把所有關於智齒的問題一網打盡，以後再也不用為智齒的問題而不知所措瞭。

一直有人催促我寫一篇關於智齒的文章，雖然我以前寫過，但是並不完美。隨著我的口腔醫學深度科普系列全面鋪開，我漸漸地認識到，大傢需要的，不僅僅是枯燥而晦澀的知識科普，而是要瞭解中國醫生對該疾病的治療現狀或是“內幕”，包括“智齒到底該不該拔，為何多樣化的收費，住院拔智齒，嚴重手術並發癥”等等。我要做的，就是盡可能真實地全方位呈現，寫出對患者就診有實際參考價值的文章。

和以前的深度科普文一樣，這篇也是很長，但是刪減任何一段都會顯得不完整，而且我的讀者已經習慣瞭一字不漏地看文章，我相信，隻要關註智齒的人，看完後必定會受益匪淺。

一，什麼是智齒

智齒，是口腔最靠近喉嚨的牙齒，如果全部生長出來一共4顆，上下頜各兩顆，一般是於16歲或之後才生長出來，是在人類心智已經趨於成熟時才長出，因而得名。有關調查表明：我國16～25歲人群中智齒的萌出率為54%，在已萌智齒中阻生和錯位約占44% ，其中發生在下頜者約是上頜者的2.5倍。在X線片上很清晰。

智齒因萌出位置不足，牙齒可能部分或全部被齦瓣覆蓋，加上位於口腔的最內側，刷牙的時候難以清理到，細菌滋生引發智齒冠周炎，導致咀嚼、吞咽，開口活動疼痛加重。到瞭冠周炎的中後期，表現為口臭、舌苔變厚、智齒周圍流膿等癥狀，甚至半邊臉都會腫起，口張不開，不能進食，可以伴隨發燒 、頭痛、便秘，淋巴結發炎腫大等。

二，智齒的危害

智齒最常見的危害，一是智齒冠周炎，二是造成相鄰牙的損害，而最兇險的莫過於智齒冠周炎，它既可以平淡無奇，消炎即愈，又可以腫脹封喉，危至氣管切開保命，個體表現差異極大，尤其是孕婦，我會在後面作重點講述。中國大部分三甲醫院口腔科，每年都少不瞭收治一些智齒冠周炎並發頜面間隙感染的病人住院，有輸液消炎治愈的，也有發展至口內或頜下切開排膿的。部分患者智齒發炎是在大量飲酒後誘發，輸液選擇無論是頭孢類還是甲硝唑都是禁忌，抗炎治療上有一些棘手。

智齒造成鄰牙損傷是一種極其普遍的現象，也是年輕人因為沒有早期拔掉智齒而最終後悔莫及的常見歸宿，其中以前傾阻生智齒尤為多見。因為它水平向前直抵鄰牙側面，形成敞開式間隙極易存留食物殘渣，較難清理，時間一長則形成鄰面菌斑並產生齲壞，鄰牙即進入快速毀滅崩解期。臨床上經常出現因為前傾阻生智齒而“拔一送一”的病例。

三，智齒該不該拔

關於智齒到底該不該拔，目前口腔醫學界普遍認為，如果智齒經常發炎則應視為口腔病灶，無論長得正還是歪都必須拔除，這點毫無疑問。而從來不發炎的智齒，如果長成正位，有正常咬合功能，無齲壞，可以保留不拔；如果是肉眼可見的前傾阻生型，不管是否發過炎，一般是建議拔除，女性備孕前則強烈建議拔除，因為它如同不定時炸彈具有冠周炎的潛質和破壞鄰牙的潛在危害。

還有一種情況比較多見，即低位埋伏型智齒，多為水平埋伏，是否需要拔除目前尚無絕對權威觀念，雖然有少數病例可發展至影響鄰牙健康或形成“含牙囊腫”而不得不接受手術，但大多數並無此類傾向，更多的是在拍攝口腔全景片發現有智齒埋伏，無任何自覺癥狀也無相關主訴，純屬偶然發現。考慮到此類智齒拔除術創傷大操作復雜，如果沒有出現臨床癥狀，多可動態觀察，不一定必須拔除，當然也有人作瞭預防性拔除，這種就象少數人在出國之前預防性切除闌尾一樣，不建議也不反對。

雙側低位埋伏智齒

四，拔智齒的風險，費用以及現狀

作為深度科普人，寫這一節對我而言是最難把握的，因為，如果寫得過於嚴重，勢必影響年輕人拔智齒的主動性，那將是一種非常糟糕的科普導向。如果寫得拔牙很簡單很輕松，那又忽視瞭一些臨床並不少見的病例警示，畢竟，拔智齒的各種不同完全屬於天壤之別，有的簡單就象割個雞眼，有的復雜遠超闌尾炎手術，不同的智齒決定瞭不同的風險，不同的費用，不同的拔除方式，以及不同的醫患關系催生瞭中國式智齒拔除的復雜生態圈。

首先，拔智齒的綜合風險高於拔普通牙，而拔牙作為一種有創醫療其本身就具有一定風險。稍稍搜瞭下網絡報道的拔牙風險個例。

這樣的病例應屬於罕見，到底是因為患者骨質疏松還是醫生粗暴錘劈所致也不得而知，多年以前牙醫拔智齒多用錘子鑿子劈牙去骨，所以這些作為並發癥在一些醫學文獻裡有提及。

還有各種各樣的拔牙嚴重並發癥，網絡報道的隻能是一部分。看起來好象此起彼伏，但相對於龐大的拔牙者基數來說，嚴重並發癥幾率其實很低。

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看到瞭這些報道，大傢可能對拔智齒充滿瞭心理障礙，其實大可不必，交通事故率永遠比安全駕駛率低得多，沒人會因懼怕交通事故而拒絕開車或坐車。而這些拔牙嚴重並發癥，比交通事故率還要低，我展現這些個案，更多是提醒牙醫同行們，要有風險意識，警鐘長鳴以進一步規范操作進而預防此類個案的發生。

關於拔智齒的並發癥，教科書上都列瞭十幾種，其中最為常見的就是拔牙後感染和出血，長期從事拔牙的牙醫應該都遇到過，如果處理得當一般不會產生嚴重後果，是否產生糾紛則取決於醫患關系以及術前溝通，一個“度”的把握很重要，因為對於患者來說，有些並發癥，你不說，他不懂，你多說，他不拔。術前說一句，勝過術後解釋一百句！有些並發癥和相關的糾紛根本與醫生的技術無關。

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對於醫生而言，拔牙前有效的溝通和完善的檢查非常重要，在臨床上最常見的下頜阻生智齒，有一種客觀存在的解剖學風險，甚至於，它直接影響著口腔大夫拔智齒的臨床方案，即：下頜神經管與智齒毗鄰。一旦損傷則可造成半側下唇麻木，也有可能導致兇險型出血。

很多前傾或水平阻生智齒，其根尖都接近下頜神經管，如果僅僅隻是接近，那麼損傷風險並不大。如果是毗鄰甚至進入下頜神經管，風險隨之增加，所以拔智齒前都會建議拍攝口腔全景X線片瞭解智齒根尖與下頜神經管距離關系，多數隻是接近，屬於低風險，當發現二者影像重疊，也並不一定提示高風險，進一步作口腔三維CT（CBCT），會發現大多數根尖仍然未進入下頜神經管。

而對於CT明示根尖毗鄰或進入下頜神經管的智齒，或者低位水平埋伏阻生智齒，且因為出現臨床癥狀必須拔除者，由於風險較大或操作難度較大，普通牙醫可能拿不下，一般會選擇住院由口腔頜面外科醫師在全麻下手術拔除，尤其是多顆智齒全麻下一次性拔除。住院全麻手術並不能降低下唇麻木幾率，但對萬一出現的嚴重出血則能提供更安全的應急處理環境，以及術後護理觀察與抗感染措施均有保障。

拔智齒下牙槽動脈破裂出血

智齒的解剖學因素帶來的臨床風險病例說多也並不多，但在我認識的同行圈子裡也都發生過，別的不說，就從我的大學口腔系同學說起吧，一晃都是二十年前的故事。當年我們的實習帶教老師演示拔智齒，一個同學的智齒水平阻生當眾予以拔除，結果下頜神經損傷，半側下唇麻木，過瞭五年之久才恢復約九成。

當年我自己的上頜智齒也讓高一屆的師兄給拔瞭，結果弄瞭個上頜竇（副鼻竇）穿孔，拔完以後除瞭鼻子出氣以外，拔牙窩裡也往外冒氣，專業描述就是“氣不打一處來”，當即給拔牙窩進行瞭明膠海綿和碘紗填塞堵漏，萬幸的是後來慢慢長攏瞭。

我們不僅是在學生時代親身體驗過，參加工作後臨床上有些人也遇到過風險病例，有的非常典型，這位微信聊天的也是大學同學。

今天的醫療環境和二十年前完全不同，以前醫生拔智齒前基本都不拍X線片，更不談CT，也沒有那麼多的醫患風險溝通，極少住院做全麻，往往直接就開拔，出現問題就緊急處理，很少有患者因為出現並發癥而索賠的。

但現今卻不同，我接診過幾例在本地診所拔智齒後下唇麻木的患者，都在跟診所牙醫產生糾紛索賠，也有兩例是拔磨牙致上頜竇穿孔牙根進入上頜竇，來我科住院手術後即回當地診所索賠。所以，現在拔智齒前常規需要拍片，尤其是年輕醫生，依X線片所示智齒類型量力而行。從一方面講，是醫生更加謹慎地規避風險，另一方面講，患者有更充分的知情權和風險認知。

客觀上來說，現在比起二十年前的狀況，應該屬於醫學進步，就如同割扁桃體，二十年前很多是在門診手術，醫療事故隱患極大，現在多是住院全麻手術，總體而言患者安全性有瞭更大保障。

對於當前出現的這樣一種現狀也就不難理解瞭，那就是，不同的醫院、牙醫或口腔科大夫，由於不同的頜面外科技術和意識，不同的抗風險能力，不同的醫患關系影響，造成瞭一部分智齒患者問診不同的醫生而得到不同的手術方案，有直接門診局麻，有建議住院全麻，但是他們的智齒類型並非公認的高風險，甚至有些僅僅是前傾阻生而且並沒有解剖學高風險因素。這種現狀也成為各個貼吧、論壇以及微博上大量吐槽的內容，作為普通患者，從被建議住院全麻到門診局麻搞定，自然而然就會把某些醫生與過度醫療聯系起來。

當然，真正高難度的智齒，是必然要在全麻下手術的。下面這個極端病例可以讓大傢瞭解一下智齒的多樣性表現。

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我必須告訴大傢的是，這個病例99.9%不會發生你們身上，不必過於緊張，隻是用來說明智齒的內涵有多麼廣。說到這裡，大傢應該可以初步理解，為什麼不同的智齒拔除收費高低差別懸殊。以下這個動圖演示價格並不是全國標準，隻是一個大致數量級，最後那一檔屬於住院手術收費級別。

為什麼智齒從直立到前傾到水平到埋伏，身價一路飆升呢？因為隨著它的頭（冠部）往下低，手術難度直線上升，表現在兩個方面：1，經口入路手術視野急劇縮小，哪怕口張到最大也沒用。由於受前面的鄰牙遮擋，智齒越往下埋伏越無法直視，器械因為鄰牙阻擋也難以直達術區。2，冠部越往下根尖越接近下頜神經管，需要更謹慎防止損傷，對術者技術及心理素質要求更高，風險也漸大。所以，當你們找到牙醫準備拔智齒前，隻能祈禱X片上你那顆智齒能盡量”高昂著頭“吧。頭越高昂價格越低，頭越低價格越高昂，而且有可能醫生也得升級換人。

五，孕前拔智齒

這一點我想作為全篇的重點來講述，因為有太多血淋淋的臨床慘痛教訓！首先，中國女性的孕前體檢中缺乏口腔例行檢查，歐美日發達國傢卻都有，這是讓我感覺最無助的現狀，我希望能夠通過一次次的呼籲，引起醫療界和全社會的重視，畢竟能上網接受科普的人群永遠隻是少數。

孕前檢查口腔，對於有牙結石或牙周健康狀況不良的患者，予以潔治後，能相當程度地減少孕期牙齦炎牙齦出血甚至牙齦瘤的形成。發現有阻生智齒的，予以拔除，可以減少孕期的牙源性痛苦，這種痛苦，隻有經歷過的人才會刻骨銘心。

女性懷孕以後由於激素水平升高和糖分攝入量增加，智齒冠周炎以及鄰牙齲壞相對多發，孕早期的冠周炎除瞭沖洗治療以外，抗生素根本不能用，隻能靠孕婦死扛，能扛過去的還好，扛不過去的就極其悲催。

兩年前我的科室收治瞭一位孕婦智齒冠周炎並發頜面多間隙感染的病例，入院不久即因呼吸困難轉ICU緊急氣管切開並同時剖腹早產一嬰兒，雖母子雙保，但教訓深刻，所有參與搶救的醫生均如同經歷一場瞭艱苦的戰役。

而這樣的病例在中國的三甲醫院並非罕見，前不久網絡上又報道瞭一例，其實還有些醫院類似病例並沒有被報道出來。

智齒對孕婦的危害實在太大，而孕前口腔體檢政策落地也是遙遙無期，我在此再次強烈呼籲，請廣大備孕女性，務必，立即，果斷，趁早，毫不猶豫拔掉智齒尤其是前傾阻生智齒。

六，拔智齒痛不痛

呼籲歸呼籲，廣大年輕人尤其是女性，仍然因深入骨髓的牙科恐懼癥而拒絕拔智齒，最主要是怕痛。拔智齒到底痛不痛呢？這個和醫生的技術，麻藥的選擇，患者的疼痛耐受閾值都有關，但是一般來說完全不痛，或者稍有疼痛但可以耐受。

二十年前情況稍差，那時常規的口腔局麻藥物是普魯卡因，效果因人而異，我那位被示教的同學，在智齒脫位損傷下頜神經的那一瞬間，震驚全班人的一聲嚎叫並且差點掀翻瞭牙椅器械臺，那一幕也讓我們全班人堅定瞭走上臨床後要盡力減輕患者疼痛的使命感。

現如今口腔醫療已經大有改善，進口局麻藥”阿替卡因腎上腺素註射液（碧藍麻）“和“鹽酸甲哌卡因註射液（斯康杜尼）”早已成為所有牙科的常規首選，口腔鎮痛效果卓越，患者基本上沒有什麼痛覺。

隨著微創拔牙技術的普及，錘子的使用也明顯減少，除瞭少數的骨粘連需要輕錘增隙以外，以前廣泛使用的錘子暴力劈牙分根方式已經被現在微創的拔牙手機或超聲骨刀取代。

最後，我要真誠地告訴大傢，雖然我前面提到瞭一些風險病例與並發癥，但總的說來，拔智齒還是相對比較安全的，我一直在呼籲年輕人不要懼怕拔智齒，在2014年我剛剛開通公眾號“魔術牙醫”時，第一篇文章就是我自己給自己拔智齒的視頻全程，我想給大傢傳遞出拔智齒既輕松也不痛的信息。我相信，大傢把我今天如此長的科普文章能堅持讀到這裡，小心臟應該也是撲通撲通地亂跳過好幾陣子瞭。