住院病历

姓名：×× 性别：女

年龄：72岁 婚姻：已婚

民族：汉 职业：退休

籍贯：河北承德 现住址：××××

入院时间：×××× 病史陈述者：患者本人

记录时间：×××× 可靠程度：可靠

病史

主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。

现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。有活动后气急10余年。曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院，经X线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”，每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿，下午加重，晨起减轻，服利尿药水肿可消退，实验室检查提示肾功能正常。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，在当地医院就诊，给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周，咳嗽略好转，但水肿仍未消退。今天在本院门诊检查，血象：白细胞：8.9×109/L，中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01；胸片提示两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略增大；心电图发现有心房颤动、低电压、肺型P波和电轴右偏。为进一步诊治，门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病”收住入院。

既往史：否认外伤史。35年前有阑尾切除术史。

系统回顾

呼吸系统：有慢性咳嗽史及活动气急史（如上所述）。40年前有肺结核史，曾经1年抗结核治疗。无咯血史或哮喘史。

循环系统：有反复心悸史3年，多于咳嗽加重时发生。否认发作性胸闷、胸痛史，无高血压史。

消化系统：有反复反酸史6年，常有空腹时上腹部不适，少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊结石史5年，无急性胆囊炎发作史。

泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史5年；无血尿、蛋白尿；无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡史。

造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史，无鼻出血史，无贫血史。神经系统：无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。

内分泌系统：无口渴多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。

运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：出生于河北承德，5岁时迁居上海。否认疫区生活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史30年，平均10支/日，近3年已戒烟，不嗜酒。

婚姻史：结婚已45年，爱人体健。

月经及生育史：月经规律，量中等，夹血块，色紫黯，有痛经史。育有一女，女儿身体健康，无流产史。

家族史：父母均亡。父亲因高血压脑出血去世；母亲早年亡故，死因不详。有姐、弟各一人，身体均健康。家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。

体格检查

T 36.5℃ P 98次/分 R 28次/分 BP 130/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，呈气急貌，神志清，高枕卧位，对答切题，检体合作。

皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头形如常；头发花白，分布均匀；头部无瘢痕，面色较黯。

眼：眼睑无水肿；睑结膜轻度充血，未见出血点及乳头增生；巩膜无黄染；角膜透明；瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。

耳：听力尚佳，耳道无流脓，乳突无压痛。鼻：通畅，无流涕或鼻道积脓，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇轻度发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，舌苔黄、微腻，两侧扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈部：无强直，两侧对称，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽；呼吸规则，腹式呼吸为主, 较短促；乳房松弛，无硬结。

肺脏：视诊，呼吸运动两侧相等。触诊，两侧呼吸运动一致，语音震颤两侧无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊，呈过清音，肺下缘位于右锁骨中线上第7肋间隙，肩胛线第11肋间隙，移动度约1cm。听诊，两肺呼吸音低，两下肺可闻及细湿囉音，以右侧为多，间有哮鸣音。语音传导两侧对称。

心脏：视诊，心尖搏动不明显，胸骨下端左缘可见心脏搏动。触诊，心尖搏动较弱，于胸骨下端左缘可及心脏搏动，未及心包摩檫感或震颤。

叩诊，心界向左略大，心浊音界如下所示。左锁骨中线距前正中线8.0cm。

听诊，心率100次/分，心音较低，心音强弱不等，心律绝对不齐，P2＞A2,心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，吸气时增强，不向腋下传导，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。

腹部：视诊，平坦，无腹壁静脉怒张，未见肠型或蠕动波。触诊，腹软，无压痛，全腹未及块物。肝肋下触及2cm，剑突下3cm，质软，无触痛，肝颈静脉反流征（+）；胆囊未及，墨菲征（－）；脾肋下未触及；麦氏点（－）；双肾未触及。叩诊，肝上界在右锁骨中线第6肋间。腹部呈鼓音，移动性浊音（－），胆囊区轻度叩痛。听诊，肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。

外生殖器及肛门：无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。

脊柱及四肢：杵状指（+），脊柱无畸形，关节活动正常。双下肢有Ⅰ度凹陷性水肿。

神经系统：双侧肱二头肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。

实验室及其他检查

血象：红细胞5.5×1012/L，血红蛋白160g/L；白细胞8.9×109/L，中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01。

胸片：两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱；心影向左略增大。心电图：心房颤动，低电压，肺型P波，电轴右偏。

摘要

患者刘××，女性，72岁。有慢性咳嗽15年，活动后气急10余年，反复双下肢水肿半年。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，自服利尿药1周，症状无明显好转，为进一步诊治收治入院。既往有十二指肠球部溃疡史6年，胆囊结石史5年。

入院体格检查：神清，气促，口唇轻度发绀。颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩诊呈过清音。呼吸音低，两下肺闻及散在细湿囉音，右侧为多。心界向左略大，胸骨下端左缘可触及心脏搏动；心音较低，强弱不等，心率100次/分，心房颤动；心尖区闻及收缩期杂音2/6级，吸气时增强，不向腋下传导。腹软，肝肋下触及，约2cm，剑突下3cm，无触痛，肝颈静脉反流征（+）。杵状指（+）。患者双下肢有Ⅰ度凹陷性水肿。

心电图：心房颤动，低电压，肺型P波，电轴右偏。

实验室及其他检查：血象示红细胞5.5×1012/L，血红蛋白160g/L；白细胞8.9×109/L，中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10，嗜酸性粒细胞0.01。胸部X线：两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略大。

初步诊断：

慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

慢性心力衰竭加重（心功能Ⅲ级）

心律失常（持续心房颤动）

十二指肠球部溃疡胆囊结石

医生签名：××