前 言

糖尿病（diabetes）是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，有两个主要成因：一是胰脏无法生产足够的胰岛素（1型糖尿病的主要机制），二是细胞对胰岛素不敏感（2型糖尿病的主要机制）。高血糖会造成俗称“三多一少”的症状：多食、多饮、多尿及体重下降。另外，机体长期处于高血糖状态，极易形成一些糖基化产物，而造成一些组织器官的损害，最终导致一系列的并发症的发生，最常见的受累组织器官为：视网膜、肾脏、周围神经系统等。

目前糖尿病的诊断主要取决于生物化学检验结果，其诊断标准如下：

1. HbA1c≥6.5%*

2. 空腹血浆葡萄糖浓度(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dL)

3. 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2小时血浆葡糖浓度(2h-PG)≥11.1mmol/L(200mg/dL)

4. 糖尿病的典型症状(如多尿、多饮和无原因体重减轻等)，同时随机血糖浓度≥11.1mmol/L(200mg/dL)

5. 未发现有明确的高血糖时，应重复检测以确诊

注:*2010年美国糖尿 病协会正式批准HbA”为糖尿病的诊断指标之一

由于血糖检测受饮食、采血时间以及采血后送检时间等的影响，使得部分患者测量结果不能反应出患者的真实水平，而糖化血红蛋白的检测不受患者每天血糖波动的影响以及不受食物或运动的影响，且能反映患者过去6~8周的平均血糖，从而能反映出患者过去2~3月的血糖控制情况。那么什么是糖化血红蛋白？

糖化血红蛋白(GHb)是指红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类相结合的产物。如图1所示根据糖基化发生在血红蛋白β链位点不同产生不同类型的糖化血红蛋白(HbA0，HbA1a，HbA1a1，HbA1a2，HbA1b，HbA1c)，其中HbA1c是由葡萄糖与HbA的β链氨基末端缬氨酸残基缩合而成，约占总的HbA1的80%，且浓度相对稳定，为方便实用，临床上常以HbA1c代表总的糖化血红蛋白的水平。

案例经过

门诊一患儿年龄为1月15天，足月生产，正常母乳喂养，近一个月内发现其血糖一直在6~8之间波动，随就诊。本次就诊对该患儿进行了常规生化、血常规、HbA1c、胰岛素及C肽空腹检测。HbA1c检测结果为2.0%低于设置的参考下限（4.0%~6.1%，参考值来源于普门试剂说明书），且此患儿外周血血红蛋白浓度为115g/L在设置的正常范围内，而葡萄糖浓度为6.8mmol/L高于设置的参考上限，胰岛素与C肽均低于设置的参考下限。

案例分析

查阅该患儿HbA1c检测数据发现该患儿外周血中HbF类型血红蛋白占比为14.9%远大于0.5%（成人HbF占比），而HbA1c结果表示在β链N末端缬氨酸残基结合葡萄糖的HbA占总血红蛋白的百分比，因此该患儿因体内存在大量的HbF从而导致患儿HbA1c检测结果的相对减低，此时HbA1c的检测对反映该患儿过去血糖平均水平及控制情况的意义不大。（其它检测数据均无误）

那影响糖化血红蛋白的因素有哪些呢？

01血糖与Hb水平以及Hb异构体

HbA1c是由葡萄糖与HbA的β链氨基末端缬氨酸残基缩合而成。因此，HbA1c会受到血液循环中HbA水平和葡萄糖浓度的影响，且HbA1c与血糖水平呈正相关；另外，Hb的质与量也影响HbA1c的检测结果，如因红细胞自身异常（包括遗传性或获得性红细胞膜异常，遗传性红细胞酶缺乏、遗传性珠蛋白生成障碍等）和红细胞外部异常（自身免疫性溶血性贫血以及其他因素引起的溶血）所致的溶血性贫血导致的Hb质的异常与量的减少，均可导致Hb与葡萄糖接触时间减短从而导致HbA1c检测结果低于正常人水平。

除此之外，成人血红蛋白主要由HbA(97%)、HbA2(2.5%)和HbF(0.5%)组成，而新生儿血红蛋白以HbF为主，约占70%，出生3个月后降至20%左右，6个月以后才达到正常成人水平，因此，HbF的存在会干扰HbA1c的测定使得测定结果偏低，一般不建议使用HbA1c监测新生儿血糖变化。镰刀形红细胞症和脾切除后病人的标本因其红细胞生存时间较长，其HbA1c测定值可能会“偏高”。

02妊娠

在妊娠早、中期，随孕周的增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源；除此之外，孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加以及增加的雌激素和孕激素可以加强母体对葡萄糖的利用，导致孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖较孕前约降低10%。

另外，在妊娠期间，因母体的血流量会稍有上升，导致Hb的相对减低，因此，使得HbA1c的检测偏低，在使用HbA1c评估妊娠期患者血糖控制情况的时候要注意。

03检测方法与时间

HbA1c的测定方法有多种：一是根据电荷差异：有离子交换层析、HPLC、常规电泳和等电聚焦电泳等方法；二是根据结构差异：有亲和层析和免疫测定法；三是化学分析技术：有比色法、分光光度法，目前临床上多采用免疫比浊法和HPLC法，其中HPLC法是国际临床化学联合会（IFCC）推荐的测定HbA1c的参考方法。由于测定方法的灵敏度和特异度不同，使得同一样本HbA1c的检测结果会有不同，因此，同一患者HbA1c监测时好使用同一种方法检测，当检测方法不同时应综合考虑，以做出正确判断。

潘玥[1]等研究发现全血标本在4～8℃下可贮存50 d，在17～23℃下可贮存7 d，在-20℃下可贮存28 d。当样本贮存时间超过以上时间时，HbA1c所测结果较新鲜标本所测值显著下降，且差异有统计学意义。

04年龄与种族

Cavagnolli等[2]的一项系统综述和Meta分析结果显示，在非糖尿病人群中，黑人、亚洲人和拉丁美洲人的HbA1c水平显著高于白种人，分别高0.26%、0.24%和0.08%。引起种族间HbA1c差异的生理因素尚不明确；另外，地域对HbA1c的影响较复杂，因不同地域的人生活习惯、种族、遗传背景不一致，可能导致HbA1c的在相应人群中平均水平也有所差异。有研究发现高原地区人群HbA1c水平明显升高[3]。

不论男性还是女性健康人群，随着年龄的增长，HbA1c平均水平均呈逐渐增高的趋势，有可能因为：1)随年龄的增加，尤其是进入老年以后，机体肌肉组织含量逐渐减少；2)胰岛素受体的活性降低以及机体对胰岛素的敏感性亦下降；3)胰腺ɑ-细胞的数量随着年龄的增长而增加，胰腺β-细胞的数量逐渐减少，结果导致胰高血糖素的分泌增加而胰岛素分泌减少。Davidson等[4]的研究提出正常糖耐量人群年龄每增加10岁，HbA1c水平升高0.1% 左右。

05其他

维生素C、维生素E可以干扰Hb的糖基化，因此长期服用维生素C、维生素E可以抑制HbA1c的形成；肥胖人群因脂肪组织含量相对较高易导致胰岛素抵抗，而使血糖较正常人偏高，进而引起HbA1c的偏高；一些导致红细胞寿命延长的疾病如：红细胞清除障碍、AA、脾切术后等也使HbA1c检测结果偏高；相反一些影响红细胞寿命的疾病可使HbA1c的检测结果偏低，如脾大、慢性肝肾病；研究显示吸烟者比不吸烟者HbA1c偏高。

总 结

综上所述，HbA1c的检测虽然不受每天葡糖糖波动、运动和食物的影响，可反映患者过去6~8周的平均血糖浓度，但在使用HbA1c评估患者血糖控制情况时应综合考虑患者有没有以上影响因素的存在，从而做出正确判断。

参考文献

[1]潘玥,何泳,史亚明.全血标本的贮存条件对糖化血红蛋白测定结果的影响[J].中国全科医学,2010,(第26期).

[2]Cavagnolli, Gabriela;Pimentel AL, et al.Effect of ethnicity on HbA1c levels in individuals without diabetes: Systematic review and meta-analysis.[J].PLoS ONE.2017,Vol.12(No.2)：1-14.

[3]费小蔷,蒋伏松,陆志强.糖化血红蛋白的基础与临床应用[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(19):5966-5969.

[4]Davidson M.B.;Schriger D.L..Effect of age and race/ethnicity on HbA1c levels in people without known diabetes mellitus: Implications for the diagnosis of diabetes[J].Diabetes Research and Clinical Practice.2010,Vol.87(No.3)：415-421.

作者 | 张艳姿

单位 | 山东大学附属儿童医院