病例分享|乳腺粘液癌術後心臟轉移1例,姑息性化療後緩解

引言

乳腺黏液癌( mucinous breast carcinoma,MBC) 發生於乳腺導管上皮,是乳腺癌的一種特殊類型,發病率低。絕經後女性是MBC的高發人群,約占MBC的80%以上。NCCN 指南將乳腺黏液癌統一視為“具有良好預後的組織學類型”。

乳腺癌主要轉移部位為骨、肺、局部淋巴結、肝臟和大腦,最常見的部位是骨,心臟轉移較少見,臨床上對心臟轉移瘤的認識也比較膚淺。2018年3月我院收治1例晚期乳腺黏液癌術後心臟轉移,治療後獲得較好療效,現將診治經過報告如下。

病例簡介

▶▶臨床資料:▶患者信息:女性,68歲。2017年8月6日因“發現右乳腫物20 餘天”於當地醫院行右側乳腺癌切除術+右側腋窩前哨淋巴結活檢術。術後肉眼所見:( 右乳腫物) 灰紅結節直徑 2.1cm,切面可見暗紅色膠凍狀,實性,邊界較清;( 右腋窩前哨 淋巴結) 灰紅組織3粒,1~1.5cm。鏡下所見:乳腺組織內腫物由多結節構成,結節內可見腫瘤性細胞呈篩孔狀增生,浸潤性生長;上皮周邊大量黏液樣成分包埋腫瘤細胞;瘤細胞大小、形態較一致,核分裂像少見。病理診斷:( 右乳腫物) 乳腺黏液癌,右腋窩前哨淋巴結無轉移。▶2017年8月3日術前心臟彩超示:心律不齊,左室各壁普遍增厚,左房增大,主動脈硬化;左室收縮功能正常,二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣返流 (少量) 。術後未予其他治療。▶2017年10月患者無明顯誘因出現活動後氣促,當地醫院就診查心電圖示:異位心律; 快速型心房纖顫;ST-T 改變。完善相關檢查,予對癥治療後患者癥狀未見明顯減輕。

▶▶診療經過:▶2017年10月19日因“反復活動後氣促半月餘”入住我院心血管科,查心臟彩超示:右房內可見異常回聲( 大小約 16 mm×8 mm) ,未排除轉移瘤可能;左房、右房增大;心包積液( 中等量) 。

▶2017年10月23日行胸腹部增強CT示:右乳癌術後,考慮縱隔及心包多發淋巴結轉移;右肺多發小結節,考慮轉移瘤;腹膜後多發淋巴結轉移,左腎上腺轉移瘤。

▶2017年11月4日我院縱隔淋巴結活檢,結果示穿刺組織內見淋巴細胞,未見癌細胞。會診患者外院手術病理切片,顯微鏡下見組織內見黏液湖形成,其中見多量異形細胞條索。病理診斷:(右乳)富於細胞型黏液癌 (圖1) 。免疫組化示:ER(++),50%陽性細胞,中等陽性;PR(一) 、HER-2(-)、Ki-67陽性細胞約1%。

【圖1】 乳腺黏液癌常規病理染色( HE ×200)

▶2017年11月6日始口服來曲唑(2.5mgqd)治療7天後,自行停藥,未行其他治療。▶2018年3月再次出現氣促、胸悶,活動後加重,2018年3月5日當地醫院查心電圖示:竇性心律;頻發房性早搏;III、aVF導聯Q波待查;ST-T改變。3月12日入住我院,患者胸悶、氣促,活動後加重,乏力,不能下地行走;查體:心音遙遠,律不齊,可聞及頻發早搏,雙下肢輕度凹陷性水腫;全身淺表淋巴結無腫大。3月14日心臟彩超示:左心房內可見中等偏低回聲附著,大小約42mm×36mm;右心房內可見兩個中等偏低回聲並附著,大小約31mm×22mm、45mm×40mm,幾乎占滿整個右心房;自左、右肺動脈至右室流出道幾乎被中等 回聲充滿,彩色多普勒成像(CDFI)示右肺動脈未見明顯血流信號;考慮左心房、右心房、右心室、肺動脈及心包轉移移(圖2)。

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【圖2】2018 年 3 月 12 日( 化療前) 患者心臟彩超

A:左房、右房、右室、肺動脈多發轉移灶;B:病變累及左房;C:病變累及右房、右室;D:病變累及肺動脈

▶2018年3月15日胸腹部增強CT示:考慮右乳癌術後縱隔及心包多發淋巴結轉移,較前明顯進展,累及心房、心室及心臟大血管(圖3);右側心膈角隔間可見軟組織腫塊,增強掃描後呈中度均勻強化,大小約44mm×35mm×70mm(較大橫截面×上下徑);考慮右肺多發小結節(轉移瘤可能)、臀背部(骶尾椎水平)皮下結節影(轉移瘤未排)並腹膜後、左腎上腺轉移瘤可能。

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【圖3】2018年3月15日(化療前)患者胸腹部增強 CT 影

A:靜脈期;B:動脈期

▶2018 年3月17日行AC方案化療(多柔比星脂質體20mg靜滴,d1+環磷酰胺0.8g靜滴d1,21天為1個周期),患者胸悶、氣促較前稍減輕,但仍不能下地行走。

▶3月20日心電圖示:快室率型心房顫動(平均心室率121次/分),ST-T改變。2018年4月13日行第2個周期化療(方案同前),患者胸悶、氣促較前明顯減輕,可下地行走。

▶2018年5月10日復查心臟彩超示:左心房、右心房內均未見明確異常回聲附著,右室流入道、流出道、肺動脈均未見明確異常回聲附著;心臟多發轉移後復查,未見明確占位(圖4)。

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【圖4】2018年5月10 日( 化療後) 患者心臟彩超A:心臟未見明確占位;B:右室流入道、流出道未見明確異常回聲附著;C:肺動脈未見明確占位

▶2018年5月10日復查胸腹部CT示:右乳癌術後改變,考慮縱隔及心包多發淋巴結轉移;心包腔內多發軟組織腫塊,侵犯心房、心室,較前明顯縮小(圖5);右側心膈角旁軟組織腫塊較前明顯縮小,大小約24mm×14mm×25mm(原大小約44mm×35mm×70mm,較大橫截面×上下徑);右肺多發小結節(轉移瘤可能)較前改變不大,臀背部(骶尾椎水平)皮下結節影(轉移瘤未排)並腹膜後、左腎上腺轉移瘤較前縮小。2018年5月11日、6月12日又予以上述方案第 3、4 個周期化療,治療 後患者偶有胸悶、氣促,餘無明顯不適。

▶2018年6月9日復查心電圖示:竇性心律,房性早搏, ST-T 改變。治療後暫未復查。

【圖5】 2018年5月10 日( 化療後) 患者胸腹部增強 CT 影像

A:靜脈期; B:動脈期

▶▶討論

腫瘤向心臟組織擴散的能力不僅取決於原發腫瘤的分子、生物學和病理生理學特征,還與心臟的特殊結構和功能特征存在關系。患者心臟轉移的年齡分佈主要在60~80 歲,無性別差異。乳腺癌等惡性腫瘤患者一旦發現不明原因的心律失常、心包積液、心力衰竭、呼吸困難等癥狀,應考慮心臟轉移的可能,及時利用心臟彩超等手段盡早確診和治療。本例患者因考慮身體狀況欠佳,並未嘗試做心包穿刺明確診斷。

本病患者術後病理診斷為“右乳富於細胞型黏液癌”,術後2個月出現縱隔、心包等全身多發轉移,免疫組化示:ER( ++) 、PR(-) 、HER-2(-) 、Ki-67陽性細胞約1%,臨床分型為 Luminal A型,未行規范內分泌治療。

因病情進展迅速,占位累及心房、心室及心臟大血管,經討論後予AC方案姑息性化療,考慮多柔比星脂質體及環磷酰胺的心臟毒性,予減半多柔比星脂質體用量,化療2個周期後療效評價為PR(partial remission,部分緩解)。普遍認為Luminal A型乳腺癌對化療不敏感,但本例患者化療後獲得明顯療效,雖然隻是個例,但也仍值得我們思考。

文章來源:

參考文獻:1.Chae EY,Kim JE,Kim HH.Cardiac metastasis from breast cancer as an initial focus of recurrence[J].Breast J,2015,21 ( 4) : 433-435.

2. 麥海振,侯玉清.心包繼發性腫瘤57例臨床分析[J].廣州醫藥,2004,35( 4) : 36-37.


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