什么是阿片类药物危机？

1.1阿片类药物及其危机

阿片类药物（opioids）包括从罂粟籽中提取的化合物以及具有类似性质的半合成和合成化合物，这些化合物可以与大脑中的阿片受体相互作用。阿片类药物主要包括海洛因（heroin）、吗啡（morphine）、可待因（codeine）、芬太尼（fentanyl）、美沙酮（methadone）、曲马多（tramadol）等药物，通常被作为医疗镇痛类药物而使用。由于摄入后可引起快感，因此阿片类药物也被用于非医疗使用。然而，经常性非医疗使用阿片类药物会产生药物依赖；由于其药理作用，阿片类药物过量使用（opioid overdose）很可能会导致死亡。全世界约有50万人死于吸毒，其中超过70%的死亡与阿片类药物有关，超过30%的死亡由药物过量引起。但是，只有半数国家提供阿片类药物依赖的有效治疗选择，全世界需要这种治疗的人中也只有8%正在接受治疗。因此，阿片类药物泛滥引起的危机已经成为全球公共卫生领域的重要问题，而美国正是遭受阿片类药物危机（opioid crisis）的主要国家之一。2017年，美国卫生与公共服务部（Department of Health and Human Services，DHHS）正式宣布了美国的阿片类药物危机。

1.2 美国阿片类药物危机现状

疫情以来，美国的阿片类药物危机愈加严重，合成芬太尼甚至已经成为美国街头瘾君子的“心头好”。一方面，美国大部分地区因阿片类药物使用过量致死的人数明显增多；另一方面，美国使用阿片类药物的人数明显上升，过量使用的比例可能也会相应提高。一再加重的阿片类药物危机，也会对美国的民众身体健康、国家经济、社会安全以及疫情应对带来严重且持续的危害。自1999年以来，美国因阿片类药物使用过量而死亡的人数出现过三次增长高潮，截至2019年，已有将近50万人死于阿片类药物危机，光2019年就有超过70％的死者死因涉及到阿片类药物。

1999至2019年美国阿片类药物使用过量致死人数增加的三次高潮。图源：Centers for Disease Control and Preventionhttps://www.cdc.gov/opioids/basics/epidemic.html

在新冠疫情期间，美国因吸毒过量而死亡的人数进一步大幅上升，主要原因就是阿片类药物使用过量导致的死亡人数迅速增加。与2018年7月至2019年6月间合成阿片类药物过量致死的人数相比，2019年6月至2020年5月间的死亡人数增加了38.4％。具体来看，在38个拥有合成阿片类药物数据的司法管辖区中，37个司法管辖区报告了疫情期间合成阿片类药物使用过量致死的增加人数。其中，18个司法管辖区报告增长超过50%，11个报告增长25%至49%，7个报告增长10%至24%，1个报告增长低于10%。

美国50个州、哥伦比亚特区和纽约市因所有药物、合成阿片类药物、可卡因和兴奋剂使用过量而死亡的人数（2018年7月至2020年5月） 图源：Centers for Disease Control and Preventionhttps://emergency.cdc.gov/han/2020/han00438.asp

美国36个州、哥伦比亚特区和纽约市合成阿片类药物使用过量致死的人数变化百分比（2018年7月至2020年5月） 图源：Centers for Disease Control and Preventionhttps://emergency.cdc.gov/han/2020/han00438.asp

根据Overdose Detection Mapping Application Program的报告，2020年美国致命性用药过量增加了11.39％，非致命性的用药过量增加了18.64％，而非处方的芬太尼、海洛因等阿片类药物就是促进用药过量显著增长的主要角色。例如，在一项针对疫情期间药物使用率的临床检测实验中，非处方芬太尼的使用率从4.3％增加到了5.8％，海洛因从0.9％增加到了1.3％。

疫情前和疫情期间非处方药物的阳性率比较 图源：The Opioid Epidemic Within the COVID-19 Pandemic: Drug Testing in 2020https://doi.org/10.1089/pop.2020.0230

另外，阿片类药物与其他药物混合使用的显著增加，尤其是芬太尼与其他药物的混合，是疫情期间比较明显的现象。虽然海洛因的阳性患者中芬太尼阳性的变化并不明显，增长率仅为4％；但在苯丙胺（Amphetamines）阳性患者中，芬太尼的阳性率增加了89％；苯二氮（Benzodiazepines）的阳性患者中，其增加率为48％。

其他药物阳性样本中非处方芬太尼的阳性率 图源：The Opioid Epidemic Within the COVID-19 Pandemic: Drug Testing in 2020https://doi.org/10.1089/pop.2020.0230

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疫情如何影响美国阿片类药物危机？

近年来愈加严重的阿片类药物危机足以说明疫情对其存有潜在性影响。疫情不仅给人们带来极大的经济和心理压力，促进药物危机的扩展和加深；还会转移政府注意力，截取医疗资源，阻碍药物危机的预防和治理。

首先，民众也许会主动使用阿片类药物来缓解新冠疫情带来的生活压力，而且有过上瘾史的人在疫情期间脱离群体治疗或社会监管以后，也很可能会再次复吸。美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的一份研究显示，大约有13％的受访者在疫情期间开始或增加对非法药物的使用。这很有可能是经济下行和社会隔离的综合结果。疫情带来的经济压力导致美国失业率的大幅度上升，2020年4月份美国的失业率达到了历史最高的14.8％，之后的失业率也一直高于疫情前水平，这使得许多民众背负沉重的经济压力，陷入困窘的生活状态；而疫情又使人们被迫居家隔离，因此许多人试图通过药物缓解消极的心理状态。根据2020年6月的一项调查，13％的成年人有因疫情压力而滥用药物的经历，11％的成年人甚至因此有过自杀的想法。对于正在接受戒断治疗或有上瘾史的人来说，这种状态带来的折磨更大。疫情迫使他们只能接受线上治疗，失去温暖、热情的现实治疗环境，很多人难以适应视频或通话式的治疗模式，治疗效果大打折扣，而且过去的吸毒史会使得他们对毒品有更多的耐受性，也就更容易在使用阿片类药物时因用药过量而意外死亡。

其次，在阿片类药物危机治理方面，新冠疫情迫使政府将医疗、经济资源转向更加紧急的防疫事业，降低对阿片类药物危机的重视。新冠疫情的发生使得更多的医疗资源被用于治疗新冠疫情，要求部分治疗在就医过程中首先进行核酸检测，却又增加了阿片类药物使用过量的人数，因而将阿片类药物治疗置于窘迫的两难境地。虽然美国已经尽力增加了远程医疗在阿片类药物危机相关的医疗治理中的利用率，但对于阿片类药物用量过度的紧急患者，远程医疗的作用微乎其微。同时，新冠疫情给美国及各州经济带来极大打击，州政府很难在阿片类药物危机问题上分配足够的财政金额，甚至会优先选择在心理健康服务等领域降低财政预算。例如，俄勒冈州（Oregon）和科罗拉多州（Colorado）分别从国家2021年的行为卫生服务预算中削减了6900万美元和2600万美元，佐治亚州（Georgia）也削减了治疗用药过量的相关项目中约570万美元的预算。预算和优先政策中心（Center on Budget and Policy Priorities，CBPP）的分析显示，2022财年各州可能会面临5550亿美元的财政缺口，这很可能会导致阿片类药物危机治疗面临更少的财政支持。

另外，由于疫情导致药物等商品的供应链不稳定，更多的患者会出于经济、病情等原因转而购买来源未知的非法药物，这些药物很可能只是含有芬太尼的假药；而疫情期间大面积关闭的公共场所和宽松的检查政策也可能导致人们在不使用芬太尼试纸的情况下就匆忙服用药物。

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美国如何应对阿片类药物危机的恶化？

疫情以前，美国联邦及各州的应对政策已经相对控制住了阿片类药物危机；但随着疫情的蔓延，阿片类药物危机的治理逐渐陷入困境。因此，在疫情逐渐稳定的背景下，美国应针对性地提出控制危机的相关措施。目前，拜登政府已经采取了积极的措施。2021年2月，拜登政府将曾在奥巴马政府供职的资深药品政策专家雷吉娜·拉贝尔（Regina LaBelle）任命为药物管制政策办公室（the Office of National Drug Control Policy，ONDCP）的副主任，并任命长期专注于在阿片类药物问题领域的专家泽维尔·贝塞拉（Xavier Becerra）领导卫生与公共服务部。2021年4月，拜登政府就发布了一份关于药品政策优先事项的声明。声明指出，为应对愈加严重的药物滥用危机，拜登政府将要采取减少非法药物供应、扩大治疗机会（如降低使用治疗阿片类药物使用障碍药物的阻碍）、恢复线下治疗场所、推动药品政策中的种族平等（如取消医疗保险对阿片类药物患者的相关限制）、减少治疗伤害（如提供充足的无菌针头和注射器）等措施。然而，在这些常规举措之外，拜登政府也许应该试图构建一套与用药过量的关键指标相关的标准化系统，完善现有的药品数据库，为美国建构更具弹性的公共卫生框架，从结构层面缓解美国的药物滥用危机。

美国各州政府和相关部门也采取了一些政策实践来缓解危机。鉴于芬太尼试纸被认为是一种经济简单高效芬太尼含量检测方法，亚利桑那州（Arizona）和罗德岛州（Rhode）等州已经开始将芬太尼试纸合法化，降低人们误食芬太尼的概率。2021年4月，美国食品和药物管理局（The Food and Drug Administration，FDA）批准了更高剂量的能够在紧急情况下逆转阿片类药物摄入过量的药物纳洛酮（naloxone）来对抗频繁的阿片类药物危机。但是，考虑到精神类疾病和阿片药物的双向因果问题，这些政策可能也只能缓解一时的危机。研究显示，精神健康类疾病患者更容易对阿片类药物上瘾，而使用阿片类药物或其他镇痛药物的人也更容易出现精神健康问题。因此，或许只有改变思想意识，增强美国民众的精神健康，将更多的资源投入到精神健康的基础设施建设上，才能从根本上缓解愈加严重的药物滥用危机。

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