东莞医保缴费、待遇梳理
东莞医保（一）概述、常见问题：缴费、买断、中途参保、转移请看这
东莞医保（二）一般门诊报销待遇、流程：辅助就医点、看病流程、报销比例、报销上限
东莞医保（三）住院报销比例、细节：基本医疗、大病保险、住院补充医疗、医保个账、报销细节
内容越来越多，我已拆分成上面几篇文章，本篇过时不再维护
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概述
根据《东莞市社会医疗保险办法》第二条，东莞医保包含三部分：
- 社会基本医疗保险（“基本医疗保险”），必须参保，每月缴费，负责门诊、住院报销
- 职工医保：缴费上和居民医保有区别，待遇上好像东莞没区分
- 居民医保
- 重大疾病医疗保险（“大病保险”），和基本医疗保险捆绑，无需额外缴费
- 补充医疗保险包括
- 住院补充医疗保险，可选参保，每月缴费
- 医疗保险个人账户（“医保个账”），可选参保，每月缴费
1、交多久可以买断？
翻译：职工医保男性不少于30年、女性不少于25年；
翻译：居民医保需要一直买
翻译：职工退休时未够年限可以继续按月交或一次性补足
根据12345这篇《已到退休年龄了，但医保未买满年限，怎么办？》，文章有详细流程和条件，这里摘抄部分
一次性缴足（趸交）：
按月交：
翻译：提前交满了年限，也要继续交到退休
2、待遇享受起止时间
根据7月起，东莞医保有这些新变化！：
- 新参保人员：参保人按时足额缴纳基本险费用的，自缴费次月起享受基本险待遇和重大疾病医疗保险待遇，停止缴费次月起停止待遇。
- 中断缴费（含停保）的待遇享受：参保人中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理基本险补缴手续，视同连续参保，补缴后不设待遇享受等待期；若中断超过3个月以上的，按新参保人员规定计算。
社会基本医疗保险
1、职工医保一个月交多少？
职工医保缴费基数
1、居民医保一年交多少？
居民医保缴费基数
城乡居民基本医疗保险缴费基数为：本市上上年度居民人均可支配收入。因此，我市2023年度居民医保缴费基数为62126元，个人按缴费基数0.8%缴纳，即497元/人/年。
居民医保原则上调整为按年缴费，但以下七类人员在当年医保年度内可以中途参保：
（一）困难人员：个人缴费部分由政府资助参保的，可一次性缴纳从身份标记当月至当年度末剩余月份的居民医保费，自完成参保登记、做好身份标识之日起享受待遇；
（二）新生儿：出生后6个月内办理参保的，可按规定从出生当月补缴并补结算待遇；出生6个月后至一周岁（含）内办理参保的，按当年度月缴费标准，一次性缴纳从参保当月至年末剩余月份的居民医保费，足额缴费后，次月起可按规定享受居民医保待遇。
（三）职工医保中止手续的人员、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员、退役士兵等5类人员：一次性缴纳从参保当月至年度末剩余月份的居民医保费，次月起享受待遇。
除上述规定的七类中途参保人员外，未在2022年12月至2023年3月集中办理参保缴费的人员，可于2023年12月前一次性缴纳2023年全年的居民医保费，次月起享受待遇。
图片出自“东莞医保”
2、门诊待遇怎么算？
2022年12月1日起，东莞市实行“一人一主点，一辅点”的选点规定，我市参保人均可选择1个主就医点，签约家庭医生的参保人还可增加申请1个辅助就医点。
图片出自“东莞医保”
只要签约了家庭医生，参保人就可以在全市范围内选择社卫机构或者具备门诊服务的定点医院作为其辅点，不限级别、不限类型。
2.1门诊看病流程&待遇：
图片出自“东莞医保”
- 直接到辅点医院门诊或直接由辅点医院转诊到其他定点医院门诊的，二级及以下医院按50%、三级医院按35%支付，这是增加的辅点政策，按之前经转诊后的比例支付。
- 经社卫转诊到定点医院门诊的，或经社卫转诊至辅点医院、再由辅点医院转诊至定点医院的，按省规定标准执行，即一级医院按60%、二级医院按55%、三级医院按50%支付，比之前政策提高了5至15个百分点。
- 针对经社卫转到医院、以及直接到辅点医院就医情形的，设置年度支付限额，标准为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%（2022年约796元/人年）。
- 因门诊急救和抢救，在本市医疗机构就医的，按75%（签约按80%）支付，不需转诊、不限机构类型，也不限年度限额。
- 未在主、辅就医点或未按规定转诊就医的，不能报销
- 增加退休人员支付比例，达到法定退休年龄且缴满医保年限的参保人，门诊就诊待遇可增加2个百分点。
2.2服务时间外看急诊待遇：
- 如果在“定点社区卫生服务机构”服务时间外（好像是晚上11点到次日8点，以结算时间算），开不了转诊单直接去看急诊
- 急诊直接到本园区、镇（街）定点社区卫生服务中心就医发生的门诊基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，签约参保人按75%支付
2.3年度最高支付限额：
自然年度内，统筹基金累计支付参保人因疾病发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，不超过以下年度最高支付限额：
图片出自“东莞医保”
年度最高支付限额按月核定，不跨自然年度使用，从参保人选定门诊共济定点医疗机构之月起核定当年实际支付限额，最高不超过当年剩余月数支付限额。
2.4异地就医普通门诊待遇：
《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》 第十四条 已办理异地就医备案手续的异地就医人员，在备案地已接入异地就医结算平台的医疗机构普通门诊就医，发生的符合规定的基本医疗费用，不设起付标准，
- 定点社区卫生服务机构支付比例为70%，
- 一级定点医疗机构支付比例为60%，
- 二级定点医疗机构支付比例为55%，
- 三级定点医疗机构支付比例为50%；
- 年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。
以上规定对应文件（可不看）：
《东莞市社会医疗保险办法》
第三十三条 （一）社会保险经办机构按属地就近原则确定参保地村（社区）辖区对应的一家定点社区卫生服务机构为该区域参保人的社区门诊就医点。
第三十六条 参保人在定点社区卫生服务机构服务时间外，因急诊直接到本园区、镇（街）定点社区卫生服务中心就医发生的门诊基本医疗费用，基本医疗保险基金按70%支付，签约参保人按75%支付。
《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》
第五条 普通门诊统筹不设起付标准。参保人发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：
（一）参保人在社区门诊就医点就医的，支付比例为70%；按规定签订家庭医生服务协议且履行健康管理义务的（以下简称“签约参保人”），支付比例为75%。
（二）参保人按规定选定辅助就医点，直接到辅助就医点就医的，辅助就医点为定点社区卫生服务机构的，支付比例为70%，签约参保人为75%；辅助就医点为二级及以下定点医疗机构的，支付比例为50%；辅助就医点为三级定点医疗机构的，支付比例为35%。
第六条 参保人按规定转诊的，发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：
（一）参保人在选定的定点社区卫生服务机构（含社区门诊就医点及辅助就医点）就医，转诊到本市定点医疗机构的（含经社区门诊就医点转诊到辅助就医点再经辅助就医点转诊到本市定点医疗机构），转诊到定点社区卫生服务机构支付比例为70%，签约参保人为75%；转诊到一级定点医疗机构支付比例为60%；转诊到二级定点医疗机构支付比例为55%；转诊到三级定点医疗机构支付比例为50%。
（二）参保人辅助就医点为本市定点医院，经辅助就医点转诊到本市定点医疗机构的，转诊到定点社区卫生服务机构支付比例为70%，签约参保人为75%；转诊到二级及以下定点医疗机构支付比例为50%；转诊到三级定点医疗机构支付比例为35%。
第七条 参保人选定定点社区卫生服务机构的，因病情需要可直接到本镇街（园区）定点社区卫生服务中心就医，发生的普通门诊基本医疗费用支付比例为70%，签约参保人为75%。
第八条 一个自然年度内，参保人未发生非定点社区卫生服务机构普通门诊基本医疗费用（不含门诊急救和抢救）的，下一个自然年度内，其按规定在定点社区卫生服务机构就医的支付比例为75%，签约参保人为80%。
第九条 参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救产生的普通门诊基本医疗费用，支付比例为75%，签约参保人为80%。
第十条 达到法定退休年龄且达到本市基本医疗保险缴费年限的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人、达到法定退休年龄的城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人，支付比例增加2个百分点。
第十一条 一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人因疾病发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，不超过以下年度最高支付限额：
（一）参保人在本市定点社区卫生服务机构就医不设年度最高支付限额。
（二）参保人在本市非定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。
（三）参保人在本市医疗机构门诊急救和抢救不设年度最高支付限额。
年度最高支付限额按月核定，不跨自然年度使用，从参保人选定门诊共济定点医疗机构之月起核定当年实际支付限额，最高不超过当年剩余月数支付限额。
第十三条 除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。
第十四条 已办理异地就医备案手续的异地就医人员，在备案地已接入异地就医结算平台的医疗机构普通门诊就医，发生的符合规定的基本医疗费用，不设起付标准，定点社区卫生服务机构支付比例为70%，一级定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构支付比例为55%，三级定点医疗机构支付比例为50%；年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%。
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