何維護、保養工作之前，電力和液壓系統必須切斷，總開關必須扭到關閉位置”，但本次作業電力系統未切斷。

（四）市交通運輸局。設有安全生產監督管理機構，制定瞭安全生產工作職責和制度，配備瞭安全管理和行政執法人員，開展日常安全監督檢查工作。該局積極配合上級部門加強對廣湛高鐵吳川段項目安全生產工作檢查指導，督促施工企業落實安全生產主體責任，並於2021年對施工現場進行2次監督檢查。2022年1月至事故發生前，對項目先後開展瞭12次監督檢查，對發現的隱患和問題作出相應的處理意見並跟蹤落實整改。10月14日的督查中，明確告知項目部在黨的二十大期間危大工程必須停止施工，10月16日我市高鐵項目指揮部辦公室（市交通運輸局）向施工單位書面發出《關於要求做好防風防汛工作的函》，明確要求其根據防風Ⅳ級響應規定落實防風措施，及時化解安全隱患，確保人民群眾生命財產安全。

六、事故有關責任人員、責任單位的責任認定和處理建議

事故調查組認為，吳川市振文鎮廣湛高鐵吳川路段施工工地“10·19”起重傷害事故造成1人死亡，直接經濟損失110萬元，在社會上造成不良影響。為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人和責任單位，根據有關法律法規規定，對該起事故的有關責任人、責任單位提出以下處理的建議：

（一）免予追究責任人員建議

王丙彥，男，53歲，漢族，鄭州市惠濟區人，是新大方公司九標項目箱梁移運架隊項目副經理，架橋機輔助支腿操作員。安全意識淡薄，進行輔助支腿檢查時，在沒有指揮及監護的情況下，冒險擠入吊具和電箱之間獨自啟動按鈕；操作失誤，直接導致事故發生，鑒於其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

（二）對有關責任人員的處理建議

祝萬才，男，47歲，河南省固始縣人，是架梁班組項目經理，在停工狀態下安排維保作業，對現場安全生產管理松懈，對事故發生負有直接責任，建議新大方公司根據公司有關規定給予相應處理。

（三）行政處罰建議

鄭州新大方橋梁工程有限公司未落實企業主體責任，對事故發生負有責任。建議由吳川市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第114條規定對新大方公司處以罰款。

七、事故防范及整改措施

（一）新大方公司要痛定思痛，深刻吸取事故教訓，全面落實企業主體責任，切實抓好隱患排查及整改。

1.健全安全生產責任制度。建立健全項目施工作業組織的全員安全生產責任制，明確所有管理、作業人員的崗位安全生產職責。

2.健全完善操作規程。及時識別和獲取國傢標準和行業標準，依據《起重機械安全規程》《起重機械使用管理規則》《架橋機安全規程》等規范和標準修訂管理制度和操作規程。

3.健全架橋機作業人員配備。依照架橋機特種設備安全規程、使用說明和作業指導書健全管理、作業人員配備，至少應對架橋機檢查、維護、運輸、拼裝、拆解、導梁過孔、落梁、主機過孔等工序環節包含的管理、指揮、司機、吊裝、安裝、監護、維護等人員配備及職責做出明確規定。

4.健全設備檢查制度。一是完善設備日常檢查制度，明確設備檢查的組織、現場統一指揮、現場監護分工和職責及檢查安全事項。二是制定特殊情況下停工、安全檢查和復工環節的安全檢查制度。

5.完善安全設施措施，提升設備本質安全。輔助支腿起升機構安裝起升高度、下降深度限位器；施工作業中嚴格落實導梁機尾部與已架橋的錨固。

6.修定《使用說明書》，健全架橋機安全技術檔案。修訂內容至少包括更新編制依據、補充安全防護裝置清單和結合作業實際規范人員配備。

7.舉一反三，開展隱患排查治理。開展安全責任制度、設備管理、現場管理和施工作業的安全風險分級管控及隱患排查治理工作。嚴格落實現場作業指揮和監護的制度和措施，確保吊裝作業安全操作規程的遵守和安全措施的落實。

8.強化教育培訓，提升安全作業意識和技能。一是開展事故警示教育，提高作業工人安全意識；二是開展規章制度、操作規程教育培訓，提高員工遵守制度和作業規程意識，提升作業人員安全操作技能。

（二）中鐵十四局集團

1.加強對相關單位的安全管理。開展出租方專項安全檢查，對照法律法規、標準規范開展對出租方安全生產制度體系建設、人員、設備及風險管控程序和措施的全方位安全大檢查；督促出租方健全安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員，完善組織崗位設置，建立健全安全生產管理制度及崗位安全操作規程；督促出租方加強安全教育培訓，落實施工現場安全管理，確保安全操作規程的遵守和安全措施的落實。

2.加強施工機械設備安全管理。開展施工機械設備專項安全檢查，重點檢查設備安全設施設置，特種及專用設備操作、管理、監護人員配備和資質；加強設備安全性能檢查評估；嚴格把關設備使用狀態安全性評估。

3.加強建設項目安全風險管控。舉一反三開展全線安全生產大檢查，開展施工作業過程風險辨識和評估。強化特殊情況下停工、停工檢查和復工環節的風險管控措施；嚴格落實管理制度；加強專項施工方案審核和把關；健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。

4.加強安全意識和技能教育培訓。開展事故警示教育和安全教育培訓。深刻吸取事故教訓，全面提高安全管理水平。一是開展一次項目全員警示教育，確保事故教訓入腦入心；二是強化教育培訓，提升各級人員業務能力。

（三）河南長城鐵路工程建設咨詢有限公司

督促施工單位按法律法規設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員，督促施工單位建立健全安全生產管理制度；督促施工單位加強安全教育培訓工作，督促施工單位落實施工現場安全管理、落實施工作業安全措施。

（四）各鎮（街）、各部門要高度重視安全生產工作。

完善安全生產各項工作措施，強化監督執法檢查，督促企業全面落實企業主體責任，落實全員安全生產責任制，建立完善安全生產管理臺賬，及時排查治理事故隱患，防范傷亡事故發生。