消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸、直腸。

上消化道出血為屈氏韌帶以上的消化道的疾病引起的出血，包括食管、胃、十二指腸出血，胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術後吻合口附近疾病引起的出血亦屬於此范圍。

屈氏韌帶以下的消化道出血為下消化道出血，包括空腸、回腸、結腸以及直腸病變引起的出血。不包括痔、肛裂。

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分類及病因

1、不明原因的消化道出血（OGIB）

OGIB是指通過常用的消化道內鏡（包括胃鏡、腸鏡）和小腸造影均未發現出血來源、持續或反復發作的消化道出血。依據是否出現明顯的臨床出血癥狀，OGIB分為隱匿性和顯性消化道出血。

2、上消化道出血

上消化道出血分為兩類：非靜脈曲張性出血、食管胃底靜脈曲張性出血。非靜脈曲張性出血常見病因包括胃十二指腸消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛、糜爛性食管炎、賁門黏膜撕裂、動靜脈畸形/GAVE、Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等。

3、下消化道出血

小腸：血管畸形、憩室、良惡性腫瘤（間質瘤淋巴瘤腺癌神經內分泌瘤）、缺血性腸病。

結腸：炎癥性腸病、結腸息肉、結腸癌、結腸憩室、缺血性腸病。

一、消化性潰瘍出血

• 是消化道出血的首要原因，年輕人好發
• 球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性
• 常有周期性、節律性疼痛，出血前數日疼痛加重，部分患者出血後疼痛緩解
• 一般為靜脈出血，表現黑便，少量僅表現糞潛血陽性，量大可嘔血
• 內鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別良惡性

消化性潰瘍出血的Forrest分級

二、急性胃黏膜病變

• 起病急驟，常以出血為首發癥狀，多有誘因
• 包括急性應激性潰瘍、急性糜爛性胃炎：嚴重燒傷引起的急性應激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術引起的潰瘍稱為Cushing潰瘍；大量飲酒、服用藥物（激素、非甾體類消炎藥）可致急性糜爛性胃炎
• 病變多發生於胃體高位，呈多發性糜爛或淺表潰瘍
• 出血可在短期內反復發生，但愈合迅速不留瘢痕
• 急診內鏡檢查可明確

1、應激性潰瘍內鏡下表現

病變多見於胃體部，也可見於食管、十二指腸及空腸，以多發性黏膜糜爛、潰瘍為主，深度可至黏膜下、肌層及漿膜層。

2、NSAIDs對胃腸道黏膜的損傷

患者出現胃黏膜損傷多於十二指腸黏膜損傷，如與皮質激素、抗凝劑聯用，進一步增加風險。NSAIDs還可引起小腸出血、蛋白質丟失性腸病、回腸吸收功能障礙、腸通透性升高及結腸出血、穿孔等，統稱為NSAIDs相關性腸病。

三、賁門黏膜撕裂綜合征

• 劇烈嘔吐、腹內壓驟增
• 賁門、食管遠端黏膜、黏膜下層縱向撕裂出血
• 急診內鏡可發現

四、Dieulafoy病變

正常人胃壁供血主要依靠胃短動脈，其進入胃體後分支逐漸變細，並在胃黏膜下形成毛細血管網。若達到黏膜下層動脈分支內徑缺乏漸細過程，並保持管徑不變細稱恒徑小動脈。壓迫局部胃黏膜使其出現血液循環障礙，同時受到外界刺激，引起該處黏膜糜爛、缺損。隨著年齡增加，血管硬化、彈性減退，胃蠕動時動脈受外壓易致血管破裂出血。

Dieulafoy病變少見但不罕見，病灶小、出血量大、反復發作，嚴重者可危及生命。

五、消化道惡性腫瘤

潰瘍型胃癌

胃淋巴瘤

腸型胃癌

胃間質瘤

六、食管胃底靜脈曲張破裂出血

• 驟然起病，以大量嘔血伴黑便為突出癥狀，來勢洶洶，出血量大，色鮮紅且反復發作
• 有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史
• 體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害
• 出血後肝細胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷
• 預後差，死亡率高

食管靜脈曲張

胃底靜脈曲張

02

診斷及鑒別診斷

一、診斷

1、出現嘔血、黑便、血便及周圍循環衰竭

2、結合內鏡檢查可明確診斷

3、排除診斷

排除呼吸道出血、鼻和咽喉部出血、進食（動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑）引起的黑便。

4、血象變化

紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容初期可無變化；3～4小時隨組織液滲入血管內，出現貧血；24～72小時血液稀釋到最大程度。上消化道大量出血2~5小時，白細胞計數可升高達到(10~20)×109/L，血止後2~3日可恢復正常。

5、氮質血癥

6、發熱

多在38.5℃以下，與體溫調節中樞不穩定有關。

二、鑒別診斷

1、休克

有些消化道大出血的病人，首發表現為休克，此時應註意排除心源性休克（急性心肌梗塞、肺梗塞）、感染性休克、過敏性休克。

2、是否為消化道出血

鑒別是否為消化道出血，排除宮外孕、內臟破裂、主動脈瘤破裂等。

3、上消化道出血OR下消化道出血

• 嘔血、黑便為上消化道出血
• 血便大多為下消化道出血
• 急診胃鏡是最佳選擇

4、曲張靜脈出血OR非曲張靜脈出血

• 病史：註意消化性潰瘍病史、服用NSAID病史、肝病史等，但肝硬化不一定均為曲張靜脈破裂出血
• 查體
• 化驗：如單純血色素下降，白細胞輕至中度升高（出血2-5小時白細胞升高，2-3天恢復正常）可能支持非曲張靜脈出血，伴有血小板、白細胞下降，可能曲張靜脈出血
• 輔助檢查

出血量估計：

成人每日消化道出血5～10 ml糞便隱血試驗出現陽性；

每日出血量50～100 ml可出現黑糞；

胃內儲積血量在250～300 ml可引起嘔血；

一次出血量不超過400 ml時，組織液及脾臟貯血補充，一般不引起全身癥狀；

出血量超過400～500 ml，可出現全身癥狀，如頭昏、心悸、乏力等；

短期內出血量超過1000 ml，可出現周圍循環衰竭表現；

1 g血紅蛋白相當於400 ml血液。

上消化道出血病情嚴重程度分級：

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提示有活動性出血：

嘔血或黑便次數增多，或伴腸鳴音活躍；

經快速輸液、輸血，周圍循環衰竭表現無改善；

紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容繼續下降；

充分補液情況下，尿素氮持續或再次升高；

胃管內抽出物有較多新鮮血。

Rockall評分系統：

8c11a7c8306055c3976f188fa713013a

高危人群積分≥5分，中危3-4分，低危0-2分

內鏡檢查時機：

出血24 h內，血流動力學情況穩定後，無嚴重合並癥的患者應盡快行急診內鏡檢查；

急性胃黏膜損害可在短短幾天內愈合而不留痕跡，2～3天胃黏膜更新一次；

血管異常在活動性出血或近期出血期間才易於發現；

對有高危征象的患者，應在12 h內進行急診內鏡檢查；

對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應在住院後12 h內行急診內鏡檢查。

相關檢查：

X線鋇餐檢查胃鏡檢查禁忌證者，或懷疑小腸病變者，出血停止數天進行；

選擇性腹腔動脈造影、放射性核素檢查、膠囊內鏡、小腸鏡主要用於不明原因的消化道出血；

如患者處於上消化道持續大量出血，以至胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，而患者又有手術禁忌，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發現出血部位，並同時進行介入治療。

03

治療須知

1、一般治療

保持呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息，監測生命體征

2、液體復蘇

• 補充血容量：立即建立快速靜脈通道，監測中心靜脈壓。常用液體包括生理鹽水、平衡液及其他血漿代用品
• 合血，配血，一般輸濃縮紅細胞，嚴重活動性大出血考慮輸全血

3、血管活性藥物的應用

4、輸血指征

• 改變體位出現暈厥、血壓下降，心率增快，失血性休克
• 收縮壓＜90 mmHg，或較基礎收縮壓降低＞30 mmHg，心率＞120次/min，血紅蛋白低於70 g/L或紅細胞壓積低於25%
• 老年人可適當放寬輸血指征，既要維持生命體征，又要考慮心臟功能，這時中心靜脈壓測定很重要
• 主張限制性輸血

5、抑酸治療

抑制胃酸分泌，保持胃內pH＞6是止血關鍵。胃內pH升高，即可促進血小板聚集，和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利於止血和預防再出血。

抑酸劑包括質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑。急性非曲張靜脈消化道大出血可用埃索美拉唑80 mg靜脈推註後，以8 mg/h的速度持續靜脈泵入或滴註。質子泵抑制劑針劑還有泮托拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，都是有效的抑酸止血藥物。常用的H2RA針劑有法莫替丁、雷尼替丁等。

6、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治流程

7、生長抑素應用

生長抑素能夠減少內臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一，也被用於急性非靜脈曲張出血的治療。

使用方法：首劑量250 ug快速靜脈滴註（或緩慢推註），繼以250 ug/h靜脈泵入（或滴註），療程5天。對於高危患者，選擇高劑量(500 ug/h)生長抑素持續靜脈泵入或滴註。

8、EGVB的治療

• 限制性液體復蘇策略
• Hb<7 g/dl是輸註濃縮紅細胞的閾值，但要結合患者的合並癥、年齡、血流動力學情況和出血情況
• EGVB患者應用血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物、生長抑素聯合治療5天
• 入院後盡早進行上消化道內鏡（12 h內）檢查
• 對治療失敗的高危患者，可考慮盡早行TIPS或使用自膨式支架
• 預防性應用廣譜抗菌藥物

9、中下消化道出血治療

• 根據病因，如炎癥性腸病用5-ASA及糖皮質激素
• 血管畸形內鏡下治療
• 不明原因，可給予生長抑素治療
• 介入治療
• 凝血酶灌腸治療
• 手術治療（關註公眾號《全科學苑》可觀看專傢分享視頻）