嘔血、黑便、便血

xiaolong www.icpchaxun.com (2) 4天前

概述

嘔血、黑便、便血，也即消化道出血，是常見的臨床癥狀。消化道出血可以發生於從口腔至肛門的任何部位，可以是顯性的，也可以是隱性出血。消化道以屈氏韌帶為界分為上消化道和下消化道。做過胃腸吻合術後的上段空腸也屬於上消化道。上消化道（食管、胃、十二指腸、膽、胰、肝）出血，表現為嘔血或嘔吐物“咖啡樣”。嘔血常提示有上消化道急劇出血，通常來源於動脈血管或曲張的靜脈。嘔咖啡樣血系因出血緩慢或停滯，紅色的血紅蛋白受胃酸作用變成褐色的亞鐵血紅素所致。上消化道出血後血液在腸道停留時間長，血紅蛋白中的鐵與腸內硫化物結合生成硫化鐵呈柏油樣黑色，具有稀、粘、黑、亮的特點，經肛門排出，謂之黑便。

便血往往提示下消化道（小腸、結腸、直腸、肛門）出血，但也可能上消化道出血量大而迅速經腸道排出。雖然黑便是特征性上消化道出血，但是小腸或右半結腸出血，也可有黑便。通常上消化道出血達100～200ml時才會出現黑便。在一次嚴重出血後黑便可能持續數日之久，但不一定表示出血未止。少量出血可以通過糞便標本的化學試驗（便潛血）檢出，每日出血5ml便潛血可呈陽性反應。

一、伴隨癥狀

1.可以出現發熱，一般不超38.5℃，可以持續3～5天。

2.消化道出血特別是上消化道出血後，由於大量血液進入腸道，其蛋白質消化產物被吸收引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥。一般於一次出血後數小時血尿素氮開始升高，約24～48小時達高峰，3～4日下降至正常，一般不超6.7mmol/L（40mg/dl）。

3.消化道出血後有急性失血性貧血。血白細胞在出血後2～5小時可升高至（10～20）×109/L，血止後2～3天才恢復正常。

4.消化道出血後出現一些癥狀，其表現取決於出血量、失血速度、出血部位及原發病或伴隨癥。

二、常見原因

（一）上消化道出血

十二指腸潰瘍（20％～30％）

胃和十二指腸糜爛（20％～30％）

食管、胃底靜脈曲張（15％～20％）

胃潰瘍（10％～20％）

Mallory-Weiss撕裂（50％～10％）

腐蝕性食管炎（5％～10％）

血管瘤（5％～10％）

（二）下消化道出血（百分率隨樣本的年齡組而改變，根據國內2077例統計）

惡性腫瘤（53.44％）

息肉（21.76％）

炎癥性腸病（潰瘍性直腸炎/結腸炎；克羅恩病；感染性結腸炎）（14.2％）

結腸炎（放射性、缺血性）

憩室病

血管性疾病

內痔

肛裂

小腸病變：Meckel憩室、贅生物、血管病

病因思考

一、消化系疾病所致的急性消化道出血

（一）食管疾病

1.食管與胃底靜脈曲張破裂

2.其他食管疾病

（1）食管炎（腐蝕性、反流性、單純性）

（2）食管憩室炎

（3）食管消化性潰瘍

（4）食管癌、良性腫瘤

（5）食管異物

（6）賁門粘膜裂傷出血（Mallory-Weiss綜合征）

（7）食管裂孔疝

（二）胃及十二指腸疾病

1.胃、十二指腸潰瘍（潰瘍病）

2.胃炎（急性與慢性）

3.門脈高壓性胃病

4.胃癌

5.胃粘膜脫垂癥

6.胃動脈硬化

7.罕見的胃疾病

（1）胃扭轉

（2）胃結核

（3）胃血吸蟲病、重度鉤蟲病

（4）罕見的胃腫瘤

8.十二指腸炎、十二指腸憩室

9.Dieulafoy病（恒徑小動脈病）粘膜下小動脈異常增粗和/或數目增多，系先天性畸形。

（三）膽道、胰腺疾病

1.膽道疾病出血

2.胰腺癌、壺腹周圍癌

（四）小腸疾病

1.急性出血壞死性腸炎

2.腸結核

3.局限性腸炎

4.空腸憩室炎或潰瘍

5.回腸遠端（梅克爾）憩室炎或潰瘍

6.腸套疊

7.小腸腫瘤（良性或惡性腫瘤）

（五）結腸疾病

1.急性細菌性痢疾

2.阿米巴痢疾

3。慢性非特異性潰瘍性結腸炎（慢性結腸炎）

4.結腸憩室

5.結腸息肉、息肉病

6.結腸癌

（六）直腸疾病

1.肛管、直腸損傷

2.非特異性直腸炎

3.結核性直腸潰瘍

4.直腸腫瘤

（1）直腸息肉

（2）直腸乳頭狀瘤

（3）直腸癌

（4）直腸類癌

5.鄰近惡性腫瘤或膿腫侵及直腸

6.放射性直腸炎

（七）肛管疾病

1.痔

2.肛裂

3.肛瘺

二、全身性疾病所致的急性消化道出血

（一）應激性潰瘍

（二）心血管疾病

1.心臟病

2.腹主動脈瘤向腸腔穿破

3.血管瘤

4.遺傳性出血性毛細血管擴張癥、彈性假黃色瘤、Ehlers-Danlos綜合征

5.腹腔內血管阻塞性疾病

6.缺血性“結腸炎”（或小腸結腸炎）

7.急性門靜脈系統血栓形成、腸系膜血管阻塞

8.動靜脈畸形

三、全身性及中毒性疾病

（一）血液系統疾病

1.遺傳性血管性假血友病，血友病

2.過敏性紫癜

3.血小板減少癥

4.淋巴瘤

5.彌散性血管內凝血

6.纖維蛋白溶解

（二）急性傳染病與寄生蟲病

1.流行性出血熱

2.暴發性病毒性肝炎

3.斑疹傷寒

4.恙蟲病

5.傷寒、副傷寒

6.敗血癥

7.副霍亂

8.鉤端螺旋體病

9.回歸熱

10.鉤蟲病、薑片蟲病

11.血吸蟲病

（三）維生素缺乏癥

1.維生素C缺乏癥

2.維生素K缺乏癥

（四）中毒或藥物毒性作用

1.細菌性食物中毒

2.藥物毒性作用與藥物所致消化道出血

（1）腎上腺皮質激素

（2）水楊酸制劑

（3）蘿芙木制劑

（4）抗凝劑

3.有毒植物中毒

4.化學性毒物中毒

5.尿毒癥

（五）結締組織疾病

1.系統性紅斑狼瘡

2.結節性動脈周圍炎

四、其他

（一）皮膚燒傷

（二）淀粉樣變

（三）肥大細胞瘤

（四）白塞病

（五）壞疽性膿皮病

（六）梅毒

（七）CRST綜合征

鈣沉著癥、雷諾氏現象、指（趾）硬皮病及毛細血管擴張癥。

常見的消化道出血有：上消化道出血主要是胃及十二指腸潰瘍、食管-胃底靜脈曲張、賁門粘膜撕裂，下消化道出血主要是惡性腫瘤如直腸癌及結腸癌、腸息肉以大腸息肉為主、炎癥性腸病等。小腸病變約占消化道出血的2％以下，並且常不易明確診斷。

診斷思路

一、確定是否為消化道出血

（一）嘔血及黑便（柏油便）

便潛血陽性，除外假性嘔血、假性黑便。

（二）排除口、鼻、咽喉部出血

血從口腔中吐出，首先判斷出血部位是否在上消化道，需與假性嘔血及咯血鑒別。假性嘔血是指來自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下後，可刺激胃粘膜引起嘔吐，被誤認為嘔血。

（三）排除呼吸道出血（見表10）

（四）黑便與假性黑便的鑒別

進食含鐵的食物（動物血、豬肝等）或口服某些藥物（如活性炭、鉍劑、鐵劑和血丹等），可出現便呈黑色，但無光澤，便潛血試驗陰性。

嘔血、黑便、便血診斷程序流程圖

表10 嘔血與咯血的鑒別

鑒別要點	嘔血	咯血
顏色	暗紅	鮮紅
血中混有物	食物	痰及氣泡
反應	酸性	堿性
伴隨癥狀	惡心	咳嗽
病史	消化系統疾病史	呼吸系統疾病史

（五）鼻咽部出血或咯血

鼻咽部出血或咯血時咽下較多可出現黑便。

二、確定出血部位

1.一般來講，上消化道出血以嘔血＋黑便，下消化道出血以血便為主。幽門以下部位出血常以黑便為主，幽門以上病變出血為嘔血伴黑便，但是幽門以上病變如食管或胃的病變出血量小或出血速度較慢，常無嘔血，僅見黑便，幽門以下病變如十二指腸病變出血量大、速度快，血液可反流入胃，出現黑便伴嘔血。

2.嘔血與黑便的性狀主要取決於出血的部位、出血量及在胃內或腸道內停留的時間。

（1）若時間長，出血為咖啡色；時間短，出血為鮮紅或暗紅色。

（2）血液在腸道停留時間長，血紅蛋白中的鐵與腸內硫化物結合生成為硫化鐵呈柏油樣黑色，具有稀、粘、黑、亮四個特點，缺一不可。

相反，出血量大、速度快而急，腸道蠕動加快，便可呈現紅色或暗紅色。

3.發熱、腹痛、腹瀉（粘液血便）和裡急後重可推測為炎癥性腸病，出血部位可能在降結腸以下，乙狀結腸、直腸。

4.與糞便混合的血便，其出血部位在乙狀結腸以上部位。

5.如手紙或內褲附有血液，病變均在肛門周圍或肛門管。

6.間斷少量便血對大腸癌、潰瘍性結腸炎的診斷有意義。

7.血色鮮紅，常附著在糞便表面，考慮左側結腸出血，直腸、乙狀結腸及肛門病變。

8.如稀便、水樣便、少量血絲、血塊混懸在糞水中，或大量出血則呈血水樣，有時血水中漂浮著無血的糞塊或糞渣，考慮左側結腸、乙狀結腸、直腸病變。

9.便後滴血、噴血者為痔瘡或肛裂出血。

10.大量出血糞便為暗紅色、少量出血糞便為豬肝樣、便停留較久為柏油樣，可為右半結腸出血，特別是回盲部出血。

11.小腸出血和回盲部出血相似，糞便與血混合均勻。

三、尋找消化道出血的可能病因

1.根據病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因：

（1）慢性、周期性、節律性上腹痛，用堿性藥物可緩解，尤其是伴有出血前疼痛加劇，出血後疼痛減輕或緩解，消化性潰瘍出血的可能性大。大出血後如疼痛不減輕反而加重，提示有再出血或其他並發癥的可能。

（2）服藥史：問清服藥的種類、劑型、劑量、時間等。如非甾體類消炎藥、糖皮質激素等可引起胃、十二指腸粘膜糜爛、潰瘍而導致上消化道出血。

1）長期口服NSAIDS時需警惕發生上消化道出血的可能，主要表現為：①非潰瘍病變所致的上消化道出血增多；②連續服用阿司匹林3個月者，發生出血病例增多；③出血的最大危險發生在用藥4次後；④臨時服用阿司匹林，至少與正規用藥同樣危險；⑤停藥一周危險性減少。

2）激素等損傷胃粘膜的藥物，如類固醇潰瘍的臨床特點：癥狀輕而出血率高、穿孔率高、死亡率高、需急診手術。

3）酗酒史。

2.嚴重創傷、手術史、急危重癥等應激狀態，而發生嘔血黑便時，以急性胃粘膜損傷或應激性潰瘍的可能性大。

由於大面積燒傷後發生的潰瘍稱為Curling（柯令）潰瘍；由於顱內損傷、腦瘤或顱腦手術後發生的潰瘍為Cushing（庫欣）潰瘍。

（1）發病率：伴上消化道出血5％～10％。

（2）特點：發病率高、死亡率高、先兆癥狀少、發病時間集中（3～5天）。

（3）損害部位：胃、十二指腸、食管、空腸。

3.大量嘔血、便血，伴黃疸、蜘蛛痣或腹水，有肝炎、慢性酒精中毒病史者可能為肝硬化引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。

4.中年以上的患者近期出現上腹痛，且無規律性，伴有厭食、消瘦、貧血，且貧血程度與出血量（黑便）不符，應警惕胃癌的可能性。

5.上消化道出血的患者，即使確診為肝硬化，不一定是食管胃底靜脈曲張破裂出血，約有30％～40％患者出血實際來自消化性潰瘍、急性胃粘膜損傷或其他原因，應做進一步檢查。

6.劇烈嘔吐時，嘔吐物先為胃內容物而後為血性液體時，應考慮食管賁門粘膜撕裂，又稱Mallory-Weiss Syndrome（馬-維綜合征）。

7.嘔血伴咽下痛，或吞咽困難時，可能為食管炎、食管癌所致。

8.嘔血、便血伴右上腹痛、膽囊腫大、黃疸、有發熱史，以膽道出血可能性大，特點是上消化道出血在腹痛減輕後出現。

9.消化道出血伴皮膚、粘膜、齒齦、鼻出血者可能為全身疾病的部分表現，如血小板減少性紫癜、白血病、尿毒癥等。

10.年齡兒童伴腹痛者有腸套疊、感染性腸炎、Meckel憩室，無腹痛者多為幼年性息肉；老年人應考慮腫瘤、憩室、血管畸形，如伴心律失常，腹痛應考慮缺血性結腸炎。

11.血便伴發熱應考慮感染性腸炎、炎癥性腸病、腸結核、腸傷寒、壞死性小腸炎、白血病、惡性組織細胞病、惡性淋巴病等。

12.血便腹脹或不全性腸梗阻應考慮腫瘤、腸結核、腸套疊等。

13.血便腹壁瘺管見於Crohn病、腸結核、腸癌。

14.便血前曾患疾病及用藥有肺結核應考慮腸結核；動脈硬化、心律失常、婦女口服避孕藥應考慮缺血性結腸炎；結締組織病、白血病、出血性疾病、尿毒癥、急性胰腺炎病程中出血多為原發病引致腸道病變；應用抗生素過程中出血，應考慮假膜性腸炎（較少大出血）、出血性結腸炎；便血前數月或數年曾接受腹部放射治療，應考慮放射性腸炎。

15.依出血部位推測病因出血在直腸、乙狀結腸：以息肉、癌、類癌、潰瘍性結腸炎、單純性潰瘍、菌痢、阿米巴腸炎、放射性腸炎多見；降結腸、乙狀結腸：除息肉、癌外多發生缺血性結腸炎；右半結腸：憩室、血管畸形，腸結核，Crohn病；回盲部（回腸末-升結腸始段）：除癌、息肉外，類癌、Crohn病、單純性潰瘍、腸結核、鞭蟲病、阿米巴腸炎、耶氏菌病、空腸彎曲菌腸炎、腸傷寒、沙門氏菌腸炎、放線菌病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病、闌尾炎、腸套疊、Meckcl憩室等。

四、輔助檢查

（一）纖維內鏡檢查

纖維內鏡檢查對上消化道出血的病因診斷起到重要作用，使定位和病因診斷的正確率提高到90％以上。食管胃底靜脈曲張病人發生上消化道出血，通過內鏡檢查，有30％～40％並非由靜脈曲張破裂所致，而是由出血性胃癌、急性或慢性潰瘍引起。

急診胃鏡檢查是指在出血的12～18小時內做急診胃鏡檢查。文獻報告緊急胃鏡檢查診斷率94％～98.5％，高於X線檢查，使原因不明者自30％下降到6.9％，胃粘膜更新能力強，每日1/3細胞更新，3日已能修復一次，如來不及檢查則易漏診。一般認為距出血時間越近診斷陽性率越高，故多主張在48小時內進行，在24以及24～48小時做胃鏡檢查診斷陽性率分別為98.5％、63.4％。主張檢查前盡量不要用冰水洗胃，以免發生粘膜損傷。這樣隻有4％出血患者因胃內血液積存而妨礙檢查，此時可退出胃鏡，洗胃後再行檢查。應用裝有紫外線光源的纖維內鏡，檢查前給患者靜脈註射熒光素更易判明出血部位。做胃鏡檢查前應做乙肝表面抗原檢查，以免發生乙肝傳播。

（二）急診鋇餐檢查

雙重對比鋇餐造影，近年來被介紹用於急性上消化道出血的診斷。有人報告107例急性上消化道出血，人院後立即進行雙重對比造影，其中75例（70％）出血部位得到確定。近期出血或活動性出血X線有某些表現，但診斷率不及急診胃鏡。尤其對急性粘膜病變很難作出正確的診斷。

五、查體和各種檢查

（一）腹部觸診

腹部的仔細觸診、壓痛與腫塊有無，對判定出血部位是有用的，右下腹壓痛是缺血性結腸炎最常見的體征，回盲部腫塊考慮大腸癌出血。

（二）肛門指診

很容易觸及肛門直腸病變，尤其對肛門管、直腸癌腫的診斷是最為常規的檢查。

（三）單純腹部X線攝片檢查

對腸梗阻部位和出血部位的診斷是有益的，腹部單純攝片見到結腸擴張，對下消化道出血診斷如大腸癌、缺血性腸病也是有幫助的，應重視此項檢查。

直腸、乙狀結腸鏡檢查對診斷下消化道出血十分簡便，且不受條件限制，應廣泛應用。有文獻介紹從肛門上緣至25cm處的大腸出血均可被乙狀結腸鏡觀察清楚，這個部位的出血占大腸出血的59％～75％，可見價值之高。它優於纖維大腸鏡檢查，可反復沖洗擦拭，又可壓迫止血，可用於出血中之病例。

（四）纖維結腸鏡檢查

對少量出血的結腸病變診斷有重要意義，又能取活檢與註射止血治療和激光治療、電凝止血，對缺血性腸病可見到較細的病變；纖維腸鏡對出血中病例，盡管清潔洗腸，其實用性仍有限，隻能用在少量出血或出血停止的病例，它能觀察整個結腸。

（五）小腸與大腸硫酸鋇造影

對小腸病變采用氣鋇雙重造影，可彌補內鏡與鋇劑灌腸之不足，鋇灌腸對大腸出血部位，特別是癌腫、息肉等占位病變診斷價值較高，又可適用於急性出血中的病例。硫酸鋇灌腸，不僅對結腸憩室出血有診斷價值，還能有止血作用。主要是鋇劑進入憩室起填塞壓迫止血作用。大出血的病例不適合做纖維腸鏡檢查，但可以做鋇劑灌腸。

（六）選擇性腹腔臟器動脈造影

文獻報告對上消化道出血的診斷率77％～95％，其指征可包括：

1.急診內鏡檢查未發現病變或新鮮及近期出血灶者。

2.臨床考慮內鏡不能到達病變部位者。

3.內鏡發現有出血，但難以定性和定位診斷者。

4.以各種原因不能接受急診胃鏡檢查，而又急需明確診斷者。血管造影除作為發現血管畸形、動脈瘤或一些多血管性腫瘤所致消化道出血外，必須在活動性出血時進行，且每分鐘動脈出血量在0.5ml以上才能顯示造影劑自血管溢出，快速註入造影劑連續攝片，從而確定出血部位。

（七）放射性核素顯像

1.消化道憩室中異位胃粘膜顯像消化道憩室尤其是小腸梅克爾憩室中異位胃粘膜的存在造成鄰近粘膜的潰瘍，有時可發生大出血。在這種情況下顯示異位胃粘膜的存在對確定診斷有舉足輕重的意義。根據99mTc-過锝酸鹽濃聚於胃粘膜的分泌細胞，而該種細胞常伴隨泌酸的壁細胞存在的特點。在靜脈註射上述示蹤劑後30分鐘掃描，可能發現異位泌酸粘膜，陽性率可達80％。

2.消化道出血部位的顯示：靜脈註射99mTc膠體金後進行腹部顯像共30分鐘。由於出血部位放射性不斷濃聚，而血管內放射性由於網狀內皮系統對膠體金的不斷清除逐漸下降，從而使該出血部位與背景的放射性比值增加。實驗證明出血速度即使低到0.05～0.1ml/min也能顯示，其靈敏度遠遠高於血管造影，尤其適用於速度較慢的持續出血。

3.當出血為斷續時，用99mTc-紅細胞法檢查即放射性標記紅細胞掃描（radioactively tagged red blood cell scan）最好。標記瞭放射性的紅細胞可長時間存留在血循環中，經多次掃描可以發現出血部位的放射性濃聚區。該法檢查可持續24h，而血管造影僅能看到造影的瞬間有無出血現象，陽性率可達90％以上。大部分病人在掃描的頭1個小時內可得到陽性結果。

綜上所述，纖維結腸鏡檢查、血管造影及放射性核素檢查是診斷下消化道出血三種最重要的手段，適當運用這些手段將可能使大多數病人獲得明確診斷。

（八）吞線試驗

吞入長度約100cm的棉線，一端固定在患者的頰部，另一端系有小金屬球，借助其重量可經胃和幽門進入腸道，一般留置6～8小時後取出，檢查有無棉線染色成褐色的血跡，並以隱血試驗證實之，可以估計出血的部位。此方法簡單，痛苦小，適用於不能耐受X線、內鏡或動脈造影檢查者。

（九）B超檢查

可幫助明確肝、膽、胰、脾的大小，有無肝硬化、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、消化道腫瘤等。

（十）診斷性治療

疑腸結核、阿米巴腸炎可做診斷性治療。

（十一）臨床表現

根據其臨床表現對頭暈、乏力、心悸、出汗、黑矇、暈厥或有休克表現者，除外其他可能原因之後要想到消化道出血的可能。作者曾見一例以反復頭暈就診，開始未能明確診斷，經追問有黑便病史，糞便潛血陽性，本人無胃病史，經胃鏡證實為十二指腸球部潰瘍出血。

（十二）手術探查

上述任何檢查即使是綜合利用，陽性率也不會是百分之百，如果出血持續不斷，危及生命，就不應消極等待，應在充分準備後及時手術探查，以免坐失挽救患者生命的良機。

在消化道急性出血的診斷過程中，必須註意到表現不典型的常見病、多發病，如異位潰瘍或異位曲張靜脈破裂出血，可占門靜脈高壓癥曲張靜脈破裂出血例數5％～10％左右。也有不少門靜脈高壓癥患者的出血並非來自曲張靜脈，而是來自合並存在的胃、十二指腸潰瘍或門脈高壓性胃炎。結腸、直腸癌患者在缺乏早期癥狀的情況下，突然發生大出血也不罕見，如果對這些情況估計不足，就可能延誤診斷和及時處理。

六、判斷出血量

（一）出血指標

從下列指標估計出血量：便潛血試驗陽性提示每日出血量在5ml以上；一次出血50ml以上發生柏油便；胃內儲積血量250～300ml可引起嘔血，一次出血量不超過400ml可不引起全身癥狀。上消化道大出血指在數小時內失血量超過1000ml或循環血容量的20％，可出現周圍循環衰竭表現（表11）。

表11 消化道出血程度的分級

分級	失血量	血壓	脈搏	血紅蛋白	血細胞壓積	癥狀
輕度	全身總血量的	基本正常	正常	無變化	40～44	可有頭暈
	10％～15％成人
	失血量＜500ml
中度	全身總血量的	11～9kPa	100次/分	70～100g/	30～40	一過性頭暈、口
	20％～30％成人			L		渴、心慌、少尿
	失血量800～
	1000ml
重度	全身總血量的	＜9kPa	＞120次/	＜70g/L	＜30	心悸、冷汗四肢
	30％以上成人失		分			厥冷、少尿或無
	血量＞1500ml					尿、神志恍惚

（二）出血現象

下列現象提示有活動性出血或再出血，必須及時處理：

1.反復嘔血，色轉鮮紅或黑便頻數，質變稀薄，伴腸鳴音亢進。

2.胃管內抽出較多新鮮血。

3.周圍循環衰竭的表現經積極補充血容量仍未見明顯改善，或一度好轉又很快惡化。

4.在補液量和排尿量足夠的情況下，原無腎臟疾患患者的尿素氮持續升高或再次升高。

5.血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞壓積繼續下降，網織紅細胞計數持續升高。

（三）再出血的危險因素

1.第一次出血量大者易於再出血。

2.嘔血比僅有便血者易於再出血。

3.門脈高壓致食管胃底靜脈曲張者易於再出血。

4.老年患者發生上消化道出血易於再出血。

（四）判斷出血是否停止

一般情況下，出血停止3天後大便顏色應轉黃（每天有排便的情況下）。一次出血後48小時以上無出血，再出血的可能性較小。但是臨床上不能僅根據黑便排出情況來判斷出血是否停止，應根據嚴密的動態觀察及綜合多方面資料加以判斷，如病人的血壓、脈搏、神志、腹部情況、大便性狀、周圍血象、血尿素氮以及對補液、輸血等治療的反應等。

急診處理

一、一般急救措施

（一）平臥位休息

保持呼吸道通暢，必要時吸氧，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。

（二）加強護理

嚴密觀察病情：①嘔血與黑便情況（量，色）；②神志變化；③脈搏、呼吸、血壓情況；④四肢皮膚是否溫暖，色澤；⑤周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況；⑥每小時尿量；⑦定時復查血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞壓積及血尿素氮；⑧必要時進行中心靜脈壓測定，老年人須心電監護；⑨及時請上級醫師會診。

（三）經鼻下胃管

一般病例可不下胃管，大出血者要留置胃管，盡量抽取胃內容物。懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血時下三腔管。其作用是：①能迅速的估計出血的程度；②有利於清除胃內積血、減輕胃擴張，有利於胃收縮促進止血；③抽出胃液使胃內pH升高，降低胃內消化活性，穩定出血處的血痂；④可以經胃管註入各種藥物進行治療；⑤胃粘膜冷卻可降低血流量和減少胃酸分泌，從而達到止血目的。過多的冷鹽水灌洗會造成體溫下降、上腹疼痛不適，甚至誘發心律失常的危險，應予註意。

二、迅速補充血容量

這是治療上消化道出血的首要措施，必要時開放兩條靜脈通路。

（一）輸液

應循“先鹽後糖，先膠體後晶體，先快後慢”的原則，在未配好血之前輸入生理鹽水，706代血漿，林格液，5％～10％葡萄糖液體，及時糾正水電解質、酸堿平衡紊亂。新近出現的賀斯用在急診救護中的液體復蘇和休克治療。賀斯為中分子羥乙基淀粉。該藥可在血管內自身裂解，在8小時內不斷產生並維持足夠數量的滲透壓活性顆粒。賀斯的體內平均分子量為8500D，是與天然膠體溶液白蛋白最接近的膠體。

治療低血容量性休克患者，應第一時間搶救容量、改善灌註，方法是輸註容量缺失量的賀斯6％。大量出血，可給予賀斯10％。其優勢是更快更高效地恢復容量。且用量為賀斯6％的70％左右。血制品暫時不可得時，使用賀斯無嚴格劑量限制。

（二）輸血

1.指征①Hb＜70g/L，RBC＜3×1012/L；②收縮壓＜12kPa（或較基礎血壓下降25％）；③心率＞120次/分；④大量嘔血或黑便；⑤改變體位出現暈厥、血壓下降、心率加快，由平臥改為臥位時，血壓下降幅度＞15～20mmHg，心率加快幅度＞10次/分。

2.輸血量視失血量而定，原則上輸血量應接近出血量，中度失血，需補血400～600ml；重度失血，需補血1000～2000ml。肝硬化出血時宜輸新鮮血。

3.註意事項

（1）輸血開始時，速度應加快，以盡快使收縮壓升高至12kPa水平；

（2）避免輸血、輸液過多，過快而引起肺水腫，最好測定中心靜脈壓來檢測輸入量；

（3）防止枸櫞酸中毒，一般每輸血600～1000ml，可由靜脈輸入10％葡萄糖酸鈣10ml，以防低血鈣發生；

（4）大量輸註庫存血時易引起高鉀血癥，應給予高張葡萄糖，必要時加入適量胰島素；

（5）輸血前必須向患者傢屬交代清楚輸血可能的並發癥，如：輸血反應、輸血後肝炎等。簽寫輸血同意書。

（三）判斷血容量補足的指標

1.四肢末梢由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤。

2.脈搏由快、弱轉為正常有力。

3.收縮壓接近正常，脈壓＜4kPa。

4.肛溫與皮溫差從3℃轉為1℃。

5.尿量＞20ml/h。

6.中心靜脈壓（CVP）恢復正常。

輸入新鮮冷凍血漿300～600ml，對凝血功能障礙有一定改善作用。

三、全身止血治療

常用的全身止血藥：適用於各種原因的消化道出血。

1.雲南白藥口服0.5～1g，每日3次。

2.安絡血 10mg靜脈註射，每日2次。

3.止血敏 4～6g靜脈註射。

4.止血芳酸 150～300mg靜脈註射。

5.立止血是酸性止血藥，可直接作用於外源性凝血系統，形成凝血活酶，促進凝血酶的形成，起到止血作用。首次要靜脈註射和肌內註射各1U，繼而每日肌內註射1U。

四、非曲張靜脈上消化道出血的治療

包括消化性潰瘍、急性胃粘膜病變等出血。

（一）抑制胃酸分泌藥物

血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用，需在pH＞6.0時才能發揮有效作用。相反，新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內pH在理論上有止血作用。

1.雷尼替丁150mg緩慢靜註，每12小時1次，或150～300mg加入液體中持續靜脈點滴。

2.法莫替丁20mg溶於生理鹽水或葡萄糖20ml緩慢靜註，每日2次。

3.西咪替丁200～400mg，每6小時1次，靜脈點滴。

4.奧美拉唑40mg靜註，每日1次。

5.生長抑素及其衍生物治療應激性潰瘍出血，療效較好。生長抑素可抑制胃泌素的釋放，促進潰瘍的愈合。

（二）局部止血

1.去甲腎上腺素冰生理鹽水可使胃粘膜血流低下，是減少或停止胃十二指腸出血的輔助方法。100ml冰生理鹽水（4℃）中加入去甲腎上腺素8mg，先從胃管內盡量抽取胃內容物，然後註入100～200ml去甲腎上腺素生理鹽水，變換病人體位，每1～2小時1次，根據胃內抽取物是否含有血跡，酌情延長註入間隔，直至停止。

2.控制胃內pH值

（1）通過胃管抽取胃內容物如pH＜6.5，註入10％氫氧化鋁凝膠60ml，或5％蘇打50ml，直到pH為7。每小時測1次pH，並加以調整。

（2）先用冰生理鹽水洗胃後註入西咪替丁300mg，每6小時1次，直至止血。

3.孟氏液的應用（Monsellshi液灌註）本藥具有縮短胃粘膜創面出血的作用，用藥後在出血創面上形成一層黑棕色附著牢固的斂膜而止血。胃管註入，一般應用10％～25％溶液10ml加冰生理鹽水90ml。一次註入胃內並夾住胃管，1小時後放開胃管觀察出血是否停止。如用藥2～3次無效，可能為大動脈出血，應考慮手術治療。

4.凝血酶凝血酶的特點是局部止血迅速，療效顯著，無明顯不良反應，首次劑量要大（8000～2000OU）溶於80～100ml生理鹽水或牛奶中口服或胃管內註入，每2～6小時1次，切忌血管內或肌肉內註射，如出現過敏性反應立即停藥。

5.側腹部腹穿腹腔註入生理鹽水去甲腎上腺素（250ml加8mg），協助患者來回翻動腹部，有效者出血10分鐘可止。

6.局部噴藥法在纖維胃鏡下直接向出血處噴去甲腎上腺素，以局部出現蒼白圈為度。去甲腎上腺素止血迅速。

7.腎上腺素在出血病變血管周圍做粘膜下局部註射1∶10000腎上腺素5～10ml形成水腫。通過腎上腺素血管收縮及水腫壓迫血管作用達到止血目的，但這種止血有時是暫時的。因此，必須在同一部位再註射2～5ml，使血管腔閉塞，達到止血目的。尤其對年老有並發癥者，應用藥物局部註射可避免手術治療，局部還可註射無水酒精、乙氧硬化醇、腎上腺素和高滲鹽水混合溶液等。

8.內鏡止血夾和機械止血可直接夾閉肉眼可見的出血性血管和病灶。

（三）口服藥物

1.組胺H2受體拮抗劑西咪替丁口服一次量後1小時可減少胃酸分泌量的80％，能促進糜爛、潰瘍愈合，減少或防止胃出血。

2.前列腺素具有保護胃粘膜、增強胃粘膜屏障功能。抗禦損傷因子、抑制胃酸及胃泌素分泌、調節十二指腸粘膜的堿分泌，具有保護胃，十二指腸粘膜性能，從而對消化性潰瘍及上消化道出血有較好的療效。而且無毒性及嚴重的副作用，可視為較有前途的藥物。

（四）其他方法

1.高頻電凝止血最適用於胃潰瘍出血，不適用於食管靜脈曲張破裂出血。止血方法：首先消除出血區凝塊，然後用單極球形電凝器稍微接觸出血灶，用凝固電流，時間2～3秒。電凝時電凝器勿緊密接觸出血的血管，以免燒灼後撤去電凝器撕脫焦痂再出血；其次，應先從出血灶周圍電灼，如不能止血最後再電凝出血點，本法止血成功率90％左右。

2.電灼止血系應用單極電極，靠近而不接觸出血組織，通過放電電離空氣，放出電火花，使蛋白質受熱凝固而止血。本法止血率95％，無並發癥，較電凝止血更為表淺，故更適用於粘膜止血。

3.激光止血本法自1975年首次經內鏡進行激光照射治療消化道出血以來，目前以廣泛用於臨床，對各種原因引起的消化道出血均有止血作用。有人報告激光止血率為67％，最高91％。激光止血的原理在於光凝固作用，具有相當強度的激光照射適當吸收的組織時，光能可轉化為熱能，產生高熱。以80瓦的鐿鋁石榴石（Na∶YAG）激光照射，半秒以內可達160～200℃，使細胞水分蒸發，組織蛋白質凝固和小血管收縮閉合，立即出現機械性血管閉塞或小血管內膜發生血栓，就產生光凝止血。影響激光止血效果因素包括激光器的功率，光導纖維的性能，光纖的發散角以及光纖維前端與靶組織的距離等。

內鏡激光止血合並CO2同軸噴射，可提高激光止血效果，無煙，無臭味，視野清晰。

4.高頻氬氣刀止血。

（五）治療性血管造影

治療性血管造影於20世紀70年代才發展起來，此方法用於消化道出血治療後，取得瞭比較滿意的效果。

1.血管內血管加壓素註射選擇性血管造影發現出血部位之後選用垂體後葉素、血管緊張素、去甲腎上腺素、腎上腺素或麻黃堿，經導管滴入，可使小動脈和毛細血管收縮、出血停止。用於出血胃炎、應激性潰瘍、賁門粘膜撕裂癥最有效。止血率77％～82％。

2.選擇性動脈栓塞止血註入血管加壓素失敗者、胃及十二指腸潰瘍大出血、上消化道惡性腫瘤出血、原因不明確不能進行手術治療者。臨床常用栓塞物質有：自體血凝塊，改良血凝塊，明膠海綿。

3.經導管氣囊止血選擇性血管造影時小氣囊插管進入動脈，進行治療性阻塞治療。

（六）鐵磁合劑

（七）手術治療

消化性潰瘍出血的手術指征：

1.上消化道大量出血不止，經內科緊急處理無效；

2.出血量雖不大，但長期保守治療無效；

3.既往有反復出血史；

4.潰瘍病史長，過去有合並穿孔或幽門梗阻；

5.年齡在50歲以上。

五、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療

（一）藥物止血

1.垂體後葉素作用機制是通過對內臟血管的收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側支循環的壓力，從而制止食管胃底靜脈曲張破裂出血。

垂體後葉素使用時可1次靜脈推註（或小壺加入）20U，每4h重復1次，以後持續靜脈滴註每分鐘0.2～0.6U，持續24～48h。此藥半衰期較短，僅10～20分鐘，宜加註意。此藥止血率70％，但復發率為60％。

垂體後葉素的副作用：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴重者發生心肌梗死。也可使腸系膜動脈收縮而發生小腸壞死，也有報告腦血管意外者。因此，高血壓、冠心病患者禁用。又因垂體後葉素減少進入門靜脈的血流量，久用影響肝功能誘發肝性腦病。

為防止這些並發癥，垂體後葉素與血管擴張藥聯合應用。聯合應用有利於克服垂體後葉素的副作用，進一步加強止血作用。必須強調，任何血管擴張劑和血管收縮劑聯合應用時，均應註意調整劑量，以防血管過度擴張抵消血管收縮劑的作用。

在輸註垂體後葉素後，每半小時含化硝酸甘油0.4～0.6mg；或靜脈滴註200μg/min。還可用皮膚貼劑和緩釋軟膏，每24h釋出5～10mg。用於預防再出血。長效的有硝酸異山梨醇酯和單硝酸異山梨醇酯，均可降低門靜脈壓力，臨床使用時，前者20mg，每日2次，長期服用安全有效，可使門靜脈壓梯度下降24.7％。後者口服40mg，可使門靜脈壓力下降29％，也是安全有效的。但這類藥物均降低動脈壓，在大出血低血容量休克時不宜單獨使用。

在給垂體後葉素同時，靜脈滴註異丙基腎上腺素0.002mg/ml，每小時50ml。

在給垂體後葉素同時靜脈滴註硝普鈉1U/（kg·min）。

2.血管加壓素血管加壓素比垂體後葉素的不良反應小，療效基本相近。用藥劑量在0.1～1.0μg/min之間，一般0.2～0.4μg/min持續靜滴，持續24h可再用12h。

3.三甘氨酰賴氨酸加壓素是人工合成的血管加壓素衍生物，其在體內的分解產物甘氨酸血管加壓素會在較長時間內以較低劑量緩慢釋放，這樣會使其不良反應比血管加壓素顯著減少，故可1次靜脈推註後維持長效，此外其起效時間短，僅1～2分鐘，對全身血管的收縮作用亦弱。每6小時給藥2mg的止血率可達70％。臨床實驗顯示，此藥在控制食管曲張靜脈出血的作用比垂體後葉素和血管加壓素均強，如與硝酸甘油聯合應用能增強減低門靜脈壓力的作用，並減少各種不良反應。

4.生長抑素及其衍生物奧曲肽（亦稱善得定）是一種人工合成的八肽生長抑素類似物。能明顯減少內臟血流量及其靜脈血流量，明顯降低門靜脈壓力及側支循環血流量，對全身血流動力學幾乎無影響，控制急性食管胃底靜脈曲張破裂出血療效肯定、安全。對垂體後葉素治療無效者也有理想的止血療效。最大特點是半衰期和作用時間長，可靜脈註射，亦可靜脈滴註或肌肉、皮下註射。

首次劑量100～200μg靜脈註射，以後每6～8小時註100μg，每日總量可達400～600μg，必要時可增加至每日800μg，亦可每8小時皮下註射100μg。或善寧0.1mg加入10％葡萄糖中靜脈推註，繼以25～50μg/h的速度加入10％葡萄糖1000ml中靜滴24～48小時。

主要副作用是局部和胃腸道的局部反應，包括：疼痛，註射部位針刺和燒灼感，伴紅腫，這些現象極少超過15分鐘，註射前使藥物達室溫，則可減少局部不適。

胃腸道副作用有厭食、惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、腹脹、稀便、腹瀉、及脂肪瀉。

給藥前避免進食，則可減少副作用的發生。此藥價格昂貴。

5.β腎上腺素受體阻滯劑最常用的是心得安，亦名普萘洛爾（propranolol），它是一種非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，即能阻斷β1受體，使心率減慢，心排出量減少；又可阻斷β2受體而使α受體興奮，使內臟循環阻力增加，減少門靜脈的血流量和壓力；心得安不影響腦和腎的血流量。服用後很快被胃腸道吸收，廣泛分佈在體內，在肝內代謝，有一定積蓄量。實驗還觀察到心得安可明顯降低奇靜脈血流量，對門脈高壓癥病人給予藥量40～80mg，一日2次，心率下降至原心率25％，藥量宜在3～6日漸增34％：心得安不僅在急性出血時用以止血，還可用於預防再出血，可在首次出血後即開始服用，直至決定性手術治療時。其不良反應有頭痛、惡心、呼吸困難和肝性腦病等，如突然停藥還能發生心律失常，長期服用者更應註意。對晚期肝硬化病人，心得安因能減少人肝血流量而易誘發肝性腦病，應慎用或禁用。

其他β受體阻滯劑還有氨酞心安（阿替洛爾，atenolol），這是一種選擇性β1受體阻滯劑；萘羥心安（納多洛爾，nadolol），它不在肝內代謝，療效較心得安顯著。這兩種藥物的血清內半衰期均較長，也較少出現中樞神經系統的不良反應等。

6.中樞神經α受體興奮劑最常用的是可樂定（clonidine），通過降低血漿兒茶酚胺和腎素濃度而降低門靜脈壓力，對肝硬化病人可降低高動力循環和門靜脈壓力。臨床使用0.15mg，每日2次，服用8～12周。此藥可降低門靜脈壓力，但不影響肝血流量和肝臟功能。可樂定可引起心排出量減少，在低血壓時慎用。

7.α受體阻滯劑如苯氧芐胺、哌唑嗪、酚妥拉明等，它們可擴張肝內門靜脈支、肝靜脈末梢分支和肝竇，降低肝竇壓和WHVP。臨床使用酚妥拉明0.1～0.2mg/min靜脈滴註控制止血，止血後再口服哌唑嗪1～2mg，每日3次，可預防再出血。

8.鈣通道阻滯劑維拉帕米可降低門靜脈阻力和壓力，並改善肝臟循環，實驗顯示它可降低食管靜脈曲張病人的1年再出血率。氟桂利嗪可降低門靜脈壓力，縮小食管曲張靜脈管徑，並降低其壓力。口服每次50mg，每日3次。

9.S2受體阻滯劑 5-羥色胺具有維持門靜脈高壓的作用，大劑量的5-羥色胺阻滯劑可降低門靜脈壓力。臨床使用的S2受體阻滯劑酮舍林（katanserin），10mg靜脈滴註，可降低門靜脈壓力，但一部分病人用藥後可出現可復性肝性腦病的癥狀。最近使用的另一種S2受體阻滯劑坦舍林（ritanserin），能降低肝內和門靜脈側支阻力，與酮舍林相比較，親和力更好，又不會引起動脈血壓下降，10mg口服，每日2次，用藥5天後可降低門靜脈壓力23.1％，是一種治療食管曲張靜脈出血時有希望的藥物。

10.血管緊張素轉換酶抑制劑卡托普利6.25mg，每日2次，已用於治療門靜脈高壓癥。另一種硫甲丙脯酸也用於臨床。

11.其他嗎多明（molsidomine），通過擴張靜脈降低動脈壓，再反射性收縮內臟動脈，最後降低門靜脈血流量。硝普鈉是一種均衡型血管擴張劑，可用於治療門靜脈高壓癥。

12.利尿劑門靜脈高壓癥病人常呈高動力循環狀態，循環血容量擴張，且與門靜脈壓力升高有關，使用利尿劑可降低門靜脈壓力。臨床常用螺內酯100mg，口服每日1次，連續4周，可明顯降低門靜脈壓力；速尿口服，每日40mg，連續4周，亦可奏效。

以上各類藥物如聯合應用，會更明顯地降低門靜脈壓力，更有效地預防出血和減低再出血率，如β受體阻滯劑加用血管擴張劑、β受體阻滯劑加用S2受體阻滯劑、β受體阻滯劑加用α受體阻滯劑等，均能提高療效。

（二）三腔雙囊管壓迫止血

三腔雙囊管的應用：用於肝硬化門脈高壓癥有食管胃底靜脈曲張破裂出血病人的急救。

1.用前檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，分別向胃囊和食管囊註氣，測試氣囊達到足夠大時的註氣量。

2.三腔管前段，雙囊及患者鼻腔塗上液體石蠟油潤滑。

3.向病人交代下雙囊三腔管的方法，囑其斜坡臥位，如何做吞咽動作配合。

4.當胃管到達胃時（65cm），胃管內抽出胃液向胃囊註氣6.6kPa（50mmHg）壓力，夾住管口，向外牽拉三腔管遇到阻力時表示胃囊已到達胃底部，在有中等阻力的情況下，用寬膠佈將三腔管固定於患者面部，或用沙袋或其他重物通過滑車牽引固定。

5.向食管囊註氣，使囊內壓力4～5.3kPa（30～40mmHg）。

6.抽出胃內容物，並經常觀察胃內容物變化以瞭解止血效果，也要經常檢查雙囊壓力。

7.持續壓迫時間最長不應超過24小時。每隔12～24小時氣囊放氣1次，放氣前後先口服石蠟油20ml，如果兩個氣囊都在充氣壓迫，放氣時先放食管囊氣體，以防食管囊上滑壓迫喉頭，每次放氣大約30分鐘，觀察有無出血，如無出血可繼續觀察24小時，如果仍無出血可拔除三腔管，一般三腔管留置時間為72小時，或適當延長。

8.缺點病人痛苦大，並發癥多。

最常見的並發癥是吸入性肺炎，發生率在10％左右，其嚴重程度與病人神志狀況和氣道管理情況有關，使用四腔雙囊管可顯著減少此並發癥的發生。其他並發癥還有食管炎、食管粘膜壞死、心律失常等。

急性喉阻塞是最嚴重的並發癥，多因胃氣囊充氣不足或過度用力牽引（重量＞1.5mg），致使胃氣囊向上移位到喉部，壓迫氣管引起窒息，死亡率高，特別要引起警惕。

此外，氣囊壓迫致食管穿孔、胃食管粘膜潰瘍形成亦為嚴重並發癥。

（三）局部止血

1.去甲腎上腺素胃內灌註或腹腔內註射，每次含去甲腎上腺素8mg的生理鹽水100ml，胃內灌註每半小時至1小時1次，腹腔註射用鹽水250ml，內含去甲腎上腺素8mg，對食管靜脈曲張破裂出血可作為一種輔助治療方法。

2.孟氏液的應用本藥具有縮短胃粘膜創面出血的作用，用藥後在出血創面上形成一層黑棕色附著牢固的斂膜而止血。胃管註入，一般應用10％～25％溶液10ml加冰生理鹽水90ml。

（四）經內鏡栓塞硬化治療

內鏡治療的適應證較外科手術治療為寬，凡成年病人近期內有出血或正在出血者均可使用，特別是年邁、肝功能較差，或有其他同存病或並發癥而不能耐受麻醉和手術者。其禁忌證有重度肝功能不全、心肺腎腦等重要臟器功能極度衰竭而病情垂危、出血傾向嚴重、食管狹窄不能插入內鏡、曲張靜脈寬度大於20mm者。

經內鏡註射的硬化栓塞療法，實際上是兩種不同情況：一是將某些藥物註射在食管曲張靜脈周圍，藥物引起的非感染性炎癥反應，導致纖維組織增生而使其曲張靜脈周圍組織變硬、靜脈受壓閉塞，即所謂“硬化療法”。一是將藥物註射在食管靜脈曲張靜脈血管內，藥物引起血栓形成而使之閉塞，即所謂的栓塞療法。在實際操作中二者兼有之。

門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張，經內鏡註射硬化劑治療，止血成功率90％左右，有的高達95％。有人報告註射硬化劑住院死亡率為28％，但均由肝衰竭引起。

註射硬化劑治療可能出現局部和全身的並發癥，註意選擇適應證和禁忌證。

目前使用較多的栓塞硬化劑有：5％魚肝油酸鈉，乙醇胺油酸酯，1％乙氧硬化醇，α-d氰基丙烯酸酯（TH膠），0.5％～1.5％十四羥基硫酸鈉以及純乙醇等。近來有人將幾種不同的硬化劑，減少濃度制成復方聯合應用，以提高療效減少副作用。

註藥間隔1周較適宜，再出血率下降顯著，也可間隔2～3周。曲張靜脈內註射優於曲張靜脈旁註射。使用此種治療需註意如長期註射可使食管狹窄，另外還會發生門靜脈和其他內臟靜脈壁硬化者，也有並發食管癌的個案報道。

（五）內鏡套紮法

利用內鏡將高彈性橡皮圈套紮在食管曲張靜脈基底部，使結紮處組織壞死脫落和血管閉塞，原理與橡皮圈結紮內痔方法相似，以達到止血和防止再出血的目的。療效確切，止血成功率達90％以上，曲張靜脈閉塞率在80％以上，復發出血率在17％～34％之間。總的療效優於內鏡註射治療，是治療食管曲張靜脈出血的首選方法。

（六）經頸靜脈肝內門體分流術

經頸靜脈肝內門體分流術（transjugularintrahepatic portosystemic stent-shunt，TIP-SS），是近年開展的一種使用介入放射技術，經頸靜脈途徑，在肝內的肝靜脈與門靜脈之間置入支架，建立通道性門體靜脈分流術，從而降低門靜脈壓力，治療食管胃底曲張靜脈出血，並控制腹水的產生。經臨床應用觀察，其創傷小，並發癥較少，適應證廣，近期療效較好，並可重復施行，故很快開展起來。作為一種暫時性應急治療措施，特別作為肝移植術的準備，這種方法是有一定價值的。從國內外的經驗綜合分析，TIPSS的技術成功率在95％左右，可使門靜脈壓力下降40％～60％，總的止血率在90％左右，隨診1年再出血率為4％～21％，術後肝性腦病的發生率在15％～20％，為確定TIPSS的遠期效果，尚需嚴格地做隨機對照研究。

適應證：

1.晚期肝硬化並食管胃底曲張靜脈出血，經硬化治療、套紮治療後效果不佳，肝功能差又不能急癥手術。

2.已施行過門體分流術、斷流術，之後又復發出血。

3.頑固性腹水，經支持治療無效。

4.Budd-Chiari綜合征。

5.肝硬化並肝癌，同時有食管胃底曲張靜脈出血，還可在TIPSS同時行腫瘤的栓塞治療。

肝移植術的準備，TIPSS作為一種暫時性姑息治療方法，可縮短手術時間，減少出血量，降低危險性。

TIPSS方法降低再出血的療法明確，但發生腦病等並發癥多，僅在內鏡治療無效時才考慮使用。

（七）經皮經肝血管栓塞術

此法用在食管胃底靜脈曲張破裂出血者效果更好。超選插入胃左靜脈和/或胃短靜脈之後，證實食管胃底靜脈曲張之血管是他們所供應，並經造影證實無誤方進行栓塞。

栓塞劑有多種均可選用。有的單位采用50％葡萄糖60～80ml，繼之無水酒精30～50ml，對未栓全的再加海綿少許。

止血率89％～100％，3～5個月再出現率為65％，有的33周再出血61％。

（八）外科手術治療

食管胃底曲張靜脈急性大出血時，病情危急，死亡率極高，所以在急癥治療時首選非手術治療方法。隻有在各種非手術方法無效時，才考慮手術治療，在進行急癥手術時，也應以搶救病人生命為目的，力求有效、簡單、用時短，以斷流術為主要選擇，肝功能良好者才考慮施行分流術。在進行擇期手術時，應考慮門脈高壓癥病人的全身和肝功能情況采用分級的方法加以評估，所參考的內容有血清膽紅素、血漿白蛋白、凝血酶原時間和ALT；全身情況有腹水、營養狀況和肝性腦病等。目前常用的分級方法有中華醫學會外科學會分級法（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）, Child分級法（A、B、C級）（表12）。近年來國際常采用Child-Pugh分級法，這是Pugh將Child分級法改為記分方法，每一項目分為1、2、3分，各項相加為總評分，總評分5～7分為A級，8～9分為B級，10～15分為C級。

表12 Child-Pugh肝臟功能分級法

檢查項目	異常程度評分
1分	2分	3分
血清膽紅素（mmol/L）	17.1～34.2	34.2～51.3	＞51.3
血漿白蛋白（g/L）	＞35	28～35	＜28
凝血酶原時間（s）	1～4	4～6	＞6
肝性腦病	無	輕度	中度以上
腹水	無	少量、易控制	中等量、難控制

除瞭這些分級指標外，如有無黃疸，白/球蛋白比值倒置，特別是γ球蛋白增高等。各種手術治療的死亡率與肝功能分級有密切關系，有報道Child-Pugh分級A級的手術死亡率僅2％左右，B級10％左右，C級達50％左右，故C級病人更應從嚴掌握手術適應證。

急性大出血時，病勢兇險，特別是出血後幾天內病情非常重，這時手術的並發癥率和死亡率均很高，故應采取積極的非手術治療措施，如果起到暫時止血的效果，可待肝功能改善和腹水減退2～3周後再行決定性手術治療。如果非手術治療措施失敗，出血不能控制，則需急癥手術。急癥手術也應經過積極準備後進行，一般宜在控制出血後48h時進行，如不能控制急性大出血，則立即進行手術治療。

六、膽道出血

膽道出血為消化道出血的原因之一，右上腹絞痛、上消化道出血和黃疸是膽道出血的三聯癥，但黃疸並不多見。隨上腹痛發作，即發生嘔血或排出柏油便，就應考慮膽道出血的可能性。若伴有寒戰，發燒，並出現黃疸，則更要考慮膽道出血。

病人大便或胃液中發現管型血塊，是診斷膽道出血的根據，選擇性腹腔動脈造影能肯定出血的部位。如果作胃鏡檢查可以見到鮮血或血塊從乳頭排出。

急診處理：

1.應用止血藥。

2.應用抗生素控制感染。

3.膽道引流有助於控制感染和減輕癥狀。采取穿刺膽囊或膽管方法，如經皮經肝膽道引流、經鼻膽道引流、穿刺膽囊引流。

4.手術治療膽囊切除術（膽囊病變）、結紮肝葉動脈、肝部分切除術等。

七、急性出血性小腸炎

急性出血性小腸炎是一種以小腸急性出血性壞死性炎癥為特征的消化系急癥。主要表現為腹痛，便血為本病特征之一，還有發燒、嘔吐和腹脹，嚴重者可有休克、腸麻痹等重度癥狀和腸穿孔等並發癥。

急診處理：

1.臥床休息有嘔吐，便血，腹痛及腹脹者均應禁食，禁食時間一般不少於3天。

2.支持療法禁食期間應予靜脈補液，補充復合氨基酸、維生素。每日液體量2000～3000ml，其中5％～10％葡萄糖占2/3～3/4，生理鹽水占1/3～1/4。貧血或便血嚴重者給輸血。輸液中註意水、電解質、酸堿失調情況，給予及時糾正和補充。

3.本病與C型產氣莢膜芽胞桿菌感染有關，所以要給抗生素控制腸道感染。常用抗生素有氨芐西林（4～8g/d）、卡那黴素（1g/d）、頭孢他定（4g/d）。一般以兩種抗生素聯合應用為好，應用Welchii（產氣莢膜芽胞桿菌）抗血清42000～85000U靜脈滴註，有較好療效。

4.本病的發生與胰蛋白酶活性減低及分泌減少有關。補充胰蛋白酶可水解Welchii桿菌的內毒素，減少其吸收，並可清除腸道壞死性組織。常用胰蛋白酶0.3～0.9g/d，每日3次口服。

5.腎上腺皮質激素的應用可減輕中毒癥狀，抑制過敏反應，改善和提高機體應激能力，但有加重出血和促進腸穿孔的危險，在高熱，中毒性休克時可以應用。使用時采取短期、大量及靜脈給藥的原則。成人用氫化可的松每日200～300mg或地塞米松5～20mg/d，均可靜脈滴註。

6.對癥治療高熱時物理降溫，煩躁不安時肌註地西泮、苯巴比妥或異丙嗪等。

7.手術治療下列情況應考慮手術治療。

（1）有明顯腹膜炎表現，疑有腸壞死、腸穿孔者；

（2）腸出血嚴重，經反復輸血及其他保守治療無效而有休克趨勢者；

（3）腸梗阻，腸麻痹；

（4）腹腔診斷性穿刺證明有膿性或血性液體者；

（5）診斷不明，不能排除其他急需手術的急腹癥者。

手術方式可采取腸切除、腸造瘺、腹腔引流及穿孔修補術等。如果腸管無壞死或穿孔者，可予普魯卡因腸系膜封閉，以改善病變腸段的血循環。

八、大腸息肉病

大腸息肉是大腸粘膜表面隆起性病變的總稱，胃腸道內息肉以大腸最為多見，尤以直腸和乙狀結腸為甚。

大多數病例並無明顯癥狀，僅在體檢時偶然發現，其癥狀和息肉大小有關，癥狀有便血粘液便，腹痛和息肉脫垂。

便血或大便隱血相對常見。通常息肉愈大愈易出血，直徑＜1cm息肉很少出血，已證明有息肉的病例僅20％～40％大便隱血陽性。診斷主要靠鋇灌腸、纖維腸鏡或乙狀結腸鏡。

急診處理：

1.全身用止血藥。

2.局部處理

（1）將500～1000U凝血酶置於小紗佈塊上，蓋於出血部位，然後再將大棉墊蓋其上，並適當用力加壓4～5分鐘，觀察出血情況。

（2）冰生理鹽水100ml中加入去甲腎上腺素8mg洗腸。先用生理鹽水作清潔洗腸，然後註入配好的去甲腎上腺素冰水，作反復沖洗，至出血停止。

（3）在纖維結腸鏡下作電凝止血。

（4）手術切除術。

九、毛細血管擴張癥

毛細血管擴張癥，也稱為靜脈畸形或血管發育不良、血管瘤，現稱“血管畸形”。不明原因的下消化道出血很多系右半結腸粘膜下毛細血管擴張癥引起。

腸道血管畸形可以無癥狀，常常因其他原因做檢查時而發現。唯一的臨床表現為消化道出血，而消化道出血方式可表現為多樣，可表現為急性大量出血，也可為反復間斷大量出血或慢性少量出血；25％以上病人可無顯性的消化道出血，僅表現為便潛血陽性和貧血，病程可從幾天到數年或幾十年。

腸道血管畸形的診斷主要靠血管造影和內鏡檢查。

急診處理：無癥狀的血管畸形無須進行預防性治療，對於有出血的病人，可進行急診處理。

1.內鏡下電凝、激光及註射硬化劑等治療，可多次反復進行治療。

2.右半結腸切除術但病變廣泛者術後再出血的發生率高。目前認為隻有內鏡下治療多次無效的出血病人以及危及生命的大出血患者才考慮手術治療。下消化道出血，經非手術治療無效，可考慮手術治療。對隱性出血者的剖腹探察，一般收獲很小。

十、中醫中藥治療

1.仙桃草沖劑安徽中醫學院附屬醫院內科用仙桃草全草制成沖劑治療上消化道出血52例，獲得瞭滿意的效果。

2.山西省陽泉市第一人民醫院內科應用冰凍牛奶，去甲腎上腺素和雲南白藥治療肝硬化並發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者31例，在一般西醫內科搶救措施基礎上應用本法，取得較好療效。

3.海黃散海螵蛸、生大黃各研細粉，制成膠囊（每粒含生藥0.5克），每次4～6粒，每日4～6次口服。

4.蕃瀉葉蕃瀉葉組止血時間短於西藥組與甲氰咪胍組（P＜0.01），亦短於大黃組（P＜0.05）。

5.大黃不同劑型單味大黃治療潰瘍病出血療效優於西藥組。

6.萱麻根液每日30～90ml口服，將在胃鏡直視下噴灑（30～60ml）在出血部位上治療上消化道出血。

7.Ⅲ號止血粉應用烏賊骨50克、川貝15克、阿膠50克、大黃15克，共研細面分幾次口服。

8.血寧沖劑黃連330克、大黃1000克、黃芩500克，制成沖劑每包18.3克。

9.復方五倍子液五倍子15克、訶子5克、明礬5克制成復方五倍子液。

10.止血1號白芨10克、生大黃3克，水煎200ml，冷卻後口服，日量200ml，分2～3次口服。止血1號對出血後誘發肝性腦病有預防和治療作用。治療組和對照組肝性腦病發生率分別為3.3％和16.9％。

11.復方馬勃液噴灑馬勃100克、大黃50克制成復方馬勃液噴灑治療上消化道出血，成功率94.1％。

12.胃鏡直視下用明礬局部治療明礬300克、葡萄糖1500克、40％蔗糖適量，每包18克，含明礬3克。2包加水100ml配成6％明礬液通過塑料管噴灑於出血病灶，用量15～100ml，觀察10分鐘後無出血取鏡。

辨證施治：祖國醫學歷來按其出血原因不同，將上消化道出血分成血熱出血、氣虛出血、血瘀出血等三個臨床辨證類型。但從治療角度考慮須依次臨證：急則治標，活血必活氣；血止後則當補血；若失血過多，當補氣補血，因失血者必失氣，氣虛則血滯，補氣則能生血、行血。具體辨證分型常見下面四型：胃熱壅盛型（胃熱型）、肝火犯胃型（肝鬱化火）、脾胃虛寒型（脾虛型）、胃腑血瘀型（血瘀型）。

（劉鳳奎李春英趙志鵬）