患者女,22歲,河南夏邑人。
一、 李小勇腦脊液中心入院前病史
患者於2020年5月7日被車撞傷後昏迷,急診送至河南省夏邑縣某醫院。傍晚18點25分查頭顱CT(圖-1)示左側額顳硬膜外少量血腫(紅箭頭),入醫院ICU(重癥監護室)治療。
圖-1:2020年5月7日頭顱CT左硬膜外少量出血
入院3小時後21點14分復查頭顱CT(圖-2)示右額葉硬膜外血腫,左頂葉腦挫裂傷。
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圖-2:2020年5月7日頭顱CT右額硬膜外血腫 右顳葉、右丘腦、左額頂腦內血腫
傷後當晚即2020年5月7日,急診行“右額顱內血腫清除+去骨瓣減壓術”。
2020年5月8日術後次日,因病情嚴重,在傢屬要求下轉入上級的河南省某三甲醫院進一步治療。2020年5月9日即傷後第2日,復查頭顱CT呈右額硬膜外血腫術後狀態(圖-3)。
圖-3:2020年5月9日頭顱CT
受傷後5天即2020年5月12日,復查頭顱CT呈術後狀態,顱內血腫未見增多(圖-4)。
圖-4:2020年5月12日頭顱CT
因患者受傷後有腦脊液耳漏及鼻漏,於2020年5月12日復查頭顱後進行瞭“腰大池引流術”。
為便於呼吸道管理於2020年5月13日(腰大池引流術後次日),行“經皮氣管切開術”。術後給予抗感染、改善循環、祛痰、增強營養等治療,腦脊液常規生化等指標趨於正常,治療10天左右後腦脊液耳漏及鼻漏消失。
受傷後9天即2020年5月16日,復查頭顱核磁示顱內情況穩定,副鼻竇及乳突內可見積液,考慮腦脊液耳漏、鼻漏所致(圖-5)。
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圖-5:2020年5月16日頭顱核磁
受傷後17天即2020年5月24日,復查頭顱CT顱內示血腫已吸收(圖-6)。
圖-6:2020年5月24日頭顱CT
受傷後23天即腰大池置管引流後18天即2020年5月30日,拔除腰大池引流管。
傷後25天即2020年6月1日即拔除腰大池引流管後2天,復查頭顱CT示呈外傷術後改變(圖-7)。但患者出現發熱,體溫38.5度。醫生給予腰椎穿刺,留取腦脊液行常規、生化檢查,考慮有“顱內感染”。
圖-7:2020年6月1日頭顱CT
於2020年6月3日(即拔除腰大池引流管後4天),再次行“腰大池引流術”,術後繼續抗感染、化痰、增強營養、改善循環等治療。腰穿留取的腦脊液細菌培養結果提示為耐藥的鮑曼不動桿菌,醫生根據藥敏結果給予輸入多粘菌素B治療。但因多次腦脊液細菌培養仍有“鮑曼不動桿菌”檢出,醫生經腰大池引流管註入多粘菌素B治療。
傷後30天即2020年6月6日,復查增強的頭顱核磁示可見腦膜強化(考慮顱內感染所致),未見明顯占位的感染病灶(圖-8)。
圖-8:2020年6月6日增強頭核磁
受傷後45天即2020年6月21日,仍呈昏迷狀態,反復發熱,復查頭顱CT呈腦外傷術後改變(圖-9)。
圖-9:2020年6月21日頭顱CT
受傷後61天即2020年7月7日,仍呈昏迷狀態,間斷發熱,腦脊液渾濁,繼續輸入多粘菌素B及腰大池引流等治療。復查頭顱增強磁共振可見腦膜強化(顱內感染)(圖-10)。
圖-10:2020年7月7日增強頭核磁
傷後88天即2020年7月24日即輸入多粘菌素B後51天,腦脊液細菌培養未再檢出鮑曼不動桿菌,但腦脊液仍渾濁,仍有發熱。此時患者化驗檢查發現腎功能不全,考慮因與長期輸入多粘菌素B有關,隻能停用多粘菌素B,並給以透析治療後腎功能好轉。
傷後95天即2020年7月31日,復查頭顱核磁呈頭外傷術後改變(圖-11)。
圖-11:2020年7月31日頭顱核磁
因顱內感染長期未愈,而且並發瞭腎功能不全、尿路感染等。該院醫生此時建議轉至北京的李小勇腦脊液中心治療。
二、李小勇腦脊液中心治療經過及結果
患者於2020年8月3日(傷後98天),由120從河南鄭州轉運至北京的李小勇腦脊液中心。
入院時:發熱38度,昏迷狀態,因病變瘦;雙上肢肌力正常,肌張力增高,左下肢肌力1級,右下肢肌力0級,肌張力不高。腰大池引流液呈淡黃色(圖-12)。復查頭顱CT呈頭外傷術後改變,腦室正常大小(圖-13)。
圖-12:2020年8月3日
圖-13:2020年8月3日頭顱CT
2020年8月4日入院第2天,進行瞭腦室外引流術。術後復查頭顱CT見引流管位置良好(圖-14)。
圖-14:2020年8月4日頭顱CT
腦室外引流術後第2日即2020年8月6日,腦脊液引流呈淡黃色(圖-15),入院時留取的腦脊液細菌培養結果回報:雷極普羅威登斯菌(革蘭氏陰性桿菌)。
圖-15:2020年8月6日
腦室外引流術後第3天即2020年8月7日,病情變平穩(圖-16)。尿培養結果回報:摩氏摩根菌摩氏亞種和白色假絲酵母菌。
圖-16:2020年8月7日
腦室外引流術後第4天,即2020年8月8日拔除腰大池引流管。腦室外引流術後第7天,即2020年8月11日,復查頭顱CT呈腦室外引流術後改變(圖-17)。
圖-17:2020年8月11日頭顱CT
患者體溫正常,腦脊液細菌培養陰性,但仍昏迷、煩躁。腦室外引流術後8天、10天即2020年8月12日及2020年8月14日復查頭顱CT均呈術後改變(圖-18、19)。
圖-18:2020年8月12日頭部CT
圖-19:2020年8月14日頭顱CT
腦室外引流術後18天,即2020年8月22日,患者仍呈昏迷狀態,體溫仍正常。復查頭CT時頭部腦室外引流管脫落。當時頭CT示腦室不大,未見明顯氣體(圖-20),繼續觀察。
圖-20:2020年8月22日頭顱CT
腦室外引流管脫落後第1日,即2020年8月23日,復查頭顱CT見腦室大小無變化(圖-21)。
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圖-21:2020年8月23日頭顱CT
腦室外引流管脫落後第2日即2020年8月24日,患者一般狀況可,無發熱,意識無明顯變化(圖-22),繼續觀察。
圖-22:2020年8月24日
腦室外引流管脫落後11天,即2020年9月2日,患者病情平穩,體溫正常,再次復查頭顱CT腦室正常大小(圖-23)。
圖-23:2020年9月2日頭顱CT
2020年9月16日即在李小勇腦脊液中心治43天後又即受傷昏迷後132天後,患者恢復清醒的意識,能配合動作(圖-24)。
圖-24:2020年9月16日意識變清醒肢體能遵囑活動
入院後治療47天後即2020年9月20日,拔除氣管插管及胃管。
在李小勇腦脊液中心治74天後即2020年10月19日,顱內感染完全控制,出院回傢。出院時:意識清楚,雖然言語仍稍不流利,但已能正常交流,對照顧她的醫護人員露出微笑(圖-25)。盡管右下肢仍稍不靈活,但在昏迷4個多月後再次能站立來,在攙扶下能邁步走路,重現少女婀娜的身姿(圖-26)。
圖-25:2020年10月19日
圖-26:2020年10月19日能自己扶墻站立
三、出院後隨訪
出院後近2個月即2020年12月10日,病情進一步好轉為:在輔助步行器下能行走,能自己獨自站立,食欲變更好(圖-27)。
圖-27:2020年12月10日
(完)