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在前面“降壓藥那些事兒”的文章裡，徐醫生跟大傢聊瞭5大類首選降壓藥物，每種降壓藥物都有適合的人群，可在實際生活中，有很多高血壓患者服一種降壓藥物血壓降不到正常水平，怎麼辦呢？我們就需要聯合用藥。

同樣是回答一位粉絲的問題，徐醫生今天就跟大傢聊一聊哪些患者需要聯合用藥？降壓藥物如何聯合使用？

哪些患者需要聯合用藥呢？

血壓大於160/100mmHg的患者，現在血壓比目標血壓大20/10mmHg的患者，建議一開始就選擇聯合用藥，爭取早期血壓達標。單藥治療不達標的患者盡早改為聯合用藥。包括不同種類的降壓藥物自由聯合和單片復方制劑（一個藥片，兩種降壓藥物成分），單片復方制劑效果較兩種單藥聯合降壓效果好，一般建議高血壓患者2-4周血壓達標，越早達標，獲益越多。

哪些降壓藥可以聯合呢？

1.聯合用藥時，要考慮以下幾點：降壓機制不同的藥物聯合；具有降壓協同作用的藥物聯合（1+1＞2的作用）；不良反應可以互相抵消。

2.大傢看一下這張圖表，綠色實線連接的2種藥就是推薦的組合方案。

（1）ACEI（普利）＋利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺）：普利有心腎保護作用，利尿劑可以減少肥胖、高鹽攝入人群的容量負荷，適用於有冠心病、中風、心衰、頸動脈斑塊、糖尿病、蛋白尿、輕微浮腫、肥胖、高鹽攝入的患者。單片復方制劑有培哚普利＋吲達帕胺，效果較兩種單藥聯合效果好。對於吃地平類藥物有牙齦增生、腳踝浮腫、心慌、顏面潮紅等副作用的患者可選擇這種聯合用藥。

（2）ARB（沙坦）＋利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺）：作用同1。單片復方制劑較多，如厄貝沙坦＋氫氯噻嗪；氯沙坦＋氫氯噻嗪；替米沙坦＋氫氯噻嗪；纈沙坦＋氫氯噻嗪等。

（3）ACEI（普利）＋CCB（地平）：這也是經典組合。普利有心腎保護作用，地平適用人群廣泛，擴張血管，抗動脈粥樣硬化。單片復方制劑有培哚普利＋氨氯地平。對於痛風、高尿酸不適合服用利尿劑，或服用利尿劑出現低鉀等副作用的患者，可以選擇這種聯合用藥。

（4）ARB（沙坦）＋CCB（地平）：作用同3。單片復方制劑有纈沙坦＋氨氯地平。

（5）CCB（地平）＋利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺）：某些地平類藥物有腳踝浮腫的副作用，利尿劑可以減輕浮腫。但需註意低鉀、尿酸升高的風險。

除瞭以上推薦組合以外，醫生會根據患者情況選擇其他的組合方案，比如年輕人，壓力大、精神緊張，平時心率較快，提示交感興奮性高，醫生會選擇兼有降壓、減慢心率、抗交感的藥物組合β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾等）＋沙坦、普利類藥物。

不可以組合的藥物：沙坦＋普利。

如果兩種降壓藥物效果還不好，可以選擇三種降壓藥物聯合，如沙坦或普利＋地平＋利尿劑，沙坦或普利＋地平＋β受體阻滯劑。3種或以上降壓藥物（其中一種降壓藥為利尿劑）都控制不好的高血壓屬於頑固性高血壓。應進一步尋找原因。

降壓藥的選擇有一定的規律，高血壓合並不同的疾病，有不同的降壓藥物選擇

（1）合並心肌梗死

首選：沙坦或普利+β受體阻滯劑，建議小劑量聯用，避免出現低血壓。若未達標可加量，仍未達標，加用 長效地平類或利尿劑（包括螺內酯） 。

（2）合並心絞痛

可選擇β受體阻滯劑、普利或沙坦類、或地平類，可聯用，仍未達標加用 利尿劑。

（3）合並心力衰竭

首選：沙坦或普利+β受體阻滯劑，主要用於改善預後，應註意血壓偏低者起始劑量宜小，可早晚分開服用避免低血壓，緩慢加量。合並浮腫時加用利尿劑，一般選擇呋塞米，並註意補鉀，可加螺內酯，仍未控制可加 地平類（限氨氯地平和非洛地平，不能使用硝苯地平） 。

（4）合並早搏、房顫、短陣室速等心律失常

首選：β受體阻滯劑＋沙坦或普利。既可以降壓，又可以控制早搏，室速、減少房顫等發作。

（5）合並腦卒中

可選擇地平類，普利或沙坦，利尿劑，未達標者可聯合使用。

（6）合並糖尿病

首選：普利或沙坦，未達標者加用地平類或利尿劑。

（7）合並慢性腎病

首選：普利或沙坦，可以減少蛋白尿。未達標者加用地平類或利尿劑。肌酐水平升高者應在醫生指導與嚴密檢測下用藥。

（8）合並外周動脈粥樣硬化病

可選擇地平類，普利或沙坦，利尿劑或β受體阻滯劑，未達標可聯合用藥。

溫馨提示：涉及到每一位患者的用藥，還要根據具體情況確定。