【大綱】
1.解剖與病理生理 | (1)門靜脈系統主要側支循環通路(2)門脈高壓癥的主要臨床表現(3)病理生理 |
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2.門脈高壓癥的治療 | (1)三腔兩囊管的使用(2)曲張靜脈的內窺鏡治療(3)血管收縮藥物的使用(4)手術治療的目的(5)斷流術(6)分流術 |
一、解剖與病理生理 一個相對獨立的靜脈系統。 門靜脈的重要解剖概括為:234(TANG) 2:介於2個毛細血管網之間; 3:主要由3支靜脈匯集而成; 4:有4個側支循環。
門靜脈在肝門處分為左、右兩支,分別進入左、右肝。 然後逐漸分支變細,進入肝小葉內的肝竇,再流入肝小葉的中央靜脈,經肝靜脈流入下腔靜脈。
所以,門靜脈系統位於兩個毛細血管網之間: 一端:胃、腸、脾、胰的毛細血管網; 另一端:肝小葉內的肝竇 。
(一)門靜脈系統主要側支循環通路“4”(TANG) 胃底-食道下段交通支 直腸下端-肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜後交通支 記憶小技巧TANG 一上一下, 一前一後。
1.胃底、食管下段交通支 最具有外科意義的門-體靜脈交通支。 門靜脈血流經胃短靜脈、胃冠狀靜脈,通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合,流入上腔靜脈。
門靜脈高壓——胃底、食管下段交通支顯著擴張。 離門靜脈和腔靜脈主幹近,壓力差大,因而受門靜脈高壓的影響也最早、最明顯。 這些靜脈發生曲張後,使覆蓋的黏膜變薄,當腹腔內壓和門靜脈壓突然增高時,可以導致曲張靜脈破裂,引起不易控制的急性大出血。
門靜脈高壓——胃底食道靜脈曲張——上消化大出血TANG
2.直腸下端、肛管交通支 門靜脈血流經腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合,流入下腔靜脈。 較少出現出血,為什麼? 答:由於此處有較強大的括約肌,且它所能耐受的靜脈壓力較高。
3.前腹壁交通支 門靜脈血流經臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合,分別流入上、下腔靜脈。
海蛇頭
門靜脈高壓——前腹壁交通支曲張——海蛇頭TANG
4.腹膜後交通支 腹膜後有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合。
總結:門靜脈系統主要側支循環通路“4”(TANG) 胃底-食道下段交通支 直腸下端-肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜後交通支 記憶小技巧TANG 一上一下, 一前一後。
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正常門靜脈壓力在1.18~1.96kPa(12~20cmH2O),術中直接測定自由門脈壓(FFP)是最可靠的診斷方法。 自由門脈壓(FFP) >2.94kPa(30cmH20)——確診門靜脈高壓。
(二)門靜脈高壓癥的主要臨床表現 1.脾腫大、脾功能亢進
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脾為什麼會大?TANG 答:門靜脈血流受阻——脾臟充血性腫大。 長期脾竇充血——脾內纖維組織增生和脾髓細胞再生——脾破壞血細胞的功能亢進。 憋
2.上消化道大出血 表現為嘔血和黑便,出血量大且急。 為什麼?
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3.腹水
為什麼有腹水?TANG 答:門靜脈壓力增高——門靜脈系統毛細血管床的濾過壓增加——肝內淋巴液容量增加,大量淋巴液自肝表面漏入腹腔——腹水形成的主要原因。 此外,低蛋白血癥、醛固酮和血管升壓素在體內增多,也可引起水鈉瀦留,造成腹水和全身性浮腫。
(三)病理生理
門靜脈高壓的病理生理——TANG
分型 | 常見病因 | |
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肝前型 | 門脈主幹、匯合支血栓形成 | |
肝內型(95%) | 竇前型 | 血吸蟲病 |
竇後型 | 我國常見:肝炎後肝硬化。病變:肝小葉內纖維組織增生和肝細胞再生。 | |
竇型 | ||
肝後型 | Budd-Chiari綜合征 |
【補充TANG】關於Budd-Chiari綜合征
肝靜脈和其開口以上段的下腔靜脈阻塞性病變——肝後門脈高壓。
二、治療 重要原則!—— 主要是針對其合並癥,特別是急性上消化道大出血,而不是門靜脈高壓本身! (一)三腔二囊管
先向胃囊充氣,將管向外拉提至不能再被拉出,用0.5kg力量持續牽拉。 如仍有活動出血,可再向食管囊內充氣。 應用三腔兩囊管的合並癥: 1.吸入性肺炎:病人應側臥或頭部側轉,以便於吐出涎液。 2.窒息——氣囊上滑,堵塞咽喉引起。要防止氣囊漏氣。 3.食管、胃底潰爛、壞死、穿孔——每隔12小時將氣囊放空10~20分鐘,如有出血可再充氣壓迫。放置三腔管的總壓迫時間不宜超過3~5天。
(二)內鏡治療 內鏡下曲張靜脈套紮術——通過內鏡可將硬化劑直接註射到曲張靜脈內或其黏膜下,使其硬化或閉塞,達到止血目的。
操作簡單,創傷小,急診止血效果好。 不足: 胃底曲張靜脈內鏡不易接近; 需重復多次註射或套紮; 易復發,再出血率高。
(三)血管收縮藥物 1.垂體加壓素 可使內臟小動脈收縮,血流量減少,短暫地降低門靜脈壓力,使曲張靜脈破裂處形成血栓。 用法:20U溶於200ml液體中,20~30分鐘內靜脈滴入,必要時4小時後可重復應用。 缺點:為對全身血流動力學影響較大。 2.其他 生長抑素——減少內臟血流量——降低門靜脈壓力; β受體阻滯劑普萘洛爾、α受體拮抗劑和組胺受體拮抗劑——降低門靜脈壓力。 (四)手術治療的目的 肝移植——根治。 其他手術——針對胃底、食管曲張靜脈破裂出血。通過降低內臟血流量、降低門靜脈壓力或通過阻斷門奇靜脈間的反常血流——止血。
(五)斷流術——少量補充【TANG】 賁門周圍血管離斷術最有效。賁門周圍血管可分為四組: (1)冠狀靜脈:包括胃支、食管支以及高位食管支。 (2)胃短靜脈:3~4支,伴胃短動脈行走。 (3)胃後靜脈。 (4)左膈下靜脈。 徹底切斷上述靜脈,包括高位食管支或同時存在的異位高位食管支,同時結紮切斷與靜脈伴行的同名動脈——徹底阻斷門奇靜脈之間的反常血流。
斷流術—— 優點:操作相對容易,對病人損傷小,有較好的即刻止血效果。 不足:各種醫學考試課程購買唯一聯系QQ:2939831027 後續課程更新務必添加QQ微信號:chengxinkaozi 門靜脈系統的壓力上升,易重新形成側支通路,因此術後復發再出血率較高。 胃腸道淤血,胃黏膜病變出血發生率升高。
(六)分流術 將門靜脈系統和腔靜脈系統的血管吻合,使門靜脈系統血液直接分流到腔靜脈系統中去。 1)非選擇性門體分流術:將門靜脈血完全轉流入體靜脈。
2)選擇性門體分流術:遠端脾-腎靜脈分流術。
優點:胃底、食管曲張靜脈得到有效引流,預防和治療上消化道大出血的效果肯定。 不足:部分剝奪瞭門靜脈向肝供血,使術後肝功能衰竭和肝性腦病的發生率上升。
分流,還是斷流?(TANG)
補充:經頸內靜脈肝內門體分流術(TIPS)
TIPS的優缺點及適應證 優點:明顯降低門靜脈壓力(一半)。 缺點:支撐管可進行性狹窄和並發肝衰。 適應證:藥物和內鏡治療無效、肝功能差的曲張靜脈破裂出血病人和等待行肝移植的病人。
【實戰演習】
我國門靜脈高壓癥的主要發病原因是 A.門靜脈血拴形成 B.門靜脈主幹先天性畸形 C.Budd-Chiari綜合征 D.肝硬化 E.Banti綜合征 | |
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【正確答案】D |
外科治療門靜脈高壓癥的主要目的是 A.改善肝功能,防止肝功能衰竭的發生 B.預防肝癌的發生 C.防治食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血 D.治療頑固性腹水 E.切除功能亢進的脾臟,調節免疫功能 | |
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【正確答案】C |
有關門靜脈系統的解剖特點,哪項是不恰當的 A.一端是肝小葉內的肝竇 B.門靜脈是由腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈匯合而成 C.無靜脈瓣 D.門靜脈和腔靜脈之間有四個交通支 E.門靜脈主幹分左、右二支進入肝臟 | |
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【正確答案】B,缺一支:腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成。 |
門靜脈高壓癥的病理變化中,下列哪一項是錯誤的 A.脾腫大、脾功能亢進 B.門靜脈交通支擴張 C.腹腔積液與低蛋白血癥、醛固酮增多和門脈壓高有關 D.肝功能不良,蛋白合成障礙 E.肝掌和蜘蛛痣為雄激素滅活障礙 | |
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【正確答案】E |
門靜脈高壓癥的手術指征 A.上消化道出血,保守治療無效或有出血病史 B.脾功能亢進 C.腹腔積液 D.出血傾向 E.以上都不是 | |
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【正確答案】A |
上消化道大量嘔血又不易控制的常見病為 A.腸道感染出血 B.應激性潰瘍出血 C.食管靜脈曲張破裂出血 D.十二指腸潰瘍球部以下出血 E.胃癌出血 | |
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【正確答案】C |
下述哪一支不是門靜脈高壓癥的側支循環 A.胃底、食管下段交通支 B.直腸下端、肛管交通支 C.前腹壁交通支 D.腹膜後交通支 E.腸系膜血管交通支 | |
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【正確答案】E |
有關經頸靜脈肝內門體分流術,下列哪一項不正確 A.應用介入放射方法,經頸靜脈途徑在肝內建立肝靜脈和門靜脈主要分支通道 B.適用於藥物、內鏡治療無效,肝功能C級,不宜行急診手術者 C.主要並發癥為肝性腦病和支架狹窄或閉塞 D.術後一年內支架狹窄和閉塞發生率為50% E.頸靜脈肝內門體分流術可以替代手術治療,為首選 | |
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【正確答案】E |
A.門靜脈高壓癥的主要阻塞部位在竇前 B.門靜脈高壓癥的主要阻塞部位在竇後 C.門靜脈高壓癥的主要阻塞部位在竇後和肝竇 D.門靜脈高壓癥的主要阻塞部位在肝前 E.門靜脈高壓癥的主要阻塞部位在肝後
(1)肝炎後肝硬化引起 | |
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【正確答案】C |
(2)血吸蟲性肝硬化引起 | |
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【正確答案】A |
(3)巴德-吉利亞阻塞綜合征引起 | |
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【正確答案】E |
門脈高壓癥的主要臨床表現是 A.肝大、腹腔積液、消瘦 B.腹痛、乏力、貧血 C.疼痛、黃疸、乏力 D.脾亢、嘔血、腹腔積液 E.肝大、脾大、發熱 | |
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【正確答案】D |
治療門靜脈高壓癥食管靜脈曲張出血,最有效的方法是 A.應用止血藥 B.立即輸血 C.靜脈點滴垂體後葉素 D.用三腔兩囊管壓迫 E.內鏡下局部註射硬化劑 | |
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【正確答案】E |
降低門靜脈壓力效果最佳的術式 A.腸腔靜脈分流術 B.脾切除術 C.門腔分流術 D.TIPS手術 E.胃底周圍血管離斷術 | |
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【正確答案】C |
肝功能欠佳的門脈高壓癥病人,脾切除術後再出血時最適宜的術式 A.門腔分流術 B.脾切除術 C.TIPS手術 D.腸腔靜脈分流術 E.胃底周圍血管離斷術 | |
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【正確答案】E |
男,45歲,厭食、乏力、腹脹2個月,5小時前突然嘔出大量鮮血3次,共約1200ml, 含有凝血塊;既往有肝炎病史15年。查體:P112次/分,BP80/50mmHg,鞏膜輕度黃染,肝右肋下4cm,質硬,結節狀,左上腹捫及腫物,肋下3cm,邊緣圓鈍,質地中等,未及結節,上界不清。腹腔積液征陽性。化驗:Hb56g/L,WBC3.0×109/L,HBsAg(+)。
出血的最可能原因是 A.胃癌出血 B.應激性潰瘍 C.肝癌並膽道出血 D.膽道結石並膽道出血 E.食管胃底靜脈曲張破裂出血 | |
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【正確答案】E |
進一步的止血治療,應采取 A.局部止血藥 B.全身止血藥 C.放置三腔二囊管 D.胃管內用藥 E.立即手術治療 | |
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【正確答案】C |
病情穩定後,為明確診斷進一步的檢查,首選 A.B超 B.CT C.靜脈膽道造影 D.纖維內鏡 E.PTC | |
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【正確答案】D |