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积聚积聚这个病也是一个比较古老的疾病，也是中医比较经典的一个疾病，也是中医比较经典的疾病，那么他的一些基本的概念，以及他的一些治法，或者治疗原则，都有非常经典的地方，或者说在临床上非常实用，这样的情况。

首先，我们要掌握他的概念，积聚这个病要请大家掌握他的概念的，什么叫作积聚，我们看一下教材。

所谓积聚：

积聚是腹内结块，或痛或胀为特征的病证。

那么在这个概念里面，我们更重要的是要区别来鉴别一下，什么叫做积，什么叫做聚，所谓积又叫症积，所谓聚又叫瘕聚，所以经常癥瘕积聚并说。那么他们有什么不同呢？从他们的名称里面，我们也可以知道，所谓症积，症者真也，瘕者假也，就是说癥瘕这个病确确实实腹中有一个包块，固定不移，按之有形，疼痛也固定不移，一伸手就能够摸到他的包块，一直有疼痛的感觉。而所谓的瘕聚，瘕者假也，他是一个假的包块，假的包块时聚时散，有的时候有，有的时候没有，痛无定处，所以我们说症积比较重，病在血分，属于脏病，瘕聚比较轻，病在气分，属于腹病，这个概念我们一定要非常非常清楚，但是不管癥瘕积聚，我们知道从积聚这个病来说，一定要摸到一个包块才可以，虽然瘕聚这个病来讲，他可能包块时聚时散，有的时候可能摸不到，但有时也会摸到，这个概念我们说是和其他疾病相鉴别的要点，比如说，有一个病叫腹痛，那腹痛的话呢？他不是已可以摸到一个包块为主要特点，他是以腹部的疼痛为主要特点。积聚，他可能有腹痛腹胀，但是他会摸到一个块，有一个包块摸到，所以这是他一个基本的概念，我们一定要掌握好。

历代医家对积聚有很多很多的认识：

内经：提出了他的病名，病机和治疗的原则。

人之善病肠中积聚者，这个是属于肠胃有恶，恶则邪气留止，积聚乃伤，脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃其。所以在内经里面有积聚这样的病名了，而且在内经里面从他的病因角度来说，其实非常著名的观点叫做，寒气客于小肠膜原之间，血气稽留不得行，故积成矣。《素问·举痛论》

就是我们现在讲积聚的时候，有一个病因叫做外感寒邪，这个是从内经来的，内经里讲到积之所生，得寒所生，他认为是感受了寒邪之后，气血凝滞引起的。当然我们现在来认识，跟积聚相关的一些疾病，我们从病因的角度来说，可能有一些不同的看法，但是内经里面就提到，当然他有他的一个合理性存在。所以内以里面提到了，病名，病机，治则，那么同时呢，从治疗的原则来说，坚者削之（结者散之），坚者是留一个积在这里，要削之，要用攻逐的方法，要用祛邪，要用散结的方法来治疗，所以内经，他虽然没有很多具体的对积聚的治疗，但是他对他的病名，发病的一些认识，以及他治疗的原则，已经提出了一些观点，为后世的发展奠定了基础，而我们要请大家记住的是难经，难经第一点他区分了积和聚，也说积者，五脏所生，聚者，六腑所成《难经》同时我们还要知道难经有五积，这也是一个名词，就相当于我们讲的金匮要略里的五种黄疸一样的，难经有五积，大家看一下教材上面，难经提出了明确的积与聚，在病理和临床上的区别，然后提出积者五脏所生，聚者六腑所成，我们还要补充讲一下，所谓难经有五积，就是以五脏来命名的心肝脾肺肾，大家有没有听说过，实际上我们说难经的五积，他有的属于我们讲的症积有的还是瘕聚，或者有的说跟积聚还没多大的关系。但是内经有这样的说法，心之积名曰伏梁，实际上从伏粱这个病名来说，虽然称为心之积，实际上他主要的表现是心中好像有一个东西堵在那个地方，有点心悸，根我们讲的真正的积聚关系不是太大。肝之积名曰肥气，他认为左胁下有一个大的包块，大如覆杯。脾之积叫脾气，脾气好像也差不多腹部有个包块一样的。肺之积，名曰息贲。肾之积名曰奔豚。息贲这样一个病名，现在来说确实是把他作为什么呢？作为有的时候肺部的恶性肿瘤，又把他命名为息贲，他确实是一个有形体积。而肾之积叫奔豚，那实际上他是一个聚证，什么叫奔豚呢？奔豚的特点是有一个气从少腹上冲心胸，来回窜动，豚是什么？小猪，所以像小猪一样串来串去。伤寒论里面就有奔豚的说法，知道用什么方子来治疗吗？桂枝加桂汤来镇逆肾气，所以我们要知道，难经五积是什么五积，虽然有的时候讲的是聚证。

第三点金匮要略提出积聚，提出治疗的方法，那么这个我们也一般了解一下，金匮要略里边叫积者，脏病也，终不移。聚者，腑病也，发作有时。他的鳖甲煎丸大黄蛰虫丸至今还在临床使用，特别是鳖甲煎丸是治疗脾肿大，就是在我们金匮要略里面主要治疗疟母的，他认为在疟疾的时候，时间长了，有一个结块结在左胁下，痰瘀互结引起的用鳖甲煎丸来治疗。

景岳全书，提出治疗的四法，攻、消、散、补。

要请大家记住的是除了难经五积之外，《医宗必读》治疗积证的三个分期治疗，这个在我们后面还会提到，在沿革里面是很重要的，而且这一个在临床上非常非常实用，现在我们治疗一些积聚，或者跟积聚相关的一些疾病，比如说恶性肿瘤等等，还是按照初中末这三个阶段来分。那么医宗必读他就提出来积证治疗要分初中末，他认为初期，在积证初期的时候，是邪气实，所以要用祛邪，主要用攻法。然后中期的时候，邪气非常厉害，然后正气又被侵犯了，受伤了，要用攻补兼施。在后期的时候，虽然邪气蛮厉害的，但是正气损害是主要矛盾，所以要以补为主，这个分初中末三个期来治疗。积证是医宗必读的一个非常明显特点，也是他的一个很重要的地方。

后世千金方、外台秘要、医学入门等等用了很多的方法，在我们历代的医集当中，积聚也称为癥瘕，有一些别名叫痞块，悬癖等等。

讨论范围：

积和聚相应的疾病有所不同的。积症结，这样的疾病跟我们现在讲的肝脾肿大，以及腹腔或者盆腔的一些肿瘤，当然这个肿瘤可以恶性良性，关系比较密切。而聚证主要是一种胃肠功能紊乱，或者说胃肠道有些痉挛，或者说幽门梗阻，这个幽门梗阻大部分是一个不完全是幽门梗阻而引起的。我们这样一些疾病，可能在临床上也是一个比较常见的疾病，比如肝脏肿大，那么很多疾病都可以引起，慢性肝炎，或者其他的情况，腹腔、盆腔的肿瘤，现在恶性肿瘤发病也比较高，当然有一些良性肿瘤，以及他的一些胃肠功能紊乱，包括一些功能性消化不良啊，或者慢性胃炎引起的这样的情况，有的时候是一个包块，有的时候时聚时散，有点疼痛，或者胀，可以参照这一篇来进行治疗。

所以我们在积聚里面，在他的概述部分，我们第一点要掌握积和聚的不同，在沿革里面我们要掌握难经五积和医宗必读的关于症积关于积聚的分初中末三期来进行治疗的一个原则。

病因病机：

第一个先说一下他的病因，那么积聚的病因，还是有外感有内伤，有好多方面，在我们教材上面讲到了，他的病因有情志失调，饮食所伤，以及有感受寒邪等等，从我们整个积聚的病因认识来说，前面饮食、情志、寒邪都是比较传统的病因，但是从这一块目前的研究来讲，更多的注意的，或者注重的，是积聚的病后续发的问题，特别是症结，因为症结这个病，虽然情志因素等等都可以，但是在其他疾病的基础上发生的，更加多一点，也就是说从病因这个角度来讲，我们特别从治疗这个角度讲对于可以产生积聚，或者可以产生症积的这些疾病，我们要做到预防为主，来减少他症积的发生。

第一个我们来说一下情志失调，这是一个比较传统的病因，忧思郁怒，肝脾气机郁滞导致气滞血瘀，然后，气滞血瘀形成一个包块，凝集在腹中。实际上这个病因，联系到现在来讲这很多很多的恶性肿瘤上面，这个病因实际上是非常非常常见和重要的，我们说由于情志的波动，中医讲的七情失调，他就可能会影响到人体的内环境，导致内环境的一种紊乱，比如说在我们知道，恶性肿瘤这个病我们后面还要讲到，癌病，因为症结了他跟我们有些腹腔里面的恶性肿瘤相关性还是比较明显的，我们说如果由于这种七情失调导致内环境的紊乱，我们在体内免疫功能就会受到损伤，在发生癌症这样的一种疾病的时候，我们知道，体内会有很多的致癌的基因和抑癌的基因，还有一种癌病发病的学说，就是说我们正常人也会有癌细胞的，但是说如果这种癌细胞比较多的时候，人体体内免疫的监控，他就识别出来了，就把他消灭掉，但是如果说我们情志失调在内环境紊乱的时候，他的一个免疫监控这个体制，免疫监控的能力就会下降，也会导致癌症的发生或者癌症的生长，所以我们说情志失调在我们日常生活当中，在我们看的病人当中，也是非常多的例子，比如说不一定是老干部，有一些年龄偏大一点的，他原来在工作岗位上还比较重要，等退休后，他觉得好像什么呢，没什么事情干了，心理好像不平衡，心理好像很空虚，有的时候就会生癌症，上世纪的六七十年代，有很多更加高级的干部，在运动中受到冲击，产生癌症的，跟他的情绪因素绝对有关系，所以我们第一个是情绪失调，忧郁恼怒，虽然我们看讲起来非常的简单，但是在很多严重疾病的发生发展的过程当中，实际上还起著比较重要的作用。

第二个饮食所伤，或者叫做酒食所伤，第一个酒食不节，酒食不节产生积聚的特别产生症结的，有一个非常明显的例子，就是酒精性的肝硬化，包括后面膨胀还会讲到这样的情况，因为在我们国家，肝硬化绝大部分是病毒性肝炎引起的肝硬化，而在西方国家酒精性的肝病要更多一点，现在我们国家随着生活水平的提高，酒精肝的发病率也提高了，大量饮酒，酒食不节，久食辛热的，然后可以导致体内的气血运行失调，然后脾运不健产生痰瘀互结，络脉壅塞也可以产生症积，积饱不一最容易伤脾，特别是我们讲到胃痛的时候，可能都已经提到过了，饿一顿饱一顿，我们说胃，中医讲我们的胃是腐熟的，西医我们说他的胃在蠕动，在蠕动再进行消化，小肠肠子来吸收，那么饥饱失常的时候，特别是过度饥饿的时候，我们就形容这个胃一个空的磨子一样在空转，他就损伤自己，所以饥饱不一经常会导致脾胃的虚弱，那么这个在我们讲到胃痛的时候，可能也举过这样的例子，症结也有这样的情况出现，还有嗜食肥甘导致脾不健运，那么这样的饮食不当，就产生两个方面的结果，第一个方面，比如说饮食不当之后有些痰浊，或者湿滞互结聚在一起，就变成聚证，如果说进一步的发展，或者说饮食不洁，脾失健运产生痰，痰和瘀血互结，络脉壅塞就会产生症积。相对来说聚证，他是在气分地为主，积证他就在血分了。

第三个叫感受寒湿，或者感受寒邪。感受寒邪目前真正产生症结的，实际上并不是非常非常多见，可能产生聚证的多一点，因为感受寒邪，寒邪我们说讲到腹痛的时候，有一种腹痛叫寒邪直中太阴，才会产生腹痛，或者腹痛的时候，他可能有的时候，那个地方可能有些西医疾病里边肠痉挛，肠道的功能紊乱，产生一个聚证。但是我们内经里面特别提到了寒邪能产生结，能产生症结。灵枢里面提到了，积之始生，得寒乃生。我们上次就讲到了，这实际上是，所谓的积聚病因，从寒引起的，他是一个原因的说法。那么从我们一般的论述来说，寒邪入侵，脾阳不升，痰湿内聚，阻滞气机，气机血瘀，可以产生积聚，如果是气滞为主的，那就产生聚证，如果是血瘀为主的，就产生积证，或者说，在原来有一些疾病，外感了一些寒邪再加上情志所伤，或者是饮食不当，那么形成积聚的可能性就更加大一点。

而我们特别要强调的是病后续发的情况，也就是说目前对症结的病因的研究，病后续发，或者是在其他疾病的基础上发生的更加引起重视，比如说，前面讲的黄疸，黄疸是湿邪为主的，湿邪阻滞，湿邪留恋，留恋在体内，影响了气血的运行导致气血运行不畅，慢慢就可以变成什么呢？变成症结，变成积聚，或者就是变成症结。这个在西医疾病里面，比如说，他是一个慢性肝炎，开始有黄疸的，慢慢慢慢发展变成肝硬化，变成脾大，或者没有肝硬化，但是他脾肿大了，因为就是说有一部分肝硬化的病人还不明显，他从影像学上来说还肝硬化不明显的时候，他是他脾可以有些肿大，那么尤其是我们要注意到，脾肿大，我们现在在学西医诊断是吧，有的时候我们可以摸一下脾，在平卧的时候摸，在侧卧位的时候也可以摸一下，一般摸不到，如果摸到在胁下摸到脾脏的时候，他至少已经增加了一倍，就是增加了原来的两倍了，那么在很多严重肝病或者肝硬化的时候，可以产生巨脾症，脾脏一直充满到腹腔里边，甚至有的还拖到脐下，所以我们检查的时候，包括肝脾肿大这样的检查，我们考虑到他可能有肝脾肿大的时候，我们体验位置要下一点，甚至有的要从脐下开始来触摸肝脾。

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第二节：

所以我们说黄疸这样一个病，他时间长了可以在这个基础上发生积聚，发生癥瘕。

久疟：痰湿凝滞，脉络痹阻

疟疾，那么我们后面还要讲到的，就是可以产生脾肿大，实际上疟疾产生的脾肿大，中医认为是痰湿凝滞在左胁下导致络脉痹阻，左胁下有一个大的包块，有的脾脏也可以肿胀得很厉害。

血吸虫：虫阻脉道，气血不畅。

血吸虫的病机特点是虫阻在脉道里面，或时候叫虫阻在隧道里面，中医讲虫阻在脉道阻在隧道，有他特点的地方的，就是讲的门静脉，意思就是讲的肝脏里的门静脉，因为我们知道血吸虫感染了之后他在门静脉里面生长，发育在危害人体，如果阻塞了之后，导致气血不通畅，可以导致血吸虫性的肝硬化，中医认为他的病机是虫阻在脉道 ，虫阻在隧道，隧道不通畅，气血阻滞，然后形成这样一个症结。

久泻、久痢之后脾气虚弱，营血运行涩滞。

这个地方我们要好好理解理解，有一些慢性疾病，时间长了之后，他气血不足了，慢慢产生症结，特别是产生积证，这也蛮多的，比如说，我们从现在的肝硬化的分类来说，还有营养不良性的肝硬化，中医认为他可能就是说，脾气虚弱，营血运行涩滞，营血运行涩滞之后，也可以导致血瘀，这个时候我们血瘀的形成，既有气滞血瘀，也有阳气不能推动产生的血瘀，也有阴血不足，脉道不能够充盈而产生血瘀，所以我们说积聚的病因四个方面，我们要请大家记住这四个方面的病因，具体的内容可以不记，但是四个方面的，我们要记一下。

积聚的病机：

实际积聚的病因病机总的来说比较简单的，比较简明扼要的，病机第一个关键期是气滞血瘀，我们教材上提到了，这个病因有寒邪，有食滞痰浊，湿热虫结等等，

从病因的角度来说，寒邪可以是病因。湿热，外感的湿热也可以是病因。痰浊他就不是病因，虫结，食滞实际上他都不是病因，而是一种病理产物，或者就是我们讲的病理因素，或者我们说症结，积聚，他的致病因素有寒、热，虫结等等。但最最关键的是什么呢？最最关键的是气滞血瘀，在我们前面讲的病因作用之下，包括外感，情志、饮食，或者病后，他会产生一些致病因素，痰浊了，湿热等等。如果这些致病因素，有的是有形的实邪，有的是无形的病邪，影响了气血的运行，导致气血运行不畅，那就可以产生积聚，如果主要是导致血瘀的，是气机瘀血内结的，那就是产生症结，如果主要是气滞的，那就产生聚证，就是瘕聚。所以从这点来看，我们就可以明白，就是聚证的病机的要点是气机的阻滞，而结证症积的病机要点是瘀血内结或瘀血停滞。

第二点病位主要在肝脾，这一点也没什么解释的，因为我们说积聚这样一个病，他是腹中有一个包块，或者痛或者胀这样的疾病，而腹中谁来管呢？主要是肝和脾来管，肝脾，本身我们讲中医的肝脾在中焦，也在腹中，或者有的说肝脏是在下焦的，那么肝脾的经络，都在腹中有运行，有分布，所以如果说在我们前面病因产生的作用之下，气滞血瘀，特别导致肝脾的气机瘀滞和肝脾血瘀，那就可以产生症结，产生积聚，或者聚证，可者结证，病位主要在肝脾，那么我们在这个里面，关键是要掌握他病机的第三点，就是病理因素初期多实，日久虚实兼挟，这就是我们前面要讲到的，一种病毒里面他为什么分初中末三个阶段来治疗呢？他当时就认识到了，病的早期，中期，晚期，病机有所不同，我们现在也认同这个观点。

认为疾病初期，他是邪气壅实，正气虚弱不太明显，病机的特点是气滞血瘀，正气不虚，我们在讲的治疗的方法的时候，那这时候就是以攻邪为主，则任受攻（初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻.中者，受病渐久，邪气渐深，正气软弱，任受且攻且补.末者，病魔缠久，邪气浸凌，正气消残，则任受补）我们后面还有一段文字，在治疗原则的时候还会讲到，到了中期的时候，虚实兼夹，他表现为这种，气滞血瘀，还有寒、热、湿热、痰浊等等这种病邪来侵凌人体，损伤人体的正气，因此他病机的特点，表现得既有气滞血瘀，或者既有瘀血内结，又有气血的不足。到后期，特别是症结到后期，那就是什么呢？那就是正虚为主，虽然这个时候邪实虽然存在，但是他正虚是主要的情况，主要的矛盾，气血衰少，不是一般般的气血的虚弱，气血衰少，甚至，气血衰竭，同时又有瘀血内结。而且在这个时候，气血衰竭得越明显，他这种瘀阻得更加厉害，造成这样的恶性循环。所以他的病理性质也是会分为这样三个阶段，这一点我们要请大家掌握的。

勇者气行则已，怯者则著而为病也。也就是说这句话的意思，就告诉我们积聚，特别是症结这样一个病的形成，非常多的因素里面有正气不足，如果正气充足的话，那气血运行可以正常，或者有一些致病因素可以把他消除掉，如果气血不足，正气不足，这些致病因素就会留下来，影响人体，伤害人体，而形成积聚这样的病。

病理演变：

聚证：时间长了有一部分病人会变成聚证，并不是所有的病人可以变的，一部分聚证的病人日久不愈由气滞而导致血瘀，那就可以产生什么？产生结证，比如说这个病原来是个什么呢？原来是个位置里面有点不舒服的，表现为一种积聚，有的是一点胀，可能会是一个慢性胃炎，可能会是一个胃溃疡，这种疾病开始的时候一点胀气，一点疼痛，但是时间长了一直没好好治疗，进一步发展有一部分病人就可能变成癌症，变成胃癌。那么这个我们也要注意到的，由气滞而导致血瘀了。而症结这样一个病，进一步的发展，由于正虚郁结，他会出现种种的变证，比如说瘀热伤络可以导致出血，这样一种出血我们后面在血证里面还会提到了，他是瘀血阻滞的，瘀血阻滞型的一种出血，就是他既有瘀血的阻滞，又有出血，那么这样的出血呢？一般说止血还不太容易止，有一定的困难，这是一种特殊类型的出血。

如果湿热瘀结，他进一步可以形成黄疸，也就是说气滞血瘀，在这个基础上，如果由于脾胃运化功能不好，肝胆疏泄也不利了，也产生了湿邪了，湿热蕴蒸，湿热蕴结影响了胆汁的正常排泄，他可以伴发黄疸，那么如果说在我们，比如说这个人是肝硬化，在我们积聚里面，症积里面肝硬化，如果在肝硬化的时候，再合并黄疸，他是肝细胞严重受损的一个信号，我们一定要关注到这样的情况，要积极治疗。

如果说气滞血瘀，而影响了脾胃的运化功能，或者影响了肝脾的运化功能，最终导致水湿停留在腹中了，就可以产生臌胀，所以后面我们还要讲到臌胀，从我们积聚，从我们症结来说，他的病机特别是气滞血瘀。而臌胀呢？有气滞血瘀，水停，又多了一个病理因素，如果出现臌胀的时候，我们后面还会提到，他提示的可能是一个肝硬化腹水，而肝硬化腹水，他是肝硬化失代偿期的一个明显标志，病情加重，甚至在臌胀这个阶段，还会进一步出现很多很多变证，我们后面还会讲到，所以我们要了解到从病便演变，我们也可以看到他的愈后。

我们看一下教材，一般来说聚证，病程比较短，愈后也比较好的，有一部分可以变成积证，而症积这样一个病，往往是迁延时间长，不容易尽愈。所以我们有的疾病，所括中医的疾病和西医的相关疾病，我们要知道，我们能看什么病，我们能看好什么病，有的时候不要盲目，比如前面我们也讲过很多很多病，有的疾病我们就要知道，这个病我们差不多能看好的，或者能够基本稳定的，有的病我们不能完全看好，但是我们也可使他减缓他的发展，所以症积这样的愈后相对来说不太好，包括肝脾肿大，肝脾肿大可能是跟肝硬化有关系，当然疟疾而引起的脾肿大相对来说愈后比较好一点，那么肝硬化不管是病毒后的肝硬化，病毒性肝炎引起的肝硬化，还是血吸虫吸起的肝硬化，都是比较重的病，或者说还有腹腔的肿瘤，当然腹腔肿瘤有良性的，当然恶性肿瘤居多。

像这个湿热瘀结形成黄疸，这种情况之下，就有可能是我们前面讲到过的一个疾病，可能是一个胰腺癌。胰腺癌他一个积聚阻在那个地方了，然后导致胆汁不通畅，引起黄疸，中医来分析，可能在体质血瘀的基础上，又有了什么？又有了湿热，又有了湿邪，因此我们说他在整个愈后，我们都要了解一下症积的愈后相对来说是比较差一点的。

病因是哪几个方面，病机这几条还是蛮好记得，第一个病机关键是气滞血瘀，聚是气滞为主，积是血瘀为主，病在肝脾，病机演变有初中末三个阶段，其他的一般了解就可以了，他的一些演变我们一般了解就可以了，尤其是要掌握他的病理性质，这样虚实夹杂，或者虚实之间的演变，要掌握好。

诊查要点：

诊断依据：

第一个腹腔内有可扪及的包块，这一点很重要，这一点是癥瘕或积聚与其他疾病鉴别的一个要点，不管是积也好，聚也好，有时总归能够摸到包块，聚证有的时候能摸到，有的时候摸不到，但总有摸到的时候，否则不能诊断为积聚，往往有腹痛，或者腹部胀闷疼痛不适症等症状，也就是说这个实际上是我们讲的积聚的概念，所谓积聚是腹中有一个结块，或痛或胀的病证。

病史：

有些是我们前面讲的病因里面的疾病的病史。

病证鉴别：

积聚与痞满的鉴别：

积聚与痞满，特别是积聚里机的聚证，他病人有的时候觉得胀，那么痞满也是觉得胀，但是痞满这个病我们前面讲过了，痞满又叫做心下痞，又叫做胃痞，这是什么呢？这是其衩有痞胀，但是呢？按之是什么？按之不痛，没有包块可以触及到，是无形的一种气滞，所以跟积聚的聚证有时能按到一个包块还是不一样的。

癥瘕积聚的鉴别：

就是说积聚本身的鉴别就是一个重点。

症就是积，症积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重。

瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。

相关检查：

瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断。

在我们说，腹中有胀痛或者有的时候摸到包块的时候，他还兼有什么症状，也是非常非常重要的，比如说有没有很明显地发热，或者说在做体格检查里面，其他的脏器有没有检查到。

症积多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超、CT、核磁共振、X片、病理组织活检及有关血液检查，以明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬平平，应排除恶性病变。

增生性的肠结肠，现在不太多见了，因为抗结核的化学药物，治疗得比较普遍，肠结肠发生的比较少了，但是有的时候还可以看到。

病理组织活检是最最重要的，或者也是金标准。就是到底怎么回事，拿一片组织来切片看看是炎症，还是细胞有变异，还是有癌症，那么这种细胞的形态都不一样的，是癌症分化比较高，还是比较低，还是中度的分化，有关血液检查来明显诊断。如果结块日趋增大，应排除恶性病变，所以我们说，在我们腹腔里面摸到一个包块的时候，我们说因为腹腔的疾病，包括炎症，包括可能是一些肿瘤，一般来说，他跟他脏器的部位是基本一致的，就是什么地方你不舒服，或者检查有异常，可能就是那个地方要发病。比如我们检查从整个大的腹痛，大的腹部来说检查 我们说如果是一个胃的疾病，胃溃疡，或者是慢性胃炎，他一般是在上腹部偏左一点点的地方疼痛，或者摸到有不舒服，而真正十二脂肠球部溃疡呢？十二指肠球部病变他在上腹部偏右一点点，那么肝胆，在右上腹，这个部位大家都明白，脾脏在左边，然后如果脐周有一些问题，有些不舒服，从数要考虑到胰腺的问题，因为胰腺就在我们肚子的当中，那右下腹就可能是什么？有阑尾，有肠，左边相对来说没有很重要的脏器，就是一个肠道 ，就是一个大肠小肠这样的情况，所以我们一定要根据，脏器的分布来检查检查到底在什么地方，来做出他疾病的诊断，特别是症结，如果是一个恶性肿瘤，我们要早期发现，包括讲的胰腺癌也好，肝癌也好，等等其他的肿瘤，我们说，目前为止实体瘤，我们讲的恶性肿瘤，实体瘤最好的办法，手术切除，如果早期的话就可以把他完全治愈。所以我们说，你要经常这样的想法，如果说病人有手术的机会，你一定把这个机会让给病人，怎么让给病人呢？要早期做检查，早期诊断，等到病人丧失了手术的机会，那他发疾病的话，肯定会是很糟糕，病因能够手术，那就是差的很多很多。所以病人有手术机会，一定把机会让给病人，不要误诊。我们曾经看到过很多这样的例子，特别是早二三十年，有一些年龄偏大一点的中医他看病效果还蛮好的，他是他在西医诊断这方面还欠缺一点。为什么中药会有效果，我们说在实体瘤的旁边，绝大部分都会合并有一些炎症，通过中医的清热、解毒、化痰，等等的方面，他炎症控制了，病人症状就改善了，他是根子没有解决掉，包括胃病也是这样的，胃病，胃痛，可能是慢性胃炎，没做检查，吃中医效果蛮好的，然后过一段时间又痛了，再吃也蛮好的，但是如果你不及时检查，耽误了病情，那如果是恶性肿瘤，病人最终可能没有手术的机会了。所以这一点是非常非常重要的。

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第三节：

这是我们讲的一个诊查要点，掌握、熟悉、了解。

辨证论治：

第一个辨证的要点，分虚实的主次。聚证以实证为主，而积证分初中末三期，初期的时候，是以胁实为主，正气虚弱不明显，中期往往说是一个既有气血的瘀滞，又有邪实，同时正气也受伤了，而在后期末期的时候呢？是以正虚为主，兼有一些郁结，所以请大家看一下教材，急症初期，正气不衰，以邪实为主，中期结块比较硬，正气渐伤，提示正虚，后期，日久瘀结不去，但是以正虚为主。就是说我们要分一下虚实的主次。

治疗的原因，我们说聚证那就是行气散结，因为聚证是一个气滞为主可能加一些痰啊等等，导致气机的郁结，气机郁结不畅，所以行气散结，因为我们说，就是聚证他也有一个结块，有一个结块在腹内，或者疼痛，或者胀，所以我们要行气，要散掉这个结块，当然在这个基础上，我们还可以配合一起化痰，或者清热，消食，或者有虫积的时候要用些驱虫的方法。

而急证我们说，要分初中末三期来进行治疗，我们看一下教材的内容，在教材的内容《医宗必读》综合性医书。十卷。明·李中梓。这段话写的埋深精彩的，请大家看一下积聚这个病，初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。所以我们说在初期的时候，正气未初，邪实为主，那么我们要消散，要攻邪，要活血化瘀散结。在中期的时候，正气渐渐受伤了，但是脾气郁结仍然存在，这个时候不能完全攻，要且攻且补，消补兼施，祛瘀软坚，调理脾胃。到后期的时候，虽然瘀结还存在，但是正虚已经是一个非常主要的方面了，不能受攻了，要受补，要养正来除积，大补气血，活血化瘀。这就是我们说他的一个治疗的原则，这里李中梓讲的分初中末三方。而从这个治疗原则里面，我们教材上实际上应该再提醒一下，就是说我们积聚这样一个病，不可攻伐太过，后面临证要点和积聚里面也提到过了。

内经里面提到大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。因为我们知道，你在攻邪的同时，正气在某种程度上也会受到损伤，那你就不要攻得太过份，特别是真正是一个症结，我们可能要用一些祛瘀，破瘀、破血的这样一些药物，那么正气受到损伤，也是会经常地，所以我们要注意时时保护正气，不要攻伐过度，这是我们讲的一个治疗的原则。

辨证论治：

分证论治：

分两个方面，第一个是聚证，聚证我们一般了解一下就行了，有这么两个类型，我们看一下，重点是在症结，积证的几个类型。

第一个聚证肝郁气滞证，那么这个证从他的整个描述来说呢？可能是一些胃肠道的一些痉挛，或者有一些炎症，或者有一部分不完全性的幽门梗阻引起的有一些气胀，或者有一个包块，功能性疾病为主，所以他的主要表现是腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，有一个包块，有一点疼痛，但是有的时候有，有的时候没有，他因为是一个气机的聚积，可能还有一些痰浊等等，那么聚在一起的时候可能就形成一个包块，或者说这是一个肠道痉挛的时候，胃肠痉挛的时候，他就可能摸到一个包块，而且疼痛，如果消除了，他就没有了，或者稀散了，他的包块也摸不到了，疼痛也消失，兼有的症状脘胁胀闷不适，所以我们说聚证，他很针对性的疾病不太多，就是说没有是说那一个病很针对性聚证，可能有一些我们前面介绍过的疾病，因此他兼有的症状，就没什么特异性的症状，脘胁不舒服，舌苔脉象体现出没有什么有形的实邪，舌苔是薄白的，脉象是弦脉，那弦是肝脉，我们曾经学过伤寒论是吧，伤寒论里有六经有提纲的大家学过了吧，少阳之谓病，口苦，咽干，脉弦也。阳明之谓病，胃家实也。就是说弦脉是肝胆的脉，为什么少阳是口苦，咽干，脉弦呢？因为他少阳病主要发自少阳胆经，跟他相关，所以脉弦。治疗的方法疏肝解郁，行气散结，代表方子逍遥散，也可以教材上提到木香顺气。逍遥散和木香顺气都能够疏肝理气，散结，但是这两个方子又有所不同，逍遥散的特征，他疏肝理气之外，还能够健脾养血，属于肝气不舒，又有一些脾虚，而脾虚有湿，那么用逍遥散就是适合的。而木香顺气散，他是一个温化寒湿的药，又能够行气，所以寒湿中阻，气机不畅的时候，用木香顺气散效果比较好一些。

逍遥散：

柴胡、当归、白芍、甘草、香附、薄荷、青皮、枳壳、郁金、乌药。

逍遥散里有薄荷是什么呢？我们后世学习医家的经验，《王旭高医书六种》其中有一篇叫《西溪书屋夜话录》，他就提到了肝气，肝风，肝火这样的问题，他有治肝十三法，里面提到了如果疏肝不应，那我可以用什么，泻肝的方法，包括龙胆草之类的，也包括薄荷这样的发散的，所以薄荷在逍遥散里面实际上有一点发散的作用，来疏散肝气来调达。在这样一种作用机制下来起来疏肝的作用。青皮是降气的，枳壳、郁金、乌药，那都是行气的，我们说郁金还能够行气化痰，还有一定的活血作用。

在临床的加减上面，没什么大的要掌握的，气滞明显的，再加上一些理气的药物。如果见于瘀血的，加上一些活血的药物，如果说有一些寒湿中阻的，加上苍术、厚朴、陈皮、砂仁，也是有二陈汤，平胃散的意思在这时面。

第二个类型是食滞痰阻，食滞痰阻证是聚证另一个表现的方法，可能还有一些消化不良，或者有食滞内停，或者有一些虫结，所以他腹部或胀或疼痛，有的时候可以看见条索状的包块，或条索状的物来聚起，可以摸到一个包块，特别在摸到一个包块的时候，病人可能疼痛，胀痛的感觉会比较明显，从舌苔脉象来看，他舌苔油腻，有腻的舌苔，有脉滑的脉，说明有痰湿。兼有的症状便秘，纳呆。不想吃东西，饮食也不好，可能是偏于湿滞，腹气不通，也是他病机的一个方面。所以治疗的方法要理气化痰，导滞通便。用六磨汤，这张方子我们再讲到便秘的时候，讲的已经蛮多的了，四磨再变成五磨，再变成六磨，四磨汤是人参、乌药、槟榔、沉香，那么他是有正虚，有气滞的。如果是把人参去掉再加上木香、枳实，那就变成了五磨。然后再加上大黄变成了六磨汤。

加减里面，痰湿偏重的加化痰的药物，食滞偏重地加一些消导的药物，如果说有虫结的，有的时候是蛔虫引起的，蛔虫聚集在胃里面，引起腹胀，胀痛的，可以再加上一些鹤虱、雷丸、使君子来驱蛔，原来我们中医内科有一个病叫虫证，现在不讲了，删减在其他的一些章节里面，比如说腹痛，或者是积聚等等。甚至有的时候蛔厥之类的，在其他的章节里面可以看到，我们有的时候必要的时候可以再去翻翻，因为这个病现在目前来说肠道寄生虫病相对来说发病比较小了，这就是我们聚证的内容。

积证

这三个证型是我们重占要掌握的，而且也从这三个证型里面体现出来，他的病机特点，他的初中末三期的治疗的原则的体现，也在这上面表现出来了。但是又换个角度来想呢？来看呢？我们说他的临床表现都不太复杂，从他的病机要点和治疗原则之后，他的治法也是容易掌握的，记住他的代表方就行了，但是当中我们还是要讲一些问题，比如第一个证型，气滞血阻证。

我们就可以看出来在急证，在症积的时候，即使在早期，他都不仅仅是气滞，而且有血瘀，不过血瘀的不太明显，不太厉害，不太严重，所以证候的名字叫做气滞血阻班。气机的郁滞，血液的运行受到了障碍，在瘀结的情况，不是非常非常重，所以他的临床表现也比较简单。

气滞血阻证临床表现：

积块软而不坚，固著不移，胀痛并见。

我们看一下教材，腹部积块质软不坚，比较软的，我们说如果摸他的话，我们可能在体验的时候，有一个三度法，大家知道的吧，比较软的，硬，很硬，这是什么额，鼻，唇。这种结块估计应该在唇和鼻这样的一个情况。虽然软他是不是非常软，他能够摸到有形的包块，那么在摸到这种有形包块的时候，我们从体格检查这个角度来说，你腹部摸到一个包块，一定要了解他一下，了解一下包块在什么地方，多大的范围，跟周围组织的关系怎么样，有没有压痛，有没有反跳痛，有没有牵引的疼痛，边缘是不是很清晰，还是跟其他的脏器混在一起，对于一身肝的体验，对于鉴别良性还是恶性的一些包块，有一定的参考的价值。

在气滞血阻证的时候，积块已经存在了，不太硬，但是脏痛并见，而且固定不移，这是时候如果是一个肝硬化，或者肝硬化引起的肝脾肿大，那么这个诊断比较明确的，因为他的部位比较明确，如果其他东方摸到的，我们说一定要给他进一步的检查，影像学的检查，甚至做一个活体的穿刺，或者现在血液检查也很多，比如相关的CA199，或者CA癌胚抗原，或者甲胎球蛋白FP等等。这些血液里面的检查指标都要尽可能给他做一下，因为如果说这是一个恶性肿瘤，那么在这个时期治疗是最好的，很可能可以开刀，手术，或者手术，我们说在外科手术这个项目栏目里面，他有两种手术的方式，一种叫做急症手术，一种叫做择期手术，我们来想想看，是急症手术效果好，还是择期手术效果好，肯定是择期手术效果好，因为他可以精心的准备，或者说即使这个手术是一个恶性肿瘤，已经到了中期或者中晚期，那我还可以来看看检查之后，评估一下他的情况，然后再做手术，如果到后期，有一些恶性肿瘤，他必须要做一些姑息的治疗手术，他是这时候还是一个急症手术，你不做不行了，要穿孔了，等等之类的，但是又不能完全把这个癌症去掉，把他治好，但是要做一些姑息的手术，那么这时候的治疗效果肯定是要差很多。所以我们在这时候，除了我们辨证论治以外，你做早期诊断，看一下他的其他症状，其他兼证没什么，因为也不知道到底是什么地方的一个恶性肿瘤，或者是一个包块，因此他的兼有症状就不太好描述。那么可果说这个人是一个长在肝脏上有一个包块，肝肿大，或者肝肿大的时候病人可能除了有这个表现之外，他可能有胁痛，或者呢，可能说不定有轻度的黄疸，或者还有相对一些肝胆经的症状可以出现。而在这个时候，如果是一个恶性肿瘤，最最多见的另一个症状，就是病人很可能有发热，但这种发热肯定是个低热，所以病人经常有低热消瘦的时候，我们要警惕一些气滞性的疾病，舌苔脉象，舌苔薄，脉弦。说明这时候的气血瘀滞，特别血瘀了，非常非常明显，我们舌苔薄，那么他可能说，舌质还没有什么很大的变化，血瘀还不是很厉害，弦脉也是主肝胆病，主痛证，证痰饮，也主瘀血，瘀血阻滞也可以出现弦脉。

气滞血阻的时候治疗方法，理气活血，通络消积，或者叫理气消积，活血散瘀。代表方剂柴胡疏肝散和失笑散。

柴胡疏肝散这张方子我们很熟悉了，不介绍了。失笑散也主要是两个药，蒲黄和五灵脂，这两个药活血化瘀的，那么说到这两个药呢，我们就引申一下话题，就像这样一些小方剂了，请大家要记好，方剂今后过段时间我们大家都要临床实习的，方剂歌多背背，小的方剂要多记记，像失笑散，金铃子散，四君子汤，四逆散，还有前面我们学到一些肺系疾病的，三子养亲汤，三拗汤，这样一些小方子你记好了之后，在临床当中配合使用，就可能是一个很好的方剂，比如说我举一个例子，这个人是一个寒性的哮喘，寒痰伏肺出现了这种哮喘，喉中哮鸣有声，胸部胀满，然后痰不点难咯，但是稀薄的，有点怕冷，然后你辨证是寒湿证，然后在实习的时候我就开方子了，麻黄、杏仁、甘草、白芥子、莱菔子、苏子、然后再加上一些辨证的药物，给老师一看，老师肯定很满意。第一个如果辨证对路，治疗效果会很好的，第二年老师一看，这其实是两张古方，哦这个同学根基不错。

临床看病的时候最难的时候就是开药。丹参饮。

https://www.zhihu.com/video/1534987450463608832

第四节：

然后我们看他常用的药物，我们这里举个例子可以用金铃子散和失笑散，那么也可以配合进去，柴胡疏肝散也可以使用。

常用的药物：

柴胡、青皮、陈皮、香附、川楝子、丹参、郁金、莪术、延胡、川芎。

川楝子这个药物，传统的金铃子散，玄胡和川楝子事成的金铃子散，这个药物传统来讲，我们做过很多很多种实验，他能够止痛，他有很好的保肝的作用，但是最近有关川楝子对肝脏造成损害的报道，所以使用起来我们还要注意到，要注意这样的情况，有报道了你就要谨慎，如果有明显肝功能不太好的时候，你要少用川楝子，或者不用，或者短时间内小量的使用，防止他有这样的情况出现，因为现在病人整个的医药水平也在提高，或者他出现一些问题的时候，后面会有人帮他，所谓的医托之外，还有闹托，医闹。

加减：

兼有烦热口干，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩、类似有丹栀逍遥散的味道在里面。

如果腹中冷痛，畏寒喜温，苔白脉缓可以加肉桂、吴茱萸，全当归，这实际上是什么病机呢？实际上有点寒凝肝脉的病机特点在里面，甚至可以腹中疼痛，向少腹部放射，牵引到少腹部，那么加上一些肉桂，吴茱萸，当归等等来治疗。

瘀血内结证

这个已经到了症积的中期了，或者说如果这个时候，发现有恶性肿瘤，那这一定是中晚期，虽然没到很晚期，但是到了中晚期的恶性肿瘤了，或者肝脾肿大也比较明显，或者肝胆化，甚至某种程度上有可能出现失代偿，他的临床的特征是腹部有一个包块固定不移，或者腹部包块固定硬痛不移。那么我们教材上讲的腹部积块明显，硬痛不移，隐痛或者刺痛。我的描述里面就是腹部包块，有一个积块固定，硬痛不移。硬说明这里比较硬了，疼痛，那就是有固定的疼痛，所以这实际上他的主症或者是我们把他的主症概括一下，那么你记住，你记住书上的症状也可以，像记我的这样归纳的，包块固定，硬痛不移，也是非常贴切的，也是基本上能概括起来了。

兼有的症状：

面黯消瘦，纳减乏力

时有寒热，月经不调

兼有的症状，就是有一些脾胃虚弱，气血不足，不能濡养肢体的一些临床表现，比如说面紫黯黑，消瘦，体重在近期之内明显减轻，这也是要注意的一个问题，我们要及早进行一些检查，来明确到底是什么病，比如说有些糖尿病，甲状腺功能亢进，这样一些疾病，也可能有一些其他的消耗性疾病。

纳减乏力，是因为脾胃运化功能不好。还有时有寒热，这个可能是，说不定是一个恶性肿瘤经常出现的这样一种情况，往往这种病人有发热。月经不调，气血不足之后，冲任不调，冲任失充，不能够充养冲脉和任脉，所以有月经不调，或者我们教材上讲到了，面颈胸臂或有血痔赤缕，那么这个可能是在肝硬化出现这种症积的时候，他是一个蜘蛛痣的情况，也是瘀血的一个特征。或者说有的时候还可以出现肝掌。从舌苔脉象来看，有很明显的瘀血阻滞的一个征象，比如说舌质紫暗，有瘀点，脉象细涩，或者我们上次讲的脉象可以细弦。因为细脉我们差不多能看得出来，能打得出来，弦脉我们也差不多能够识别的，涩脉我们有的时候真的不太能够识别，所以我们说在临床上瘀血脉象可以有细弦的脉，或者有的时候脉细，因为这个细脉，他一方面说明气血得不充，弦脉也有气血的郁滞，这两个合在一起，既有气血的虚弱，气血的不足，也有气血的郁滞。

治疗的方法祛瘀软坚，兼调脾胃。代表方子膈下逐瘀汤合六君子汤加减。在我们很多的教材上面，一些病证上面，出现了两张处方的时候，我们都要关注一下子，第一个这两张处方有什么不同，第二个我们有的时候在考试的时候有一类考试的题目叫多项选择题，或者叫填空题，比较容易出到这样的题目。

膈下逐瘀汤这样的一个方子，他是治疗瘀血的方子，膈下或者胸膈，或者腹部由于瘀血阻滞，那么我们用王清任的膈下逐瘀汤，但是同时膈下逐瘀汤实际上他也有一点点调脾胃的药在里面，可能还不太够，在这个基础上我们可以加上六君子汤，就是四君子汤加上陈皮半夏，来调理脾胃，来健运脾胃，来恢复脾胃的运化功能来生气血，因为我们知道如果说这个病是肝硬化，他也可能会消瘦，如果这个病是恶性肿瘤，恶性肿瘤他生长起来是以几何极速的这样速度来细胞增殖的，无限止地生殖，这个时候他要什么？这个时候他要消耗，要夺取人体的很多营养，所以身体会消瘦，那我们要补脾胃，补气血，来补充身体的不足。所以我们可以用这两个方子来进行治疗。

常用药物：

当归、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、赤芍、延胡、枳壳、香附、乌药、五灵脂。

石见穿实际上是一个清热解毒，而带有一些软坚的药物，为什么放在这个地方，现在的很多药理实验，或者有一些临床，表明他对恶性肿瘤有一定的治疗作用，所以用石见穿。

三棱、莪术这两个药非常不错，是软坚的药物，软坚散结与活血化瘀的，特别是莪术这个药，研究得比较多，对恶性肿瘤上面用莪术用得比较多，包括他有一些提取物也在用，那么莪术这个药有两种看法，第一种看法占比较多数的，他是能够减少恶性肿瘤引起的血管生长或者叫血管转移，我们说恶性肿瘤实际上并不可怕，你把他干掉就行了是吧，但是恶性肿瘤最烦的就是他会转移，转移有血行转移，有附近种植转移，有淋巴道地转移，那么血管转移是最最普通，最最常见，最最重要的一个方面，所以有的研究表明，莪术能够抗恶性肿瘤的血管转移，减少他的血管生成，来减少他的转移。但也有相反的意见，有的说能够促进他的血管生长，大家看看选择利痹来使用。但是比较多的是，赞同恶性肿瘤的时候，抗转移的时候，赞同用莪术。而且在我们恶性肿瘤在有包块的时候，我们说活血化瘀，软坚这个方法，非常非常重要，软坚散结，这里的代表药就是三棱莪术，还可以加什么药，比如说可以加鳖甲，他能够软坚散结，可以加夏枯草，能够散结软坚，可以加斑蝥软坚散结，或以加大贝母，就浙贝母，可以软坚散结。这些药物在我们现在治疗恶性肿瘤的时候，都会经常选择使用。就是要注意在我们治疗活血化瘀治疗的时候既要活血化瘀祛瘀甚至破血，还要软坚。

那么可以选择夏枯草，煅牡蛎，大贝母，还有三棱、莪术，还有鳖甲，甲鱼壳也能够软坚散结。第二类药，香附、乌药、陈皮行气的。第三类药人参、白术、黄精、甘草、来健脾扶正。

那么如果说这是一个腹腔里的恶性肿瘤，我们还有几个药经常可以选择使用，从实际研究来说，有比较好的抗恶性肿瘤的作用的。有抗癌作用的，第一个药薏苡仁，最早是日本人研究出来的，我们有一张方子叫麻杏石甘汤，大家都很清楚，还有一张方子叫麻杏苡甘汤，麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草，他在金匮里面是治疗风湿在表一身疼痛的，日本人做实际，发现有抗恶性肿瘤的成分在里面，一个一个筛选，最后认定薏苡仁有比较好的抗恶性肿瘤的药，所以现在用得比较多，我喜欢用叫生熟薏苡仁各三十克，用生薏苡仁30克，炒薏苡仁30克。还有一个药物也可以辨证与辨病结合起来的，就是天门冬，天冬，那对恶性肿瘤也有很好的抵抗作用，除此之外有些清热解毒的药里面，往往说有一些抗恶性肿瘤的成分在里面，我们后面还会讲到，那么现在来说研究最多的，抗癌的药物，他的成分是什么样的成分，在哪一类里面最多呢？在那一类化合物里面最多呢？在二萜类的，二萜类这样一些成分里面，比如说白藜藤，舌藤等等这样一些药物里面比较多，这可能是今后一个研究的热点，而且有希望可能会，提取一些单极出来。所以这是我们讲的一些活血化瘀或者治疗这样一个情况，后面我们还会讲到癌症，可能讲得更多，或者说今后做一些专题，那就介绍得更加多一点了，我这里只能说是泛泛而谈。

临床加减：

积块疼痛比较明显的加五灵脂、玄胡索、佛手。

如果痰瘀互结的可以用白芥子、半夏、苍术来化痰散结。

白芥子这个药我们也是要会使用，白芥子有的教材上，有些古书上，他能够消散，皮里膜外之痰，也能够散结，包括我们的三子养亲汤里面也有这个药，现在我们白芥子还用在什么地方啊，用在抗脂肪肝上面，还是有一定的效果的，但是白芥子温性比较强，一般来说用量不要过大，一般我们用6-8克，如果说这个人体质热性比较明显的，我们还减少一些，如果是寒性的可以适当地多一点，用到10克，但是不要长用。

最后一下证型是正虚瘀结证，这是一个疾病的终末期，或者是末期，这种病人已经出现了明显的恶病质，首先看他的积块，积块还是坚硬的，疼痛加剧，我们从这一点来看，如果说肝硬化，哪我们另当别论，放到后面臌胀里面来讨论。如果是一种癌症，腹腔的肿瘤，特别是恶性的肿瘤，他结块不断地增加，疼痛非常明显，现在来说癌性的疼痛也是一个非常研究的热点，因为我们说癌症的病人他的治疗的效果好坏，不是说能不能治好，而是能不能延长他的寿命，延长他的生命，提高他的生活质量，其中减轻他的疼痛，是一个非常重要的方面。在我们终末期的时候，在晚期的时候，病人首先他的包块还是在的，固定的，越来越大，疼痛加剧。

兼有症状：

面色萎黄，暗黑，消瘦脱形饮食大减。

兼有的症状，会兼有恶液质，黄色萎黄暗黑，消瘦脱形，饮食大减，就是说他的特点是什么呢？饮食大病，肌肉消瘦，神倦乏力，面色萎黄或者暗黑，甚至肢体浮肿，出现这种恶病质或恶液质这样的一种体形，因为癌细胞的大量生长夺取了很多人的营养，正常细胞反而不能够像癌细胞那样在长，所以他消瘦脱形。我们说这是已经治疗起来相当相当的棘手，愈后很差。

舌苔脉象体现出来，舌淡紫，苔光，脉细数或弦细，气血大虚，同时又有一些，气血的瘀阻，或者有些瘀堵，或者说从恶性肿瘤这个角度来说，现在提的比较多的，是有一种癌毒，有癌毒的存在，那这只能给他一个姑息的治疗，姑息治疗怎么办呢？我们要大补气血，然后再来活血化瘀，代表方剂就是八珍汤合化积丸。

八珍汤是四君子加上四物，是一个气血大补的方子，然后再加上化积丸，有一些活血化瘀这样一些药物，所以这两个方子呢？各有适应的地方，八珍汤主要是补气血的，而化积丸是活血化瘀来散积的。

常用药物：

党参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、三棱、莪术、槟榔、五灵脂。

瓦楞子也有一些软坚散结的作用，瓦楞子我们在脾胃病的时候可能讲过了，他有制酸，胃酸过多的时候可以用瓦楞子，实际上瓦楞子还有活血化瘀，还有一些软坚散结，这样的作用。

这里要注意的是一个阿魏，这个药一般来说不入煎剂，因为味道很重，一般入丸散剂或者用，我们有时会把阿魏打烂了，然后跟其他的一些药物放在一起，再放上其他的一些复型体，做成外用的贴肤剂来贴在皮肤，可能有的时候会起到软坚散结，止痛这样一个作用，所以这些药物我们我们使用起来也要注意，一般不放在药物里煎，煎的味道很难闻，比如说我们活血化瘀的一些药物，还有浮香没药，大家知道也是破血的，但是这两个药味道很重，有的人都吃不消，所以有恶心，呕吐的病人，那么可以不要吃。

在这个里面正虚瘀阻证里面有一个什么治疗上面的技巧呢？就是他有积块有这么明显，然后气血又亏虚，又不能吃，这个时候的治疗，实际上包括八珍饮也好， 或者其他的治方也好，关键重点，是在首先调理脾胃，能使脾胃的功能恢复一点，脾胃能够运化一点，饮食能够进一点，水谷气血之源泉就可以说多一点点了。就水谷能够化生气血了，病情就可能会稳定一点，说不定还可能来做一些其他相关的针对性地治疗。

假如说这是一个肝癌的病人，我们说肝癌是癌中之王，病死率非常非常高，肝癌的自然病程发现到结束，一般三到六个月，自然病程，因为他的发现大概有一百个人里面，可能有十个人，稍微早一点发现有手术的机会，其他九十个人都没有手术的机会。而且肝癌来说，对化疗的药物，对药物治疗不敏感，几乎没效。那么除了手术之外，可能还可以做一些像局部的像介入疗法等等。如果这是一个肝癌的病人，肝脏有巨大的肿块，身体消瘦得很厉害，手术是不可能的了，或者有些其他的地方转移了，那么我可能可以做一些介入疗法，但是如果身体很弱介入就不能做因为介入疗法他在局部治疗之后，可以使他的局部一些癌细胞啊，把他杀死，然后肿块能够缩小，或者消除掉一点，如果说你通过调理脾胃气血，使他体质好一点，整体情况好一点，他就可能说不定还可以给也做一个介入，来使他的肿块小一点，那么这也是一个方法。

再来看一下临床的加减，第一个阴伤比较明显的加生地，北沙参、枸杞子、实际上有一贯煎的意思在里面。牙齿出血鼻衄加山栀、白茅根、茜草。如果是畏寒肢肿，脉沉细加黄芪、附子、肉桂来温阳益气，这是我们的一些加减。

预防护理：

临证要点：

症积按初中末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有邪热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现。

第二个积聚除了按照虚寒来辨证之外，还要按照积块的分布的部位，或者肝脏来进行辨证。

第三个在治疗上要始终保护，注意保护正气，所谓大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。在我们早中期的时候，都要注意保护正气，晚期跟后期更加不要说了，因为我们在攻伐过渡的时候会损伤正气，而前面我们讲到他的发病，勇者气行则已，怯者则著而为病也。就是说如果正气强盛的话，他可能发病就会好一点。

第三节 积聚

一、本节基本知识点

（一）概念

1.积聚：腹内结块，或痛或胀的病证。

2.积：积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病。

3.聚：聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。

（二）重要沿革

1.《内经》首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。

2.《难经·五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出“积者五脏所生，聚者六腑所成”。

3.《金匮·五脏风寒积聚病脉证并治》进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸至今仍为治疗积聚的临床常用方剂。

4.《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗不过四法，“曰攻曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。

5.《医宗必读·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则。

（三）病因病机

1.积聚的发生，多因情志失调，饮食所伤，寒邪内犯，及他病之后，肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内结而成。

2.积聚的病机主要是气机阻滞，瘀血内结；聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。

3.积聚的病位主要在肝脾。

4.积聚的病理性质：疾病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证；病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。

5.聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，由气入血转化成积证。症积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，气血亏虚，甚或气阴并亏；正气愈亏，气虚血涩，则症积不易消散，甚则逐渐增大。病势进一步发展，还可见血证、黄疸、臌胀等严重变证。

（四）辨治要点

1.辨证要点：积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。

聚证多实证。

积证初期，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。

2.治疗原则：聚证多实，治疗以行气散结为主。

积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，应予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。

（五）证治分类

1.聚证

（1）肝气郁结证：治以疏肝解郁，行气散结，方用逍遥散、木香顺气散加减。

（2）食滞痰阻证：治以理气化痰，导滞散结，方用六磨汤加减。

2.积证

（1）气滞血阻证：治以理气消积，活血散瘀，方用柴胡疏肝散合金铃子散加减。

（2）瘀血内结证：治以祛瘀软坚，佐以扶正健脾，方用膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸合六君子汤加减。

（3）正虚瘀结证：治以补益气血，活血化瘀，方用八珍汤合化积丸加减。

二、本节重点和难点

（一）症积与痕聚的鉴别

症就是积，症积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；痕即是聚，痕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。《难经·五十五难》说：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”（二）积聚与痞满的鉴别痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。

（三）积聚的病变脏腑

本病的病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如因情志、饮食、寒湿、病后等原因，引起肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。

（四）积聚的治疗

始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。如《素问·六元正纪大论》所说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但反复发作，脾气易损，宜培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利；过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。《医宗必读·积聚》提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。

三、思考题及参考答案

（一）词解题

1.症积：指腹内结块固定不移，质地较硬者。

2.瘕聚：指腹内结块聚散无常，质地柔软者。

3.痞块、癖块、痃癖：均指腹内结块，为积聚之别称。癖指结块隐

伏于两胁；痃指脐两侧之管状结块。

（二）填空题

1.《素问·六元正纪大论》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”

2.《难经·五十五难》云：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。”

3.《医宗必读·积聚》曾指出：“初者……则任受攻；中者……任受攻且补；末者……则任受补。”治疗原则“屡攻屦补，以平为期。”

4.《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”。

5.积聚为腹内结块。聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，属脏病。

6.聚证治疗主以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除积。

（三）问答题

1.症积与瘕聚有何区别和联系？

答：区别：症就是积，症积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；痕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。

联系：部分聚证如病势迁延日久，气病及血，可转为症积。

2.症积的治疗原则是什么？

答：积证治疗根据虚实的不同分初、中、末三个阶段施治。初起邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。其治疗大法是祛瘀理气，软坚散积为主，辅以扶正之法。

3.治疗积聚为什么要始终顾护正气？临床如何运用？

积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。《医宗必读·积聚》提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。

（四）病案题

王某，女，52岁，患者腹部积块年余，积块日渐明显，质地较硬，固定不移，隐痛，形体消瘦，纳谷欠香，面色晦暗，胸臂有血痣赤缕，月事不下，舌质紫，有瘀斑瘀点，脉细涩。

中医病名诊断：积证。

证型：瘀血内结证。

病机归纳：瘀结成块，正气渐损，脾运不健。

治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。

主方：膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸合六君子汤加减。

药物：当归10g，川芎5g，桃仁15g，三棱10g，莪术10g，石见穿10g，制香附10g，乌药10g，陈皮6g，人参10g，白术10g，黄精10g，炙甘草3g。