在第九期“講透經方”大師班中，有幾位優秀的學員，將聽教授講課後的所學所得，和臨床上應用有效的醫案分享給大傢。

小師妹整理好瞭分享內容，接下來，就讓我們一起看看這位學員的精彩分享：

分享學員：華醫世界私塾班班長皮定宇。

分享課題：柴桂溫膽定志湯治療不寐案。

學員簡介-皮定宇

5d613934c69720775a1dd887a91a01e1

華醫世界私塾班班長，國醫大師張大寧教授入室弟子。

北京沖和堂中醫藥研究院院長。

柴桂溫膽定志湯治療不寐案

01

概念

不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。

主要表現為睡眠時間、深度的不足。

輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒後不能再寐。

重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學習和健康。

02

辨證要點

不寐辨證首分虛實。

虛證：多屬陰血不足，心失所養，臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘。

實證：為邪熱擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽幹，便秘溲赤。

次辨病位，病位主要在心，與肝、膽、脾、胃、腎相關。

如急躁易怒而不寐，多為肝火內擾；

脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰熱內盛；

心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎不交；

面色少華，肢倦神疲而不寐，多屬脾虛不運，心神失養；

心煩不寐，觸事易驚，多屬心膽氣虛等。

03

治療原則

治療當以補虛瀉實，調整臟腑陰陽為原則。

實證瀉其有餘，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導和中。

虛證補其不足，如益氣養血，健脾補肝益腎。

在此基礎上安神定志，如養血安神，鎮驚安神，清心安神。

柴桂溫膽定志湯是著名傷寒大傢郝萬山教授集行醫五十餘年臨證經驗之大成。

由柴胡桂枝湯、溫膽湯、定志小丸合方而成。

在臨床治療各種精神情志類身心疾病療效顯著。

基礎方：北柴胡、黃芩、桂枝、炒白芍、人參、法半夏、茯苓、枳殼、陳皮、白術、竹茹、遠志、菖蒲、生薑、大棗、炙甘草

功能：和樞機，解鬱結，溫少陽，化痰濁，寧神志，定魂魄。

75b884c183258cb758b8181c7749a799

04

醫案一

周XX、女、50歲。

初診時間：2019年04月11日。

主訴：失眠10餘年。

現病史：入睡難易醒，怕冷、乏力、口幹口苦、心煩易怒。

咽有黃痰、胃脹、大便不成形質黏、月經紊亂、有子宮肌瘤、卵巢囊腫病史。

2018年行心臟消融手術。

雙脈弦滑略數，右寸滑，左寸沉澀，舌質暗淡，舌邊尖紅，苔白膩，舌下靜脈迂曲。

辨證：氣血不足、肝鬱脾虛、陰陽失衡、樞機不利為本，膽胃不和、痰熱內擾、痰瘀互結、心神不寧為標。

論治：和樞機、解鬱結、化痰濁、寧心神。

處方：柴桂溫膽定志湯、小陷胸湯加減。

柴胡15g、黃芩10g、

白芍10g、桂枝6g、

西洋參10g、炒白術15g、

茯苓20g、陳皮10g、

枳殼10g、制遠志12g、

石菖蒲10g、黃連6g、

法半夏10g、瓜蔞皮10g、

紅景天10g、丹參10g、

百合10g、生地黃15g、炙甘草5g。

7劑，每日一劑，水煎服，分三次內服。

禁生冷、禁五辛、禁酒酪、飯後服用。

囑適寒溫、暢情志、調飲食、勤鍛煉。

2019年04月18日二診：

服前方睡眠明顯好轉，諸癥減輕，效不更方再進7劑，醫囑同前。

2019年06月06日三診：

因月經12天淋漓未盡前來求治，問其睡眠情況，後自己又繼續服用7劑，現夜寐得以安穩能達6-7小時。

05

醫案二

張XX，女，48歲。

2019年02月01日初診：

主訴：眠差易醒6年。

現病史：每晚僅睡3小時、中途驚醒2-3次、怕風寒、面色萎黃、皮膚瘙癢、心情壓抑、口苦、受驚盜汗(膻中部）。

胸脹、痛經、腰酸痛，雙脈沉細弦滑，舌質淡紅，苔薄白膩，舌下靜脈迂曲。

辯證：營衛不和、肝鬱脾虛、心神失養。

論證：調營衛、和樞機、解鬱結、寧心神。

處方：柴桂溫膽定志湯加減。

桂枝10g、白芍10g、

柴胡10、黃芩10g、

黨參20g、法半夏10g、

白術12g、茯苓20g、

陳皮10g、枳殼10g、

當歸12g、龍骨20g、

制遠志12g、石菖蒲10g、

牡蠣20g、炒酸棗仁30g、

首烏藤30g、炙甘草5g。

7劑 一日一劑，水煎服，早中晚分三次服用。

禁生冷、禁五辛、禁酒酪、飯後服用。

囑適寒溫、暢情志、早睡眠、節飲食、勤鍛煉。

2019年02月13日二診：

服用前方睡眠好轉、已能安睡4小時，無驚醒發生。

瘙癢亦得減輕，口苦消失，月經來潮諸癥減輕。

雙脈沉弦滑，舌質淡紅，苔薄白膩。

守方再進14劑，醫囑同前。

2019年03月12日三診：

夜間已能安睡6小時左右、面色無華、動則出汗、皮膚偶有瘙癢。

心情欠佳、食欲不佳、大便偏幹。

雙脈沉弦滑，右關左寸偏沉，舌質淡紅，苔薄白。

此乃心脾兩虛、營衛不和之證，擬歸脾湯和桂枝湯化裁。

處方：

炙黃芪30g、黨參20g、

白術15g、木香6g、

炒酸棗仁20g、制遠志12g、

當歸15g、茯苓20g、

桂枝10g、白芍10g、

合歡花20g、紅景天10g、

炙何首烏15g、白蒺藜15g、

淫羊藿15g、酒萸肉15g、

炒麥芽10g、炙甘草5g。

7劑，一日一劑，水煎服，早中晚分三次服用。

禁生冷 禁五辛 禁酒酪 飯後服用。

囑適寒溫、暢情志、早睡眠、節飲食、勤鍛煉。

06

小結

1.在臨證中我們發現不寐的基本病機是：“水火不能互濟，心腎不能相交”。導致“陰陽不能交泰”而成。

2.《靈樞·營衛生會》曰：“營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑”。

3.《靈樞·口問》曰：“衛氣晝日行於陽，夜半行於陰，陰者主夜，夜者主臥”。

又言：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。

4.《靈樞·寒熱病》謂：“陰蹺，陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交於目銳眥，陽氣盛則嗔目，陰氣盛則瞑目”。

5.《黃帝內經》：“人身陽入於陰則寐，陽出於陰則寤”。

睡眠是以神的活動為綱紀。

營衛二氣的出入運行為樞機。

陰陽蹺脈的氣血流註為兆始。

五臟生理功能（藏精化氣生神）為根柢的重要生命活動。

而神的運動、營衛二氣的運行、陰陽蹺脈的氣血流註、以及五臟功能都離不開少陽的樞機離合作用。

6.郝老師《郝萬山傷寒論講稿》少陽篇提到：膽與三焦，經脈相連，功能相關，膽腑疏泄功能正常。

則樞機運轉，三焦通暢，水火氣機升降開合自如。

才能使上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。

太陽陽氣得以舒佈，太陰、陽明之氣得以升降。

故少陽主樞，不僅為表裡之樞，也為陰陽之樞。

7.柴桂溫膽定志湯中：

小柴胡湯和樞機、平陰陽；桂枝湯調營衛、和陰陽；溫膽湯化痰濁；定志小丸安神定志。

全方具有和樞機、調陰陽、化痰濁、安神志的功能。

臨證隨機化裁可以有效治療多種不寐證。

隻要謹守“陰陽水火不能交泰”這一病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，就可達“坎離互濟、心腎相交”目的。