引錠桿機械傷害事故

　　當日22:30分，某煉鋼廠連鑄機檢修後做機引錠桿模擬操作準備。次日0:10分，檢修單位班長到切割崗位領取操作牌，安排3人進行切前輥道護渣板更換。　　1:55分左右，連鑄崗位組織模擬澆鋼試車。2:02分，引錠桿插入結晶器時，引錠桿失控快速滑落至連鑄0米輥道（落差13.6米），並沿輥道滑行約43米，將0米切前輥道上從事護渣板更換作業的3名檢修人員撞傷，經搶救無效死亡。

# 1、 事故原因分析

986eb0e1fc4338471e2e0fcee16a4bdf

引錠桿車鏈減速機檢修，

減速機收縮盤螺栓回裝時未達到設計規定的預緊力，

輸出軸扭矩不足，導致使引錠桿滑落。

#2、 試車安全風險分析

檢修質量驗收不到位。

試車前設備安全防護裝置恢復不到位。

檢修人員或工具未及時撤離現場。

生產、設備、維檢崗位之間聯系確認不到位，設備操作牌流程執行不到位。

試車過程未做到專人指揮，試車方案不落實。

設備調試或處理異常情況未重新辦理設備操作牌手續，危險介質未做到可靠隔斷。

# 3、 案例反思

完善檢修計劃，要把檢修項目安全風險分析，作為檢修計劃的重要內容，並作為檢修安全交底的依據。

檢修方案要明確技術標準，業主單位對檢修過程進行監督，把住驗收質量關。

業主單位要通過檢修掛牌及能量隔離做好設備停機停電，為檢修單位提供安全作業環境。

業主單位對試車組織明確責任人和試車流程，充分考慮上下遊工序銜接和影響。

設備調試、試車過程中發現問題，需要處理時應重新辦理三方確認掛牌手續，執行能量隔離措施 。

業主單位應通過崗位合並集中控制等措施，減少人-人界面的聯系確認環節。

設備檢修掛牌向本質化的能量隔離轉變，用硬隔離代替責任落實。

更多精彩內容，盡在【雲軋鋼】公眾號。