一、高血壓危象

高血壓危象的關鍵在於瞭解靶器官損害程度，評估有無繼發性高血壓。

1、臨床特征

（1）血壓：血壓舒張壓高於 130 mmHg，血壓突然升高。

（2）眼底視網膜病變：出血、滲出或（和）視乳頭水腫。必要時可散瞳檢查。新發的出血、滲出、視神經乳頭水腫情況存在則提示高血壓急癥。

（3）神經系統表現：頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷。註意評估意識狀態、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等。

（4）心臟：心臟增大，可出現急性左心衰竭。患者出現呼吸困難，肺部聽診可發現有無肺水腫。心臟檢查可發現心臟擴大、頸靜脈怒張、雙肺底濕囉音、病理性第三心音或奔馬律。

（5）腎臟：少尿、氮質血癥、尿毒癥的表現。腹部聽診可聞及腎動脈狹窄導致的雜音。（6）胃腸道反應：惡心，嘔吐。

2、處理要點

（1）盡快降血壓：可以服用硝酸甘油、利喜定對患者進行靜脈給藥，快速降低患者的血壓。

（2）當患者出現高血壓危象時，應立即幫助患者采取半臥位休息，必要時要給患者吸氧，並保持患者休息環境的安靜。

（3）臨床觀察：密切觀察患者的血壓變化情況，最好是能夠進行24小時的動態血壓檢測，做好記錄，與此同時，還要進行心電監護，觀察患者的心率和心律變化情況，如果出現異常要及時進行處理。

（4）觀察和預防並發癥：觀察患者的心率和心律變化情況，及時發現是否有呼吸困難、心悸等情況的出現。

二、心源性猝死

1、心源性猝死的臨床過程可分為 4 個時期

（1）前驅期：可能沒有明顯表現，部分患者會出現心慌、氣促、疲乏、胸痛等癥狀。

（2）終末事件期：主要表現為眩暈、黑蒙；突發心慌；迅速加重的呼吸困難；劇烈胸痛等。

（3）心臟驟停期心臟驟停的癥狀和體征如下：

①突然的意識喪失常或抽搐、可伴有驚厥；

②大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失，脈搏捫不到，血壓測不出；

③聽診心音消失；

④嘆息樣呼吸或呼吸停止伴發紺；

⑤瞳孔散大。

（4）生物學死亡期：生物學死亡，即腦、心、肺、肝、腎等臟器功能永久性喪失，則無法再搶救成功。

2、處理要點

基本生命支持：

（1）開放氣道：一旦確診心臟驟停，立即就地進行心肺復蘇，同時呼救；

（2）人工呼吸：迅速確定呼吸是否停止；

（3）胸外按壓：檢查頸動脈搏動，如動脈搏動消失，立即胸外按壓；

（4）人工呼吸和胸外按壓同時進行如一人進行心肺復蘇時，胸外按壓與人工呼吸之比約為 30:2。

三、急性心肌梗死

1、臨床特征

（1）突然發作劇烈而持久的胸骨後或心前區壓榨性疼痛，服用硝酸甘油後不能緩解。

（2）少數患者無疼痛，首發可以急性左心衰和休克為表現。

（3）部分患者疼痛位於上腹部，可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數患者表現頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。

（4）神志障礙：可見於高齡患者。

（5）全身癥狀：難以形容的不適、發熱。

（6）胃腸道癥狀：表現惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。

（7）心律失常：見於 75%～95% 患者，發生在起病的 1～2 周內，以 24 小時內多見，前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死易發生心率減慢、房室傳導阻滯。

（8）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內易發生，也可在發病數日後發生，表現為呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀。

（9）低血壓、休克，由於心排血量急劇減少，可引起心源性休克。

2、處理要點

（1）監護和一般治療；

（2）鎮靜止痛（可給與杜冷丁或地西泮）；

（3）調整血容量；

（4）再灌註治療，縮小梗死面積藥物治療（再灌註治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施）；

（5）抗心律失常；

（6）急性心肌梗死合並心源性休克和泵衰竭的治療。

四、房顫

1、三大臨床表現

（1）心悸：由於房顫使心房的收縮功能喪失，心室收縮變得不規律，室率增快，病人最常見的癥狀是心悸。

（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服；

（3）氣短：在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；如合並冠心病，病人可出現心絞痛、眩暈、暈厥，嚴重可出現心力衰竭及休克。

（4）心電圖表現顯示P波消失，出現一系列細小而形態與振幅均不規則的心房顫動波（f波），頻率為350～600次/分，且心室率極不規則。

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2、處理要點

當房顫發生時，首先應進行復律（藥物復律或電復律）、控制心室率及抗凝治療（華法林）。

因此，應首先查清病因積極進行治療。一般在房顫或房撲發作前，先出現頻繁房早，應予以積極治療，以防發展為房顫或房撲。

對於反復頻繁發作者，可摸索適當抗心律失常藥物以最小劑量予以長期維持，防止復發。

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五、室顫

1、主要表現

（1）室顫患者很快就會出現肢體抽動、意識喪失及心音和脈搏消失，呼吸於數十秒後停止。

（2）多數患者有發紺，即口唇青紫，部分患者有大小便失禁，如果沒有得到及時救治，數分鐘後逐漸出現瞳孔散大。

（3）心電圖表現

①QRS－T波完全消失。

②出現形態不同，大小各異，極不均勻的顫動波。

③頻率在250－500次/分。

2、處理要點

（1）電擊復律

醫院內發生心室顫動，最有效的是非同步直流電除顫復律(360J)，是應用除顫器向心臟釋放短暫的脈沖電流，使心肌瞬間同時除極，恢復竇性心律。這是治療心室顫動最有效的方法。

（2）心肺復蘇術

發生心室顫動的患者，醫生或周圍人應盡可能對其進行正確的心肺復蘇術，加強對患者的急救治療。

六、心碎綜合征

1、主要表現

（1）心碎綜合征心肌病最常見的臨床癥狀為胸痛（75.9%），其次為呼吸困難（46.9%），因而單從癥狀上，很難對 Takotsubo 心肌病和急性冠脈綜合征進行鑒別。

（2）也有腹痛、嘔吐、暈厥等，嚴重者可以以心力衰竭、心源性休克和心臟驟停等為首發表現，如低血壓、精神狀態異常、肢體發冷、少尿或呼吸窘迫。

（3）體征：由左心室基底部過度收縮誘發的左室流出道梗阻會產生收縮末期雜音，這種雜音與肥厚型心肌病患者中聽到的類似，左室流出道梗阻還可導致休克以及引起嚴重二尖瓣反流。

2、處理要點

（1）非藥物治療—對於有心理疾病的患者，給予心理行為治療，如松弛訓練、行為矯正、音樂治療及生物反饋等治療。

（2）藥物治療

急性處方：血流動力學穩定的患者，用利尿劑，血管擴張劑和靜脈擴張劑治療。

慢性處方：射血分數降低的心力衰竭3至6個月，使用β受體阻滯劑，ACE抑制劑，如果心室內有血栓，需要3個月的抗凝治療。

七、急性肺栓塞

1、主要臨床表現

（1）呼吸困難：不明原因的呼吸困難及氣促，活動後明顯。

（2）胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。

（3）暈厥：是大面積肺栓塞時心輸出量降低導致的腦缺血，提示預後不良，部分患者可猝死。

（4）瀕死感：煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，多提示肺梗死面積較大，與嚴重呼吸困難或胸痛有關。

（5）咯血：多於肺梗死後24小時內發生，常為少量咯血，大咯血少見，多提示肺梗死發生。

（6）咳嗽、心悸：某些患者可出現咳嗽、心悸等癥狀。

2、治療要點

（1）吸氧（若低氧血癥，應給予吸氧，目標是保證血氧飽和度大於等於90%）

（2）靜脈補液

（3）鎮痛：肺栓塞導致的胸膜炎性疼痛，可使用對乙酰氨基酚或塞來昔佈止痛。

（4）早期離床活動。應該鼓勵大多數患者早期離床活動，除非有其他原因（例如術後穿刺口止血需要而制動 臥床休息）。對於充分抗凝的肺栓塞患者，我們建議在可行的情況下，早期離床活動，而不是強調臥床休息。下床活動並不會促進發生栓塞。也不鼓勵劇烈活動。

（5）合並下肢深靜脈血栓者，可穿彈力襪治療。

八、主動脈夾層

1、主要表現

（1）多部位疼痛；

（2）胸痛、心電圖卻無動態演變；

（3） 心臟聽診心音鈍；

（4）主動脈瓣聽診區聞及舒張期雜音；

（5）胸痛呈間歇性發作；

（6）胸痛伴發熱；

（7）年輕、體胖且伴高血壓病史；

（8）四肢脈搏改變、血壓不對稱時，需高度警惕主動脈夾層。

2、治療要點

（1）一般治療嚴密監測血流動力學指標，包括血壓、心率、心律及出入液量平衡，凡有心衰或低血壓者還應監測中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓和心排血量，且絕對臥床休息。

（2）藥物治療

降壓藥

首選靜脈應用硝普鈉，迅速將收縮壓降至100~120mmHg 或更低，預防夾層血腫的延伸必要時使用他汀類降壓藥 ，如受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑等藥物，血壓應降至能保持重要臟器灌註的最低水平，避免出現少尿、心肌缺血及精神癥狀等重要臟器灌註不良的癥狀。

β受體拮抗劑或鋁通道拮抗劑

在降壓的同時進一步降低左心室張力和心肌收縮力，減慢心率至 60~80 次/分，以防夾層進一步擴展。對於β受體拮抗劑不能耐受的病人，可使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，如地爾硫䓬、維拉帕米等代替。

（3）手術治療——開胸外科手術該手術是升主動脈夾層治療的基石，術中修補撕裂口、排空假腔並重建主動脈。病變累及冠狀動脈或主動脈瓣膜時，應行冠狀動脈搭橋術(CABG)及主動脈瓣膜修補術或置換術，手術死亡率及術後並發癥發生率均較高。

九、急性左心衰

1、臨床表現

左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表現為主。

（1）呼吸困難：

①勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現的癥狀，運動使回心血量增加，左心房壓力增高，加重肺淤血。

②夜間陣發性呼吸困難：患者熟睡後因憋氣突然驚醒，被迫采取坐位，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰，可伴有哮鳴音，又稱“心源性哮喘”。

③端坐呼吸：肺淤血達到一定程度，平臥時回心血量增加且橫膈上抬，使呼吸更加困難，患者不能平臥。

④急性肺水腫：又稱“心源性哮喘”，是左心衰呼吸困難最嚴重的形式。

（2）咳嗽咳痰：開始常於夜間發生，坐位或立位時減輕，多為粉紅色泡沫狀痰，是肺泡和支氣管黏膜瘀血所致，偶有痰中帶血絲。

（3）乏力、疲倦、頭暈、心悸：是心排血量不足和器官、組織灌註不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。

（4）少尿及腎功能損害癥狀：血液進行再分配時腎的血流量明顯減少可出現少尿。長期慢性的腎血流量減少可出現血尿素氮、肌酐升高並可有腎功能不全的相應癥狀。

2、治療要點

第一步，疑似心衰先判斷是否心源性休克第二步，判斷是否呼吸衰竭第三步，辨別急性病因第四步，確認急性心衰後，「擺體位、吸氧、鎮靜」第五步，維持循環呼吸第六步，評價淤血灌註，對癥治療

十、心包填塞

1、臨床表現

（1）血壓下降，主要是由於大量心包積液導致心臟回流血量減少所致。

（2）心音遙遠，心臟外大量心包積液使得聽診時心音遙遠而低鈍。

（3）頸靜脈怒張，心包積液造成靜脈回流受阻使中心靜脈壓力升高，頸靜脈的血液回流困難而發生壓力性擴張。

2、治療要點

（1）心包穿刺：為緩解心臟受壓需要緊急心包穿刺或外科心包切開手術。即使排出少量液體也對挽救生命至關重要。

（2）自救措施：采用頭和軀幹抬高20~30度、下肢抬高15~20度的休克體位、盡快送醫急診治療。有條件的應在超聲心動圖或X線指引下進行急診心包穿刺。