中医漫谈之理、法、方、药

文 | 蓝田王勇

写作此文的目的，在于对我学习中医以来的认识做一梳理，对于我所理解的中医的概貌画一个速写，以利于今后更为全面系统地深入研究。也给初学中医的人以参考。

因为我首先是一名临床医生，我的工作是以诊治疾病为主，调理养生、预防保健只是临床医疗的延伸，所以我想先从临床入手，谈谈我的看法。中医临床的核心是疗效，而要取得满意的疗效，关键在于一条主线，那就是“理法方药”，一线贯穿，辨证准确，立法精当，选方有的放矢，用药丝丝入扣，自然能够效如桴鼓，药到病除。

理

医理不精，医道难明。中医看病，靠的不是灵光一现，也不是歪打正著。中医有其独特的复杂的理论体系。在中医的理论中，天地万物，皆有阴阳。所谓“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和”。人者，万物之灵，天覆地载，造化所成，自然不能例外。生命的诞生，源自于父母生殖之精的结合，父之精属阳，母之卵为阴。婴儿呱呱坠地，便有先天元阴元阳，阳者，温煦主动，阴者，滋润涵养。气属阳，血属阴；六腑为阳，五脏为阴；背为阳，腹为阴；头为阳，足为阴；功用为阳，器质为阴。所以，人之生命活动，时时刻刻，由内而外，由上而下，生老病死，无不是阴阳的运动平衡。

但是，单以阴阳概念来认识人的生命现象，毕竟太过简单。所以，前贤又引入了五行的概念，将人的各个组织器官都纳入到木火土金水的五个体系当中。并且脏腑相应，脏腑各有所主，各有在体表的反映，与五志相关联，人的心理活动，动作行为都从五脏所发生，同时和自然界的五气、季节、五色、五味、五音等皆有关联，从而形成了天人相应，脏腑相连，

息息相通的一个大系统。比如肝属木，与胆相应，开窍于目，肝主筋，在志为怒，在声为呼，在变动为握，在色为青，在音为角，在味为酸，在天为风，在四时为春，应东方。这有一个好处，就是在分析病因、病机、病症时皆能够有所归属。比如，因暴怒而发生的疾病、眼睛的病、筋脉的病、面色青的病、诸风掉眩表现为震颤抽搐痉挛的病，我们都可以从肝的角度施治。又因为肝藏血，为刚藏，体阴而用阳，肝属木，木性条达恶抑郁，所以治肝之法，可以养血柔肝、疏肝理气、滋养肝阴、镇肝息风、清泻肝火等等，不一而足，则需结合病人具体的临床表现而定。

阴阳五行，藏象学说还不足以囊括人体生命现象之全部，因此，在中医理论中，还有气血津液学说，经络学说。因为脏腑功能各司其属，如肺主宣发肃降，心主血脉神明，肝主疏泄，脾主运化，肾主封藏。而人体是一个各脏腑密切联系、相互协调的整体，何以体现呢？一方面，饮食进入体内的消化吸收代谢过程就调动了各个脏腑的参与。“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡”。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。同时，精、气、血、津、液，又同出而异名，充溢于人体各部，发挥着温煦、推动、滋润、濡养的作用。如《灵枢·决气》篇中说，“余闻人有精、气、血、津、液、脉，余意以为一气耳……两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。壅遏营气，令无所避，是谓脉”。而且，经络又能够内而五脏六腑，外而四肢百骸，将人体联系成为一个密不可分的有机整体。以上即是中医对于人体生理认识的大概。

那么，中医如何认识发病的问题呢？程仲龄在其《医学心悟》中说，“人身之病，不离乎内伤外感，而内伤外感中，只十九字尽之矣。如风、寒、暑、湿、燥、火，外感也。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，与夫阳虚、阴虚、伤食，内伤也”。所以，人体的致病因素，不外乎外感六淫、内伤七情，饮食所伤，劳倦（劳心、劳力、房劳），或有好逸恶劳，跌扑损伤，或其他理化损伤等。各种致病因素作用于人体，都会导致不同程度的脏腑组织器官受损或功能失调，而表现出各不相同的临床症状和体征。中医的诊断方法，正是基于这些人体在疾病状态下机体的反应，司外揣内，透过现象看本质，来分析推断疾病的病因、病位、病性的。比如，当我们看到一名患者表现为恶寒、发热、咳嗽、喷嚏、流清涕。舌质淡红，苔薄白。脉浮紧。我们就可以判断这是风寒表实证。病位在体表，五脏和肺相关，病因起于外感风寒。

上面说了病因，下面谈谈病位。概括的来说，人体由内而为，为表——半表半里——里。表就指体表、肌肤，里就指处于人体正中的消化道的空腔，半表半里即二者之间。从上而下，人体又分为上焦——中焦——下焦。张仲景结合病位、病性创立六经辨证体系，温病学又提出卫气营血的辩证方法。八纲辨证，属于高度的概括，用阴阳、表里、寒热、虚实四组对立的概念来总括人体的病理，再具体些，病位可以具体到某脏某腑，某一经络，病性则不外虚实寒热。但必须提到的就是，除外以上列举的病因外，还有内生的致病因素，也尤为重要。比如，津液代谢障碍，可以产生痰、饮、水、湿，血行阻滞或离经之血可形成血瘀，血虚、阴虚可以生风，津液缺乏可以生燥，五志过极皆能化火，阳虚阴盛可生内寒。所以，临床上可以出现诸如肝气郁结，脾气下陷，风寒犯肺，痰浊蕴肺，心脉痹阻，肾阳虚衰水湿泛滥等种种证候，这些诊断的概念中，既有病位，又有病性。也有病因和内在致病的因素，只有辩证明确清晰，方能制定相应治法。

法

中医治病之“法”说起来似乎简单。若论总的原则，应包括标本缓急、异法方宜、正治反治。所谓标本，包含了疾病的主要矛盾和次要矛盾，本质和表象，远因和近因等不同的概念。比如，病人的体质为本，疾病为标。病人的体质有阳虚、阴虚、气虚、血虚、气郁、血瘀、痰湿、湿热等各不相同，则同样的病因作用于不同体质的人体，就会有不同的外在表象，这也就是同病异治、异病同治的原因。首先了解病人的体质，这是本，病人所患疾病，是为标。本，是相对稳定的，标，是变化不居的。另外宿疾为本，新病为标。急则治其本，缓则治其标。这就是标本缓急的含义。同样的疾病发生在不同体质的人身上，表现不同，治法自然也应有所区别；不同的疾病，也可能有类似的病因病机，只是表现形式各异，则治法也应相类似。这就是所谓同病异治，异病同治。所谓正治反治，《素问·至真要大论》曰：“逆者正治，从者反治”。正治就是采用和疾病性质相反的治法，重建新的平衡。如虚则补之，实则泻之，寒者温之，热者清之，结者散之，散者收之，逆者平之，陷者举之，湿者燥之，燥者润之，坚者削之，滑者涩之，等等。而反治则是应用看似与疾病性质相同的治法来治疗疾病，如通因通用，塞因塞用。比如热结下利者治以下法，脾虚胀满者治以补法，但究其实质，仍然是“伏其所主，而先其所因”，还是针对病性的本质施治。

再具体些，中医有汗、吐、下、和、温、清、消、补八法之说。八法既体现了以上所论正治反治的原则，同时也体现了中医治病一条重要的思想——“因势利导”，比如，在表之邪，可从汗而解，在上之邪，可从吐而去，在内之实邪，可从下而逐。如此可以较少损伤人体正气，更快恢复自身阴阳的平衡。八法是对中医治法的精炼的概括，再细分下去，每一条目下又可细分为若干子条目。例如针对热证的清法，可以包括有：疏风清热、清气分热、清热解毒、清热凉血、清热泻火、养阴清热、清热化湿、解郁清热、清脏腑热等等。再以补法为例，则五脏各有补法，气血阴阳精津液之不足各有补法，若详细演绎，则更为复杂繁多。

方

确定了治疗疾病的方法，下一步就是处方了。中医的方剂，是对于治法的具体体现，由中药组合而成。中医方剂浩如烟海，不可胜数，任何一名中医人，穷尽一生，也难以网罗无遗。推测中医方剂的形成，应该是从民间流传，而经由长期验证得来的单方验方发展而来。有学者认为，《伊尹汤液经》即是最早的验方汇集的典籍，再由张仲景加以丰富完善。如皇普谧在《甲乙经·序》中说“仲景论广伊尹《汤液》，为数十卷，用之多验”。我们不必做太多的考据，而当今中医不争的事实是，由张仲景所著的《伤寒杂病论》中所建立起来的经方的体系和辨证论治的法则，的确是后世中医临床的源头活水。我们现在讲经方和时方，不必厚此而薄彼，但张仲景以后历代医家所创制的无数的方剂，几乎都根源于仲景方。（孙思邈《千金方》、王焘《外台秘要方》中也收集了很多验方，和仲景方源流不同）。所以，我认为，要学习中医临床，必须从学习仲景立方用药入手，这就是临床的根基。后世方剂的不断的丰富，一则是后世对于中药的发现认识不断进步的结果，也是后世医家从仲景的法度出发，在临床实践中的发明和创新，并反复验证的结果。

单味的中药也可以治病，但习惯上这不应该称为“方”，既然名为“方”，则自然有其组织的原则和思想。比如，在《伤寒论》中就有很多由两味药物组成的方剂，像桂枝甘草汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤、大黄甘草汤、小半夏汤、桔梗甘草汤。尽管只有两味中药，但也体现了药物之间协调统一的优势，或者突出了治疗的方向，或者制约了某种药物的毒性，或者优势互补，或者更为全面。总之，因为有了方，这就使得中医临床有了治愈疾病的有力的武器。

仲景书，文辞简约，凡立方，只出症候，直接由症到方。如：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。茯苓桂枝白术甘草汤主之”。我国古代的医家进一步研究经文，结合临床，解析病机，提炼治法，搜求方义，因而对于经方有了更为丰富的解读，这也是后世创制新方的依据。如温病大家吴鞠通在其《温病条辨》中，对于自己所创制的温病方剂，就从每味药物的功效，到相互之间配伍的思路均作了一定的阐释，这也就是我们常说的，师其法而不泥其方，这一点，也促进了历代中医理论的不断丰富和创新。

同时，我们看到日本的汉方医还继续沿袭了这种“方证对应”的思想。比如尾台榕堂在《类聚方广义》中对经方应用指征仍然只列举症状表现。例如：猪苓汤，治小便不利，或淋沥，渴欲饮水者。大黄牡丹皮汤，治脐下有结毒，按之即痛，及便脓血者。下瘀血汤，治脐下毒痛，及经水不利者。等等。这两种不同的研究方法，孰优孰劣，我认为没有一分高下的必要，各有优势，中医临床者不妨兼收并蓄，择善而从。

仲景所用的方，原本也是来自于验方，但是他赋予这些验方以新的生命力，能够用前人的经验来解决现实的问题，本身就是很大的创新。所以，我认为，我们学习经方，除了要熟悉原文，深入体会仲景在应用经方时特定的临床前提，揣摩医圣的思路，寻找联系方剂和病症之间的内在规律，而不必死于字下。这样，经方就能用得活。仲景用泻心汤治疗“心气不定，吐血、衄血”的出血症，我们通过了解方剂组成中的药物的功效，知道本方具有清热泻火的作用，而将其用于治疗高血压、糖尿病、皮肤病、和五官科疾病，这不就是对经方的发展吗？而在《类聚方广义》一书“泻心汤”条目下说道“痈疔内攻，胸膈冤热，心气恍惚，发狂，眼光荧荧，倨傲妄语，昼夜不就床者，以上诸证，有心下痞，心中烦悸之证也，用泻心汤，其效如鼓”。可见日本学者对于原方的应用范围也是有所发挥的，但他们更为注重客观的指证，比如汉方医对于“腹诊”的发展，应用经方抓主症的思路，都是值得学习和借鉴的。

学习后世时方也是如此，前人在何种条件下创制此方，思路是怎样的？熟悉了药性，掌握了前辈制方的思路，我们也可以在实际的临床条件下创制出相应的方剂，同样也可以取得满意的疗效。

药

中药皆从自然界而来，这也体现著传统中医天人相应的思想。中药的主要来源以三种为主：植物药、动物药、矿物药。《本草纲目》中将中药按来源分为水、火、土、金石、草、谷、菜、果、木、服器、虫、鳞、介、禽、兽、人等，共计十六部，尤为详尽。但其中器物类之如裈裆、草鞋、渔网、蒲扇之类，并人部之某些品类现已不再进入中药处方。

我们经常困惑，古人是如何来认识药物的性能功效的？我们先看几段明代医家张志聪《本草崇原》的原文：“黄芪，色黄，味甘，微温。禀火土相生之气化。土主肌肉，火主经脉，故主肌肉之痈，经脉之疽也。痈疽日久，正气衰微，致三焦之气不温肌肉，则为久败疮。黄芪助三焦出气，以温肌肉，故可治也。”“山药气味甘平，始出中岳，得中土之专精，乃补太阴脾土之药，故主治皆在中土。治伤中者，益中土也。补虚羸者，益肌肉也。”关于石斛的记载文字非常优美：“石斛丛生石上，茎叶生皆青翠，干则黄白而软，折之悬挂屋下，时灌以水，经年不死，俗呼为千年润。石斛生于石上，得水生长，是禀水石之专精而补肾。味甘色黄，不假土力，是夺中土之气而补脾”。从这段文字，可以看到古代的医家是从药物生长的环境，药物的气味、性状等属性来推断分析药物的功效的。中医讲升降浮沉四气，酸苦甘辛咸五味。四气是从药物作用于人体的反应而进行分析得来，五味则可以通过口尝而获得，所以过去讲“神农尝百草”也绝不是凭空的杜撰，而应是古代医家认识药物很重要的一种方式的体现。

以植物药物为例，药材取自植物的不同部位，其功效也有一定的规律性。比如用花的中药多轻清上行，如金银花、菊花、槐花；用叶的中药常有上行或走表的特性，如桑叶、荷叶、枇杷叶、苏叶；子实类药物多走内而润肠，如柏子仁、火麻仁、郁李仁、决明子、桃仁等；藤类植物多能舒经通络，如鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤、忍冬藤等。《药性赋》中说：“凡药之在土者，中半以上为根，其气上行，病在中、上焦者用之；中半以下为梢，其气下行，病在下焦者用之。药之出土者，中半以上为苗，其气味上升；中半以下者为身、为干，其气味中守、下达咸宜”。

由此可见，古人对于中药药性的认识，必经由实地考察，再依据中医理论进行分析推理，更重要的仍然是证之于临床的效验，最终形成对于药物四气五味、归经、功效的全面认识。唯有对于中药的药效了如指掌，又能遵循中医制方之法则，方能左右逢源、游刃有余，临证之际胸有定见，攻必克，战必胜，堪为医之上者也。

以上，简要地回顾了中医临床的核心——理法方药的体系，这是中医临床的关键，也是学习中医的方向。医理要娴熟，治法贵圆通，医方须深究，药物必精通，所谓医道无涯，唯勤勉方能致远，医道玄奥，唯心正自可通神。常须以此自勉为是！

（说明：针灸经络理论，非吾所长，故此文略而未论。）