以下文章來源於循環在線 ，作者王鑫 劉彤 谷雲飛ref="http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzUyNjU3MjU0NA==&mid=2247509316&idx=2&sn=2eb5e0c1dd96cfde8564f58a2c903d02&chksm=fa0e282bcd79a13de00380789068357baf3da2ab8e0bd5b7184e5c45d2da0cce534838fd8656&token=1624259154&lang=zh_CN#">循環在線心血管領域的專業交流平臺，前沿進展、基礎講座、病例分享、精彩幻燈、學科資訊......海量內容期待您的關註！

欄目介紹

彤心飛傳是由天津醫科大學第二醫院心臟科劉彤教授和鄭州大學附屬洛陽中心醫院心內科谷雲飛共同推出的一檔心血管前沿文獻速讀欄目。每期精選國際頂級期刊心血管領域的最新文獻進行深度呈現，以期讓國內相關專業人員可以同步跟蹤學科進展，瞭解前沿動態資訊，獲取最新研究結論。

本期心電病例來自2020年7月7日發表的Circulation雜志。

一位52歲男性患者因心前區不適4小時就診急診科。患者曾在另一傢醫院做瞭檢查評估，考慮急性冠狀動脈綜合征可能，轉診入院擬行急診經皮冠狀動脈介入治療。患者無心血管危險因素，但自述曾出現陣發性心悸。患者生命體征穩定，心血管查體無明顯異常。入院時12導聯心電圖如圖1所示。

診斷結果是什麼？將如何治療管理這位患者？應該進行冠狀動脈造影嗎？

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圖1.入院12導聯心電圖

解析心電圖 心電圖顯示正常竇性心律，電軸左偏，PR間期短(90ms)，V2 -V6、I、aVL導聯均存在正向delta波。胸前導聯（V1-V5導聯）ST段抬高超過2mm，高大T波提示超急性T波。ST段呈凹面向上型抬高，未見對應鏡像性改變或PR段壓低。I、aVL導聯ST段壓低，III、aVF導聯T波與QRS主波方向相反。存在delta波且PR間期短可診斷預激。delta波向量方向從V1到V2導聯快速轉變，提示為右後間隔旁路。成年男性V2、V3導聯ST段抬高2mm是正常現象，其他胸前導聯ST段抬高則屬於異常表現，需考慮排除ST段抬高型心肌梗死。患者行冠狀動脈造影，顯示冠狀動脈正常(圖2)。心肌肌鈣蛋白水平和超聲心動圖均正常。隨後進行心臟電生理檢查，證實存在右後間隔旁路，成功射頻消融(圖3)。消融後心電圖表現為PR間期正常，delta波消失，ST-T波改變部分改善。I、aVL、V4 ~ V6導聯ST段抬高伴J點切跡改變，符合早復極改變。下壁導聯持續存在倒置的記憶T波 (圖4)。因此，最終診斷為右後間隔旁路的預激綜合征，伴早復極心電圖改變。

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圖2.冠脈造影顯示冠狀動脈正常

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圖3.對右後間隔旁路進行射頻消融

A.消融導管遠端(ABL 1,2)激動最早，且心房與心室波融合(箭頭)。射頻放電時AV分離(垂直箭頭)，同時體表心電圖delta波消失，His束通道出現His束電位(星號)，表明消融成功。

B.左前斜位透視圖顯示消融導管(虛線箭頭)位於冠狀竇口附近最早心室激動的後間隔區域。

圖4.射頻消融後的心電圖PR段正常，無delta波。I、aVL、V4-V6導聯ST段抬高伴J點(箭頭)，符合早復極心電圖改變。III和aVF導聯T波倒置為T波記憶(箭頭)。胸前導聯出現明顯的U波。

這個病例強調瞭識別預激綜合征患者復極異常的重要性。旁路可導致心室激動異常，進而出現復極模式的改變。這些表現可能類似於心肌梗死或掩蓋急性心肌梗死的ST-T變化。這些繼發性ST-T改變在帶有delta波的導聯中最為明顯，且ST-T與delta波方向不一致。如果存在一致性改變或對應鏡像改變是不正常的現象，提示心肌缺血可能。預激也可能掩蓋早復極心電圖改變的特征，正如本例患者一樣，它可能隻有在消融治療後才更明顯。雖然大多數繼發性改變隨消融而消失，但T波倒置可能持續數天至數周。這種現象稱為心臟記憶，是由於離子通道在細胞水平上的改變所致。總之存在預激現象時，很難準確診斷ST-T異常。將心電圖檢查結果與臨床表現、心臟生物標記物和超聲心動圖結合起來至關重要。當急性心肌梗死的診斷有爭議時，應考慮冠狀動脈造影以避免延誤治療。

參考文獻Circulation.2020;142:86-88. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048040

專傢簡介

劉彤，天津醫科大學第二醫院心臟科主任醫師，教授，科研科科長，天津心臟病學研究所心房顫動診療中心副主任，天津市131創新型人才（第一層次），首批天津市醫學津門英才。醫學博士/博士後（美國Cedars-Sinai醫學中心），天津醫科大學博士生導師。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動、腫瘤心臟病學的基礎和臨床研究。現任中華醫學會心臟起搏與電生理分會委員，中華醫學會心血管病分會青年委員，中華醫學會科研管理分會青年委員，國際心電學會（ISE）青年委員，中華醫學會心臟起搏與電生理分會&中國醫師協會心律學專業委員會中青年電生理工作委員會副主任委員，中國心律學會青年委員，中國心電學會委員，中國醫師協會心力衰竭專業委員會青年委員會常務委員，中國抗癌協會第一屆整合腫瘤心臟病學分會常務委員。《CardiovascularDiagnosis and Therapy》（SCI）編委，《Front Physiol》（SCI）編委，《Cardiol Res Pract》（SCI）特刊編委，《中華心律失常學雜志》通訊編委，《中華老年心腦血管病雜志》編委，《中國心血管病研究》青年編委會副主任委員。承擔國傢自然科學基金項目3項，承擔天津市自然科學基金重點項目1項，參與國傢自然科學基金項目2項，獲天津市科技進步獎3項，在JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Europace、Heart Rhythm等SCI雜志發表第一作者及通訊作者文章90餘篇，總引用次數2424次。

谷雲飛，鄭州大學附屬洛陽中心醫院心內科副主任，副主任醫師，現任中華醫學會心電生理與起搏分會&中國醫師協會心律學專委會中青年電生理工作委員會委員，中國醫師協會心臟重癥委員會青年委員、中國老年保健醫學研究會老年心血管分會青年常務委員、中國醫促會心律與心電分全國委員、海醫會心臟重癥委員會河南分會秘書、河南省心電生理與起搏分會射頻消融學組委員、河南省生物醫學工程學會介入分會委員、河南省卒中學會心律失常房顫委員會委員，河南省房顫中心聯盟秘書，洛陽市醫學會心血管病分會秘書，《實用心電學雜志》、《中國循證心血管醫學雜志》、《醫師在線》雜志編委，洛陽心臟網、循環在線微信公眾平臺主編。2015年獲河南省青年心電圖大賽一等獎，發表各類論文20餘篇，參譯專著2部，參編專著1部。擅長心律失常的診斷治療、疑難心電圖分析，主攻心內科的臨床電生理檢查、射頻消融及永久起搏器植入。

王鑫，天津醫科大學臨床醫學“5+3”一體化專業本科生，主攻心血管系統疾病方向，參與劉彤教授科研課題組臨床科研學習。在劉彤導師的指導下主要從事心臟電生理、心房顫動、心電圖等相關研究。曾連續四年榮獲國傢勵志獎學金，近兩年連續獲得天津市大學生化學競賽三等獎，多次獲得天津醫科大學校級一、二等獎學金。近一年參與彤心飛傳翻譯工作，參與譯著一部最新版英文著作《Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias》（待出版），並於2019年6月在核心期刊――《中國循證心血管醫學雜志》以第一作者身份發表專傢綜述一篇！

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