引言

乳腺黏液癌( mucinous breast carcinoma，MBC) 發生於乳腺導管上皮，是乳腺癌的一種特殊類型，發病率低。絕經後女性是MBC的高發人群，約占MBC的80%以上。NCCN 指南將乳腺黏液癌統一視為“具有良好預後的組織學類型”。

乳腺癌主要轉移部位為骨、肺、局部淋巴結、肝臟和大腦，最常見的部位是骨，心臟轉移較少見，臨床上對心臟轉移瘤的認識也比較膚淺。2018年3月我院收治1例晚期乳腺黏液癌術後心臟轉移，治療後獲得較好療效，現將診治經過報告如下。

病例簡介

▶▶臨床資料：▶患者信息：女性，68歲。2017年8月6日因“發現右乳腫物20 餘天”於當地醫院行右側乳腺癌切除術+右側腋窩前哨淋巴結活檢術。術後肉眼所見：( 右乳腫物) 灰紅結節直徑 2.1cm，切面可見暗紅色膠凍狀，實性，邊界較清；( 右腋窩前哨 淋巴結) 灰紅組織3粒，1～1.5cm。鏡下所見：乳腺組織內腫物由多結節構成，結節內可見腫瘤性細胞呈篩孔狀增生，浸潤性生長；上皮周邊大量黏液樣成分包埋腫瘤細胞；瘤細胞大小、形態較一致，核分裂像少見。病理診斷：( 右乳腫物) 乳腺黏液癌，右腋窩前哨淋巴結無轉移。▶2017年8月3日術前心臟彩超示：心律不齊，左室各壁普遍增厚，左房增大，主動脈硬化；左室收縮功能正常，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣返流 (少量) 。術後未予其他治療。▶2017年10月患者無明顯誘因出現活動後氣促，當地醫院就診查心電圖示：異位心律； 快速型心房纖顫；ST-T 改變。完善相關檢查，予對癥治療後患者癥狀未見明顯減輕。

▶▶診療經過：▶2017年10月19日因“反復活動後氣促半月餘”入住我院心血管科，查心臟彩超示：右房內可見異常回聲( 大小約 16 mm×8 mm) ，未排除轉移瘤可能；左房、右房增大；心包積液( 中等量) 。

▶2017年10月23日行胸腹部增強CT示：右乳癌術後，考慮縱隔及心包多發淋巴結轉移；右肺多發小結節，考慮轉移瘤；腹膜後多發淋巴結轉移，左腎上腺轉移瘤。

▶2017年11月4日我院縱隔淋巴結活檢，結果示穿刺組織內見淋巴細胞，未見癌細胞。會診患者外院手術病理切片，顯微鏡下見組織內見黏液湖形成，其中見多量異形細胞條索。病理診斷：（右乳）富於細胞型黏液癌 (圖1) 。免疫組化示:ER（++），50%陽性細胞，中等陽性；PR(一) 、HER-2(－)、Ki-67陽性細胞約1%。

【圖1】 乳腺黏液癌常規病理染色( HE ×200)

▶2017年11月6日始口服來曲唑（2.5mgqd）治療7天後，自行停藥，未行其他治療。▶2018年3月再次出現氣促、胸悶，活動後加重，2018年3月5日當地醫院查心電圖示：竇性心律；頻發房性早搏；III、aVF導聯Q波待查；ST-T改變。3月12日入住我院，患者胸悶、氣促，活動後加重，乏力，不能下地行走；查體：心音遙遠，律不齊，可聞及頻發早搏，雙下肢輕度凹陷性水腫；全身淺表淋巴結無腫大。3月14日心臟彩超示：左心房內可見中等偏低回聲附著，大小約42mm×36mm；右心房內可見兩個中等偏低回聲並附著，大小約31mm×22mm、45mm×40mm，幾乎占滿整個右心房；自左、右肺動脈至右室流出道幾乎被中等 回聲充滿，彩色多普勒成像（CDFI）示右肺動脈未見明顯血流信號；考慮左心房、右心房、右心室、肺動脈及心包轉移移（圖2）。

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【圖2】2018 年 3 月 12 日( 化療前) 患者心臟彩超

A：左房、右房、右室、肺動脈多發轉移灶；B：病變累及左房；C：病變累及右房、右室；D：病變累及肺動脈

▶2018年3月15日胸腹部增強CT示：考慮右乳癌術後縱隔及心包多發淋巴結轉移，較前明顯進展，累及心房、心室及心臟大血管（圖3）；右側心膈角隔間可見軟組織腫塊，增強掃描後呈中度均勻強化，大小約44mm×35mm×70mm（較大橫截面×上下徑）；考慮右肺多發小結節（轉移瘤可能）、臀背部（骶尾椎水平）皮下結節影（轉移瘤未排）並腹膜後、左腎上腺轉移瘤可能。

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【圖3】2018年3月15日(化療前)患者胸腹部增強 CT 影

A:靜脈期；B:動脈期

▶2018 年3月17日行AC方案化療（多柔比星脂質體20mg靜滴，d1+環磷酰胺0.8g靜滴d1，21天為1個周期），患者胸悶、氣促較前稍減輕，但仍不能下地行走。

▶3月20日心電圖示：快室率型心房顫動（平均心室率121次/分），ST-T改變。2018年4月13日行第2個周期化療（方案同前），患者胸悶、氣促較前明顯減輕，可下地行走。

▶2018年5月10日復查心臟彩超示：左心房、右心房內均未見明確異常回聲附著，右室流入道、流出道、肺動脈均未見明確異常回聲附著；心臟多發轉移後復查，未見明確占位（圖4）。

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【圖4】2018年5月10 日( 化療後) 患者心臟彩超A:心臟未見明確占位；B:右室流入道、流出道未見明確異常回聲附著；C:肺動脈未見明確占位

▶2018年5月10日復查胸腹部CT示：右乳癌術後改變，考慮縱隔及心包多發淋巴結轉移；心包腔內多發軟組織腫塊，侵犯心房、心室，較前明顯縮小（圖5）；右側心膈角旁軟組織腫塊較前明顯縮小，大小約24mm×14mm×25mm（原大小約44mm×35mm×70mm，較大橫截面×上下徑）；右肺多發小結節（轉移瘤可能）較前改變不大，臀背部（骶尾椎水平）皮下結節影（轉移瘤未排）並腹膜後、左腎上腺轉移瘤較前縮小。2018年5月11日、6月12日又予以上述方案第 3、4 個周期化療，治療 後患者偶有胸悶、氣促，餘無明顯不適。

▶2018年6月9日復查心電圖示：竇性心律，房性早搏， ST-T 改變。治療後暫未復查。

【圖5】 2018年5月10 日( 化療後) 患者胸腹部增強 CT 影像

A:靜脈期; B:動脈期

▶▶討論

腫瘤向心臟組織擴散的能力不僅取決於原發腫瘤的分子、生物學和病理生理學特征，還與心臟的特殊結構和功能特征存在關系。患者心臟轉移的年齡分佈主要在60～80 歲，無性別差異。乳腺癌等惡性腫瘤患者一旦發現不明原因的心律失常、心包積液、心力衰竭、呼吸困難等癥狀，應考慮心臟轉移的可能，及時利用心臟彩超等手段盡早確診和治療。本例患者因考慮身體狀況欠佳，並未嘗試做心包穿刺明確診斷。

本病患者術後病理診斷為“右乳富於細胞型黏液癌”，術後2個月出現縱隔、心包等全身多發轉移，免疫組化示：ER( ++) 、PR(－) 、HER-2(－) 、Ki-67陽性細胞約1%，臨床分型為 Luminal A型，未行規范內分泌治療。

因病情進展迅速，占位累及心房、心室及心臟大血管，經討論後予AC方案姑息性化療，考慮多柔比星脂質體及環磷酰胺的心臟毒性，予減半多柔比星脂質體用量，化療2個周期後療效評價為PR（partial remission，部分緩解）。普遍認為Luminal A型乳腺癌對化療不敏感，但本例患者化療後獲得明顯療效，雖然隻是個例，但也仍值得我們思考。

文章來源：

參考文獻：1.Chae EY,Kim JE,Kim HH.Cardiac metastasis from breast cancer as an initial focus of recurrence[J].Breast J,2015,21 ( 4) : 433－435．

2. 麥海振,侯玉清.心包繼發性腫瘤57例臨床分析[J].廣州醫藥,2004,35( 4) : 36-37．

聲明

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