最近遇到這麼幾個“出血”的患者（病例ABCD）：

病例A

近一年有一兩次月經中間出血，量不多，2-3天自己就好瞭，也沒什麼特別的不舒服，就沒當回事兒，孕前檢查，今年準備結婚啦，想來醫院做個孕前檢查，做B超發現“宮腔高回聲 直徑約1.6*1.2*0.8cm”。怎麼辦？先試孕還是先治療？要不要手術？做什麼樣的手術？

病例B

近兩個月做完瑜伽後總是少量陰道出血，咖啡色，非常少，短褲上點點滴滴的，小腹有一點點微微隱隱不舒服，就像來月經的感覺，月經幹凈後來醫院檢查，做B超“內膜0.39cm，未見異常”。內膜不厚呀，B超沒發現異常，可我為什麼一運動就會出血？

病例C

自從月經初潮以來，月經就不規律，經常兩個月左右來一次，上瞭大學就更嚴重瞭，大姨媽越來越少走親戚瞭，3個月到半年才來一次，體重也越來越重，逐漸頭禿油頭黑面，月經量通常很大，多的時候1-2小時濕透一片衛生巾，有時還滴滴答答半個月還不幹凈。這不，大學畢業瞭、找瞭工作、找對象、結婚，準備要孩子瞭，準備瞭大半年沒要上，到醫院檢查，發現子宮內膜厚、有息肉，做瞭宮腔鏡摘除瞭息肉，發現息肉局部癌變。天哪！我要生孩子！這下，我的子宮能保住嗎？我還能懷上寶寶、把孩子生下來嗎？

病例D

絕經一年多瞭，有一兩次出血，量不多，也沒有其他不舒服，過幾天自己也會幹凈。每年檢查宮頸TCT、HPV都是正常的。於是去醫院檢查，B超發現“內膜4mm，回聲不均勻，卵巢有小卵泡”。我為什麼會出血？再出血怎麼辦？我會生癌嗎？要是一直出血我該怎麼辦？

臨床診斷思維

以上病例，都有著一個共同的名字——異常子宮出血。

哎呀，出血啦！怎麼辦？！

找大夫----醫患互動問答-----邏輯推理----分析判斷----確定方向----明確診斷----精準治療

• 出血是不是月經？

一般情況能分清出血與月經的不同。但總有例外：比如萬一這一次月經是延期瞭的呢？比如還處在月經容易不規律的哺乳期；比如剛剛用過緊急避孕藥；比如頻繁出差，出血亂到分不清啥啥……

• 出血來自：子宮腔？宮頸？尿道？腸道、痔瘡？

通常，經過婦科檢查，就能分辨出血來自宮腔與否。比如遇到“今早還有鮮血”，來做婦科檢查，陰道內的分泌物一點血跡也沒有，別說新鮮血，就是咖啡色的陳舊血也沒看見，這通常不是來自宮腔。

• 跟懷孕有關還是無關？

這個問題跟關鍵，因為這是兩種診斷思路的分水嶺，一定要先排除跟懷孕有關的異常出血可能（自然流產、宮外孕、葡萄胎等滋養細胞疾病……）。除瞭詢問病史外，簡單有效的方法是：驗血，查HCG。

Ok，很快，跟妊娠（懷孕）有沒有關系的出血就得到瞭明確。

• 什麼？宮腔出血啦？是長東西瞭麼？

瞭解宮腔內有無器質性病變，除瞭婦科檢查外，最基礎的檢查就是咱們的B超啦。平時有沒有體檢？有沒有肌瘤？請註意的一點是，單位體檢時的B超因受軟、硬件的限制，通常不會標註子宮內膜的厚度、有沒有息肉啥的，因為這不是體檢B超的菜。也就是說，有沒有子宮內的器質性病變，還是到醫院檢查、做B超，以免遺漏發現異常情況。

專業的B超大夫會對子宮內膜有詳細的描述：內膜厚度、回聲是否均勻、有無異常回聲？高回聲還是低回聲？有無血流信號？高回聲的，一般是內膜息肉瞭，有的還可見囊腔……

• 發現病變，怎麼治療？B超沒發現病變，一定沒有病變嗎？

請先跟我看一段宮腔鏡下發現內膜息肉的視頻（即前面提到的病歷B）（內膜0.39mm）：

宮腔鏡用最直觀的方式，明確瞭子宮內膜息肉的診斷。

由於患者的息肉位於宮頸內口，這是個活動相對活躍的部位（宮頸活動度相對與宮體固定）。所以可以還原一下這樣的場景：患者做瑜伽時體位變化，子宮可能會有相應的前傾、後傾的變化，宮頸內口（可以想象這個部位類似“手腕部”）也隨之擺動，於是此處內膜的息肉不堪其擾，局部松動，於是，出血瞭……

視頻中，都是小的息肉，息肉的根部松軟，用活檢鉗鉗夾、扭轉後可以輕松取出。如果有大的息肉，可以用異物鉗鉗夾扭轉取出。再大超過2cm的，可以用電切絲切斷息肉的蒂部、分次取出。

子宮內膜息肉

這是非常常見的疾病。患病率7.8-34.9%。即便是絕經後出血，內膜息肉仍是最常見的原因之一。

我們常常在備孕、體檢的人群中發現它。

小的內膜息肉常常沒有癥狀，隨著時間的積攢，息肉也常是月經間期出血、排卵期出血、運動後出血的原因。

常伴隨其他疾病：有子宮肌瘤者、有痛經月經多者、檢查常發現宮頸管息肉者……

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內膜息肉需要治療嗎？會影響什麼？

引起出血。在絕經前出血的患者中10-40%是內膜息肉引起的。

導致不孕。美國AAGL《子宮內膜息肉的診斷和治療實踐指南》中提出內膜息肉宮腔鏡手術後可以提高生育力。這在我的日常工作中可見一斑：2019年我的幾個宮腔鏡內膜息肉術後的患者，現在已經懷孕4、5個月瞭，雙方都感到瞭美好。

惡變。惡變率因人群不同而差異很大，大約0-12.9%。也就是說，有些人，子宮內膜開始時表現為息肉，隨著年齡的增長，再加上腫瘤的易感性，有部分患者會發展成為子宮內膜不典型增生，甚至內膜癌。

與惡變有關的因素有：息肉大小（＞2cm）、有無其他高危因素，比如肥胖、糖尿病、代謝疾病、乳腺癌患者長期服用他莫昔芬，如果有這些情況，一定要到醫院定期檢查，及早發現小問題，早治療，一定是性價比最高的。

診斷治療，用診刮or宮腔鏡，這還是個問題嗎？

• 是不是一旦發現內膜息肉，就要手術呢？

並不是。

25%的息肉是可以自行消退的。尤其是＜1cm的息肉。

• 息肉有藥物可以治療嗎？或者，我先吃點中藥？

目前臨床中使用的GnRH（諾雷德、達菲林、抑那通等）、曼月樂等均處於研究觀察階段，尚未有明確統計結論。美國AAGL告訴您：不推薦藥物治療內膜息肉（B類循征依據）。不太確定中藥是不是有用。中藥方劑發明的時候應該還沒有“子宮內膜息肉”這個診斷，現代中醫有沒有對應的中醫診斷？現代中醫對子宮內膜息肉的病因、辯證有沒有令人信服的學說？有些中藥模擬瞭達芙通、黃體酮等藥物剝脫內膜的方法倒是聽說過。可以嘗試，療效說明一切。

如果隨訪一段時間（一般是1年）後不消退，或者有提上議題的備孕計劃，首選宮腔鏡檢查+息肉摘除手術。

以往，對待“B超發現內膜增厚、懷疑內膜息肉”的患者，通常采用“分段診刮”的方式，這種古老的方式逐漸被宮腔鏡所替代，尤其是隨著宮腔鏡技術被越來越多的大夫使用的今天。

這是因為診刮的敏感性低，約8％-46％，陰性預測值為 7％-58％。這個數字的意思是，做瞭診刮的患者中僅8-46%能確診實際存在的疾病，還有7-58%的患者有內膜疾病而診刮出來的卻是正常的病理結果。

選擇診刮or宮腔鏡，從發現、認識內膜疾病、確診率的角度，宮腔鏡的優勢顯而易見。隻是宮腔鏡所需的設備、技術、麻醉等比診刮要求要高許多。

這種情景跟“胃鏡”被接受的過程何其相似——直觀的診斷治療準確性是最高的。工欲善其事必先利其器，相信未來通過宮腔鏡檢查的常態化，我們對人類的子宮內膜有更深入的瞭解。

我在手術中有意思的發現：每個人的宮頸管都是不一樣的，有的像崎嶇山路十八彎，有的像田壟千溝萬壑，有hpv感染的還有乳頭狀突起……

手術後的定期檢查同樣重要

內膜息肉非常容易復發，復發率大約2.5％-3.7％。

原因很簡單：息肉發生的原因並沒有明瞭，更沒有去除。

所以，為瞭避免息肉復發，盡量做到發現原因、去除原因、定期復查。

但有些原因不是那麼容易被發現，更不容易去除的。

比如可能是由於患者在胚胎時期發生瞭某些異常；比如有些患者是“息肉易感體質”，有的有細胞遺傳學重排；Lynch綜合征和Cowden綜合征女性發生內膜息肉的可能增加、且有關癌變的風險增加。這些都不是能去除的病因。

所以，咱們能做的是定期檢查，有異常的子宮出血（陰道出血）及時就醫，早點診斷、早治療。

後記

人體，真是千奇百怪、無限神奇。

做大夫，讓我更接近生命、更愛生命。

願每一位患者遇到善於發現、樂於思考的好大夫們。

參考文獻

[1] AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps [J]. J Minim Invasive Gynecol, 2012, 19(1): 3-10.

[2] Salim S, Won H, Nesbitt-Hawes E, et al. Diagnosis and management of endometrialpolyps: a critical review of the literature. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18:569

[3] Wong M, Crnobrnja B, Liberale V, et al. The natural history of endometrial polyps. HumReprod 2017; 32:340