關鍵點

1.病原體多為性傳播疾病病原體或內源性病原體，但部分病原體不清。

2.臨床表現為陰道分泌物增多、陰道不規則出血或伴泌尿系統感染等。

3.宮頸分泌物呈黏液膿性或棉拭子擦拭宮頸管易誘發出血，分泌物鏡檢白細胞增多，可初步診斷。

4.治療原則以全身治療為主，針對病原體使用有效抗生素。未獲得病原體檢測結果可根據經驗性給藥。

宮頸炎（cervicitis）是婦科常見疾病之一。在正常情況下，宮頸具有黏膜免疫、體液免疫及細胞免疫等多種防禦功能，是阻止陰道內病原菌侵入上生殖道的重要防線。宮頸容易受到性生活、分娩、經宮腔操作損傷、陰道炎等多種因素誘發炎癥。宮頸炎癥包括宮頸陰道部炎癥及宮頸管黏膜炎癥。臨床多見的宮頸炎癥是急性宮頸管黏膜炎癥，若急性炎癥未經及時診治或病原體持續存在，可導致慢性宮頸炎癥或上生殖道感染。

一、急性宮頸炎

急性宮頸炎（acute cervicitis'）多發生於感染性流產、產褥感染、宮頸急性損傷或陰道內異物並發感染。

【病因】

急性宮頸炎多由性傳播疾病的病原體如淋病奈瑟菌及沙眼衣原體感染所致,淋病奈瑟菌感染時約50％合並沙眼衣原體感染。葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌等較少見。此外也有病毒感染所致，如單純皰疹病毒、人乳頭瘤病毒、巨細胞病毒等。臨床常見的急性宮頸炎為黏液膿性宮頸炎（mucopurulent cervicitis，MPC），其特點為宮頸管或宮頸管棉拭子標本上，肉眼可見膿性或黏液膿性分泌物;棉拭子擦拭宮頸管容易誘發宮頸管內出血。黏液膿性宮頸炎的病原體主要為淋病奈瑟菌及沙眼衣原體。但部分MPC的病原體不清。沙眼衣原體及淋病奈蠢菌均感染宮頸管柱狀上皮，沿黏膜面擴散引起淺層感染，病變以宮頸管明顯。

【病理】

急性宮頸炎的病理變化可見宮頸紅腫,宮頸管黏膜水腫，組織學表現見血管充血，宮頸黏膜及黏膜下組織、腺體周圍見大量中性粒細胞浸潤，腺腔內見膿性分泌物。

【臨床表現】

白帶增多是急性宮頸炎最常見的、有時是唯一的癥狀，常呈膿性甚至膿血性白帶。分泌物增多刺激外陰而伴有外陰瘙癢、灼熱感，以及陰道不規則出血、性交後出血等。由於急性宮頸炎常與尿道炎、膀胱炎或急性子宮內膜炎等並存，可不同程度出現下腹部不適、腰骶部墜痛及尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀。急性淋菌性宮頸炎時，可有不同程度的體溫升高和白細胞增多;炎癥向上蔓延可導致上生殖道感染，如急性子宮內膜炎、盆腔結締組織炎。

婦科檢查可見宮頸充血、水腫、黏膜外翻，宮頸有觸痛、觸之容易出血，可見膿性分泌物從宮頸管內流出。淋病奈瑟菌感染的宮頸炎，尿道、尿道旁腺、前庭大腺可同時感染，而見充血、水腫甚至膿性分泌物。沙眼衣原體性宮頸炎可無癥狀,或僅表現為宮頸分泌物增多，點滴狀出血。婦科檢查可見宮頸外口流出黏液膿性分泌物。

【診斷】

根據病史、癥狀及婦科檢查，診斷並不困難，但需明確病原體，應取宮頸管內分泌物作病原體檢測，可選擇革蘭染色、分泌物培養+藥物敏感試驗、酶免疫法及核酸檢測。革蘭染色對檢測沙眼衣原體敏感性不高;培養法是診斷淋病的金標準，但要求高且費時長,而衣原體培養其方法復雜，臨床少用;酶免疫法及核酸檢測對淋病奈瑟菌及衣原體感染的診斷敏感性及特異性高。

診斷黏液膿性宮頸炎:在擦去宮頸表面分泌物後，用小棉拭子插入宮頸管內取出，肉眼觀察棉拭子上見白色或黃色黏液膿性分泌物，將分泌物塗片作革蘭染色，如光鏡下平均每個油鏡中有10個以上或高倍視野有30個以上中性粒細胞，即可診斷MPC。

診斷需註意是否合並上生殖道感染。

【治療】

急性宮頸炎治療以全身治療為主，需針對病原體使用有效抗生素。未獲得病原體檢測結果可根據經驗性給藥，對於有性傳播疾病高危因素的年輕婦女，可給予阿奇黴素1g單次口服或多西環素100mg，每日2次口服，連續7天。已知病原體者針對使用有效抗生素。

1.急性淋病奈瑟菌性宮頸炎 原則是及時、足量、規范、徹底。常用藥物:頭孢曲松，125mg單次肌註;或頭孢克肟,400mg單次口服;大觀黴素，4g單次肌註。因淋病奈瑟菌感染半數合並沙眼衣原體感染，故在治療同時需聯合抗衣原體感染的藥物。

2.沙眼衣原體性宮頸炎 四環素類、紅黴素類及喹諾酮類常用藥物。多西環素，100mg口服，每日2次，連用7天。阿奇黴素，1g單次口服;紅黴素，500mg，每日4次，連續7天（紅黴素，250mg，每日2次，連續14天）。氧氟沙星，300mg口服，每日2次，連用7天;左氧氟沙星，500mg,每日1次，連用7天。

3.其他 一般化膿菌感染宮頸炎最好根據藥敏試驗進行抗生素的治療。合並有陰道炎者如細菌性陰道病者需同時治療。疾病反復發作者其性伴侶亦需治療。

二、宮頸炎癥相共性改變

（一）宮頸柱狀上皮異位

子宮頸上皮在女性一生中都在發生變化，青春期、妊娠期和絕經期尤為明顯，並且受外源女性留體激素的影響，受宮頸管和陰道內微環境及pH的影響。性生活特別是高危性行為女性中由原始柱狀和早期或中期鱗狀化生上皮構成的移行帶的變化有相關性。隨著循環中雌激素和孕激素水平升高，陰道微環境的酸性相對更強，造成宮頸外翻，暴露出宮頸管柱狀上皮末端，導致翻轉即原始柱狀上皮暴露增加，此現象也稱為“宮頸柱狀上皮異位”。

【臨床表現】

常表現為白帶增多，而分泌物增多可刺激外陰不適或瘙癢。若繼發感染時白帶可為黏稠的或膿性的，有時可帶有血絲或少量血液，有時會出現接觸性出血,也可出現下腹或腰背部下墜痛。

檢查見宮頸表面呈紅色黏膜狀，是鱗狀上皮脫落，為柱狀上皮所代替，上皮下血管顯露的結果。柱狀上皮與鱗狀上皮有清楚的界限，因非真正“糜爛”，可自行消失。

臨床常根據宮頸柱狀上皮異位的面積將其分成輕、中、重度。凡異位面積小於子宮頸總面積1/3者為輕度，占1/3～1/2者為中度，超過1/2總面積者為重度。

【治療】

有癥狀的宮頸柱狀上皮異位可行宮頸局部物理治療。常用的方法：

1.電凝（灼）法（electrocoagulation） 適用於宮頸柱狀上皮異位面較大者。將電灼器接觸糜爛面，均勻電灼，范圍略超過糜爛面。電熨深度約0.2cm，過深可致出血,愈合較慢;過淺影響療效。深入宮頸管內約0.5～1.0cm,過深易導致宮頸管狹窄、粘連。電熨後創面噴灑呋喃西林粉或塗以金黴素甘油。術後陰道出血可用紗佈填塞止血,24小時後取出。此法簡便，治愈率達90％。

2.冷凍療法 系一種超低溫治療，利用制冷劑快速產生低溫而使柱狀上皮異位面凍結、壞死而脫落，創面修復而達到治療目的。制冷源為液氮，快速降溫為-196℃。治療時根據糜爛情況選擇適當探頭。為提高療效可采用凍-溶-凍法,即冷凍1分鐘，復溫3分鐘、再冷凍1分鐘。其優點是操作簡單，治愈率約80％。術後很少發生出血及頸管狹窄。缺點是術後陰道排液多。

3.激光治療 是一種高溫治療，溫度可達700℃以上。主要使柱狀上皮異位組織炭化、結痂，待痂脫落後，創面為新生的鱗狀上皮覆蓋達到修復治療目的。一般采用二氧化碳激光器，波長為10.6μm的紅外光。其優點除熱效應外，還有壓力、光化學及電磁場效應，因而在治療上有消炎（刺激機體產生較強的防禦免疫功能）、止痛（使組織水腫消退，減少對神經末梢的化學性與機械性剌激）及促進組織修復（增強上皮細胞的合成代謝作用，促進上皮增生，加速創面修復），故治療時間短，治愈率高。

4.微波治療 微波電極接觸局部病變組織，快速產生高熱效應，使得局部組織凝固、壞死，形成非炎性表淺潰瘍，新生鱗狀上皮覆蓋潰瘍面而達到治療目的，且微波治療可出現凝固性血栓形成而止血。此法出血少，治愈率約90％。

【持續性與復發性宮頸炎的治療】

研究者發現，有部分宮頸炎病人接受瞭針對沙眼衣原體或淋病奈瑟菌等病原體的藥物治療後，仍表現為持續性宮頸炎或復發性宮頸炎，對於這類宮頸炎目前還沒有明確的定義。美國CDC指南認為：對持續性宮頸炎病人應再次評估，以確定是否重新感染性傳播疾病。如果排除復發或再感染性傳播疾病、患細菌性陰道病的可能性,且性伴侶已評估及治療，則對持續性宮頸炎無肯定有效的治療方法。對持續性宮頸炎進行重復或延長抗生素治療是否有效，尚不清楚。因此，應進行隨訪，判斷治療效果，還應研究持續性宮頸炎病因，包括生殖道支原體的可能作用。

（二）宮頸息肉

宮頸息肉（cervical polyp）可能是因炎癥的長期刺激導致宮頸管黏膜局部增生，由於子宮具有排異作用，使增生的黏膜逐漸往宮頸口突出，形成宮頸息肉。鏡下宮頸息肉表面覆蓋一層柱狀上皮，中心為結締組織，伴充血、水腫及炎性細胞浸潤。宮頸息肉極易復發，惡變率低。

【臨床表現】

常表現為白帶增多或白帶中帶有血絲或少量血液，有時會出現接觸性出血。也可無任何癥狀。

檢査時見宮頸息肉為一個或多個，色紅,呈舌狀，直徑一般1cm,質軟而脆，觸之易出血，其蒂細長，多附於宮頸外口。

【治療】

宮頸息肉應行息肉摘除術，術後標本常規送病理檢査。

（三）宮頸腺囊腫

宮頸腺囊腫（naboth’s cysts）:子宮頸鱗狀上皮化生過程中，使柱狀上皮的腺口阻塞，或其他原因致腺口阻塞，而導致腺體內的分泌物不能外流而瀦留於內，致腺腔擴張，形成大小不等的囊形腫物。其包含的黏液常清澈透明，也可能由於合並感染而呈混濁膿性。腺囊腫一般小而分散，可突出於子宮頸表面。小的僅有小米粒大，大的可達玉米粒大，呈青白色，常見於表面光滑的子宮頸。

（四）宮頸肥大

宮頸肥大（cervical hypertrophy）:可能由於炎癥的長期刺激，宮頸組織反復發生充血、水腫，炎性細胞浸潤及結締組織增生，致使子宮頸肥大，嚴重者可較正常子宮頸增大1倍以上。目前對於宮頸肥大尚無具體數值標準，且隨絕經後宮頸萎縮變小，故無需治療。

總之，應該加強專業知識的學習，樹立正確觀念，防止對宮頸炎的過度診斷與治療。

參考文獻

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（張宏偉）