“您當年出門診時最經常遇到的患者當中，有沒有那種他自認為自己非常驚險和要命的，結果往往又是虛驚一場？”近日，小編在與西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科主任楊拴盈教授聊科普時，突然特別想瞭解，楊主任以往出門診遇到過的那些“虛驚一場”的尷尬事兒。“有啊，最常見的是患者或患者傢屬一進門就臉色煞白地驚呼道，‘醫生，不得瞭瞭，我（他）吐血瞭！’”楊主任說，其中有一個患者他的印象特別深刻。

一推開門他就大喊“快救救我！我肯定得肺癌瞭，我吐血瞭！”……結果他是上消化道出血引起的“嘔血”，轉去瞭消化科

“有一年，當時我出門診，一個年輕小夥子還沒等到叫他的號，他拿著手絹捂著嘴一推開診室門就進來瞭，一進來就大喊‘醫生啊快救救我！我肯定得肺癌瞭，我吐血瞭！’隻見他拿開手絹給我一看，果然手絹上有一大團暗紅色的血跡，嘴角邊上也有暗紅色的血跡。我先叫他不要慌張，然後仔細詢問他的病史情況。經過詢問病史和查體，加上他自己描述的癥狀，基本排除是他肺上出現的問題，他並不是咳出來的血，而是嘔出來的血，我當時就建議他去消化內科做檢查，懷疑他是消化道出血引起的‘嘔血’。”楊主任講到的這個患者，後來經消化科檢查，的確屬於胃出血引發的“嘔血”，最終在消化科接受治療。楊主任告訴我們，即便是現在，呼吸門診上也經常遇到類似的患者。大傢其實對什麼是“咯血”，什麼是“嘔血”真的難以分清楚。可能更多的患者認為隻要是“吐血”，最容易聯想到的就是“肺結核”、“肺癌”。

那到底什麼是“咯血”？什麼是“嘔血”？兩者之間有啥區別？

楊主任告訴我們，“咯血”通常是指我們的喉以及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，就像這張圖中看到的，它必須是呼吸道出血，然後經過口腔“咯”出。為什麼叫“咯”，它是通過咳的方式出來的，少量的“咯血”有時候僅僅隻表現為“痰中帶血”甚至是“痰中帶血絲”，不仔細觀察很難發現。的確有許多肺癌患者出現“痰中帶血或血絲”的情況。而當出現“大咯血”時，可見血液從口、鼻湧出來，也是通過咳的方式，而大咯血常可以阻塞我們的呼吸道，容易造成窒息而死亡；但“嘔血”的原理不一樣，“嘔血”主要是指我們的上消化道疾病引起的，包括“屈氏韌帶”以上的消化道的出血。

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什麼是“屈氏韌帶”？簡單解釋一下，它又叫“十二指腸懸韌帶”，上圖中藍色的就是“屈氏韌帶”。我們人體的十二指腸懸肌和包繞其下段的腹膜皺襞，共同構成瞭十二指腸懸韌帶，它是肌纖維性的結構，其長短和下端附著的范圍，與十二指腸空腸曲的高度、角度大小以及十二指腸空腸隱窩的形態變化都密切相關。而它的功能與十二指腸和空腸移行部的固定也有關。因此，“屈氏韌帶”它包括瞭食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰以及胃空腸吻合術後的空腸上段疾病，或者是全身性疾病所致的上消化道出血。這時，患者的消化道出血，血液經口腔嘔出，如何分辨呢？一是通常不是咳出來的血，而是嘔出來的血，二是這樣的患者常常伴有黑便，自己註意觀察這兩點就能區分開來。

除瞭分辨咯血和嘔血還有更具體的鑒別法可學習……對咯血量的判斷要做到“心中有數”，關鍵時刻不慌亂，判斷該去哪個科就診

除瞭剛才提到的分辨咯血還是嘔血這個辦法，還有沒有別的更具體的自我鑒別的辦法呢？楊主任告訴我們，其實咯血和嘔血的鑒別，大多數情況下並不困難，剛才所說的自我判斷方法可以初步瞭解自己的病因到底出在哪裡，是肺上的問題還是消化道的問題。但如果說需要更具體和更細致的鑒別方法，還有幾個要點需要註意。

因為很多患者當出血量達到瞭100-500毫升以上的時候，到底是咯血還是嘔血往往很難判斷，容易混淆，這時，以下幾個要點可以幫到我們來鑒別：

1、出血方式的不同。這就是剛才所說的到底是咳出的血還是嘔出的血，容易判斷；

2、顏色的不同。咯血的患者，咯出的血通常為泡沫狀，而且色澤是鮮紅的，而嘔血的患者，通常血中沒有泡沫，而且血是呈暗紅色或是棕色，容易觀察；

3、血中混雜內容物的不同。咯血的患者，咯出的血中常常混有痰液，而嘔血的患者，血中混雜的常常是食物以及胃液，這兩者也比較容易區分。

4、酸堿度的不同。這個鑒別是需要醫生來做的。咯血的患者咯出的血呈堿性反應，而嘔血的患者嘔出的血呈酸性或堿性反應。換句話說，如果做實驗室檢查時發現是呈酸性反應，無疑就是嘔血。這一條可以幫助醫生來輔助鑒別診斷；

5、有無基礎疾病。這部分需要患者自我回憶或者醫生的詳細問診。咯血的患者通常有肺或心臟疾病史，而嘔血的患者通常有胃病或者肝硬化病史；

6、出血前兆感受上的差異。這部分需要患者對自己出血前的感受過程做仔細的回憶。咯血的患者在咯血之前，通常有喉部瘙癢的癥狀，或者是胸悶、咳嗽的表現，而嘔血的患者在嘔血之前，常常會感到上腹部不適以及惡心感；

7、觀察出血後血便的情況差異。嘔血的患者除非是把血又咽下去瞭，否則是不會發生血便改變的情況，而嘔血的患者註意觀察自己的糞便顏色，是呈現黑色或者呈現柏油狀。

楊主任告訴我們，學會這七個方面的自我鑒別，足以比較明確地判斷出自己到底是咯血還是嘔血，是咯血，建議上呼吸科門診，是嘔血，建議上消化科門診。既然剛才楊主任也提到瞭很多患者當出血量達到瞭100-500毫升以上的時候，較難判斷到底是咯血還是嘔血，可能有的患者根本不知道自己的出血量是多少。如何判斷這個出血量？有沒有一個定義或者形象化一點的參考標準？

楊主任給瞭我們一張圖，三個有度量衡刻度的量杯。我們在傢中的“小藥箱”裡可以備上這樣一個容量為500毫升的量杯，如果您出現咯血，不知道如何判斷咯血量，可以參照這張圖中所示。我們對咯血量的估計有著不同的定義，通常規定如下：

1、24小時內您的咯血量如果大於500毫升，或者是1次的咯血量就在100毫升以上，無疑，這就是大量咯血；2、24小時內您的咯血量大約為100-500毫升，為中等量咯血；3、24小時內您的咯血量小於100毫升，此為小量咯血。

哪些疾病會引起咯血？而在我國最常見的是哪些疾病引起咯血？

到底哪些疾病會引發咯血呢？楊主任告訴我們，按照疾病的種類，可以劃分為八大類：氣道疾病、肺源性疾病、心肺血管疾病、結締組織病和血管炎、血液病、全身性疾病、藥物和毒物相關性咯血，以及有創性檢查和治療術。

根據這八大類的疾病種類，每一種又有不同的疾病。按照疾病名稱來劃分，比如氣道疾病：有慢性支氣管炎、支氣管擴張、氣管支氣管結核、支氣管結石、原發性支氣管癌、良性支氣管腫瘤、氣道異物、支氣管潰瘍、支氣管囊腫、外傷性支氣管斷裂等；

肺源性疾病：有肺炎、肺結核、肺膿腫、肺真菌病、肺癌及惡性腫瘤肺轉移、寄生蟲病（肺阿米巴病、衛氏並殖吸蟲病、肺棘球蚴病）、塵肺、矽沉著病、其他塵肺、肺囊腫、肺梅毒、肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉著癥等；

心肺血管疾病：有心臟瓣膜病、肺梗死、肺動脈高壓、單側肺動脈發育不全、肺動靜脈瘺、肺隔離癥、支氣管動脈和支氣管瘺、先天性心臟病（房間隔缺損和動脈導管未閉）心力衰竭；

結締組織病和血管炎：有系統性紅斑狼瘡、ANCA相關性肺小血管炎、結節性多動脈炎、白塞氏綜合征、幹燥綜合征、肺出血腎炎綜合征；

血液病：有血小板減少性紫癜、白血病、血友病、凝血障礙及彌散性血管內凝血等；

全身性疾病：有急性傳染病（流行性出血熱、肺出血性鉤端螺旋體病)、其他(子宮內膜異位癥、特發性咯血等）；

藥物和毒物相關性咯血：有抗甲狀腺藥物、抗凝藥物、抗血小板藥、非甾體類抗炎藥物及滅鼠藥物等；

有創性檢查和治療術：有經皮肺活檢、支氣管鏡下組織活檢、介入治療，如射頻消融治療、應用血管內皮生長因子抑制劑治療肺癌時。以上這麼多種的疾病，均可以引發患者發生咯血。

而在我國，最常見的原因主要還是肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫。因此，很多患者也會容易往這幾個方向去想。

如果您有“咯血”情況，應及時到呼吸門診就診……經治療仍反復咯血的患者可以考慮介入止血（支氣管動脈栓塞術）

楊主任告訴我們，呼吸門診上遇到的咯血的患者原因復雜多樣，但如果要說，哪種情況最要命而且必須高度警惕呢？那就是出現“大咯血”，之前所說的，具體表現為血液從口、鼻湧出來。大咯血常可阻塞呼吸道，容易造成窒息而死亡。如果經前面介紹的方法自我鑒別後能夠初步確定自己是“咯血”，不要耽誤時間，及時到呼吸門診就診，以免延誤病情。

發生瞭咯血，如果是自己，或者是做傢屬的，應該註意什麼？

楊主任告訴我們，要註意幾個原則性的問題。首先，咯血的患者要盡可能地臥床休息，避免劇烈活動，而大咯血的患者需要絕對臥床，就地搶救，嚴格避免不必要的搬動。對於知道自己出血部位的，也就是出血部位明確的，患者應取患側臥位，如果患者缺氧，應當想辦法吸氧。此時，要盡可能地消除緊張焦慮情緒，傢屬也要安慰患者幫助消除恐慌。更要註意的是，要保持大便通常，並且要避免劇烈用力排便。對於醫生而言，除瞭囑患者及其傢屬做到以上這些，對頻繁劇烈咳嗽所致的咯血，可予以可待因15-30mg po bid或tid，但要禁用嗎啡等中樞性鎮咳藥。

大咯血的患者在禁食期間，要予以足夠的熱量支持。對於休克、先兆窒息的患者，要做好生命體征監測，註意糾正水、電解質紊亂，同時做好搶救物品的準備。這些註意事項實際上患者及其傢屬也應當事先瞭解。以建立良好的溝通，節約救援時間。

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楊主任告訴我們，除瞭做到以上那些註意事項，關於藥物治療和非藥物治療，我們可以參考上面這兩張圖做一些初步的瞭解，圖左是藥物治療，圖右為非藥物治療。

在這裡可能大傢看到一個詞叫“支氣管動脈栓塞治療”，“支氣管動脈栓塞”的治療實際上是針對經藥物治療後仍然出現反復咯血的患者，這時可以考慮介入止血（支氣管動脈栓塞術），但它有一定的風險，一部分患者可以進行這種治療，有一部分患者是禁止采取這種治療的，患者及其傢屬也應當對適應癥和禁忌癥做一些瞭解。適應癥：

禁忌癥：1、嚴重出血傾向，插管局部皮膚感染，碘過敏，肝腎功能障礙，嚴重甲亢，體弱，發熱和感染者；2、肺淤血以及肺動脈嚴重狹窄或閉塞的先天性心血管病患者；3、支氣管動脈或肋間動脈與脊髓動脈溝通，在造影或栓塞時，將引起脊髓損傷而致截癱者；4、導管在靶血管固定困難或者試註對比劑明顯返流者。

楊主任告訴我們，如果說患者沒有禁忌癥，用這種介入止血的方式進行治療的效果是很不錯的，支氣管動脈栓塞術的即時止血率為76.6%-92.9%，相信這個數據能給到患者及其傢屬的信心。