文 | 嚴瑞 安富建 張羽岐編輯 | 楊中旭制圖 | 張羽岐

在中國，每年約有140萬人因糖尿病死亡，其中超半數成年糖尿病患者未被確診。

至少有一半患者沒有發現病情，病情在不知不覺中惡化——這是一個鮮為人知的事實。

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不確診、不治療，會帶來不可挽回的損失。

一方面，糖尿病一旦發病，便不可治愈。“如果哪個醫生說能治愈，那你趕緊離他遠一點”，某糖尿病領域專傢如是說。

另一方面，糖尿病並發癥多而險。比如眼底病變、腎衰竭、感染導致節肢……病變不可逆轉，“1000種並發癥就有1000種死法。”

一百年前，糖尿病是幾乎無解的“罕見病”，直到1921年加拿大醫生班廷首次提取出胰島素後，安全、有效、長期地控制糖尿病情成為可能。在我國，諾和諾德、禮來制藥、賽諾菲外企三巨頭，是胰島素市場長期的“王”。

2021年11月下旬，中國首次開展胰島素專項集采。集采砍價後，全國上億“糖友”的胰島素用藥將發生怎樣的改變？百億胰島素市場格局中，曾經的外企龍頭能否穩住地位，後進國企表現又如何？本文將逐一討論。

01 每個人的糖尿病都不同

不同於普通感冒藥、降糖藥，胰島素作為一種生物藥，為什麼能進集采？這要從胰島素本身說起。

生病吃藥、吃多少藥，在很多人認識裡是固定的。比如阿司匹林，“早晚兩次，一次一片，按說明書服用”。但打什麼胰島素、打多少，卻要按每個病人的習慣、體質而定。

業內醫生有一個普遍共識：沒有最好的胰島素，隻有最適合患者的胰島素。

打胰島素是為瞭降糖，不同情況，降糖需求不一樣。

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有時，患者希望吃大餐前“來一針”，預防血糖一下子飆太高，“餐時（速效）胰島素”便由此得名。它像“雷陣雨”，下針後烏雲很快聚集、大雨瓢潑而來，瓢潑後很快雨過天晴。

藥勁如此強，就不能一直打，打得過多容易低血糖。正常飲食，患者得打“中效、長效胰島素”也即基礎胰島素，它如“綿綿細雨”潤物細無聲，少降一些糖，但效果平緩，不同品種能堅持一夜、一天甚至近兩天。

然而，吃大餐要這個、不吃大餐要那個，太麻煩，預混胰島素便應運而生。把“雷陣雨”和“細雨”合並起來，吃飯前打一針，不僅管吃飯、還管吃完飯之後的時間。

如此一來，就有瞭胰島素的三大類品種，餐時（速效）、基礎（中/長效）、預混（先速再中長）。

有瞭不同的類型的“雨”不夠，醫學還要讓雨下得更好。胰島素發展至今，已更新到第四代：第一代，動物胰島素，從動物內臟提取，人體不算很喜歡、甚至可能過敏；第二代，人胰島素，生物合成的與人體胰島素完全相同的產品，適配性很強；第三代，胰島素類似物，系二代產品的升級換代，見效更快、效果更穩、更靈敏——當然，一代比一代價格更高。

但是，代際之間並沒有必然的優劣關系。不同的維度，對應不同的患者。

近期新鮮出爐的四代胰島素，打一次，效果能管一周，而之前的品種最長也隻能維持42小時。然而，這種四代胰島素因腹瀉、嘔吐等副作用，僅能供比較“壯實”的患者使用。

2008年，ACCORD(由NIH即美國國立衛生研究院資助的“控制糖尿病患者心血管疾病風險性行動”)研究數據表明，當醫生將所有糖尿病患者的血糖（空腹）指標不由分說控制在6以下時（空腹血糖正常值一般為3.9～6.1毫摩爾/升），病死率不降反增。

這是因為老年患者身體機能下降，往往容易伴有心腦血管疾病，若不保證糖分（能量）攝入，患者易陷入危險。反之，較為健康沒有伴隨其他疾病的患者，就要控制在6以下。

另一方面，眾所周知進口產品，尤其是我國還未能成功仿制出的獨傢品種，在藥效精確程度甚至註射裝置的舒適便捷程度上，都更勝一籌。不過“更好更快”並非剛需，在消費能力更低的患者群體中，若效果沒有質的區別，便宜的更受歡迎。

以咸陽市中心醫院為例。2018-2020年，醫院使用頻率最高的是一款二代速效胰島素。患者日花費3塊錢不到（連續3年保持2.38元/日），比三代速效類似物動輒大幾十、某些品種可能上百元的產品確實便宜不少。

某基層二甲醫院內科主任也表示，患者消費水平差異很重要：“我們開的藥，也就那麼幾種，人胰島素、甘精胰島素……有什麼用什麼。”

當然，這絕不是否認高端產品的療效。拿“地特”（一款三代速效胰島素類似物）來說，它盡管價格高，但“長遠來看，或許對於患者的益處更多。”《地特胰島素和甘精胰島素治療２型糖尿病的成本-效果分析》指出，中國２型糖尿病患者應用地特胰島素，能提高預期壽命及其質量，降低總直接醫療成本——與甘精胰島素相比，地特胰島素組患者的人均期望壽命增加0.061年，直接醫療總成本減少2869元。

沒有絕對的好壞，隻有相對的更好——這是胰島素可以進入“國傢集采砍價隊伍”的重要原因。“（胰島素）盡管是生物藥、有一定準入門檻，但隻要入瞭門，後續生產技術提高與產品研發，就相對水到渠成瞭。”某胰島素生產企業高管介紹。

02 集采：從 “針頭自由”談起

既然要打胰島素，針就必不可少。一根一次性註射針頭的價格是一兩塊錢左右，然而，“針頭錢”是不少患者最想省出的錢。

一份來自江蘇省無錫市第二人民醫院內分泌科的抽樣數據顯示，該醫院43%以上患者針頭重復使用超10次，一次一換的患者僅有4%。三明市沙縣區總醫院院委連健兒介紹道，重復使用一次性針頭，可能造成針頭堵塞、筆尖結晶、斷針，導致患者皮下增生、硬結、血糖猛增。

武漢某醫院內分泌科醫生提到，她有位老患者，有段時間血糖突然暴增為平常的三倍，肚皮硬結增大、周圍紅腫，切開一看，果然感染瞭。詢問其打針習慣便知道，“按時打針確實是打瞭，但是不消毒、少消毒、不換針頭是常事”。

主導降價的集采政策，便和老百姓的這類需求對上瞭。那麼，此次競價中，各個企業如何籌謀，表現如何？先從開標前說起。那時，老龍頭諾和諾德“來勢洶洶”。按醫院需求量公示清單，諾和諾德的一款二代預混人胰島素（精蛋白人胰島素混合液30R），是本次集采入圍80餘種產品中，需求量最大的一款，數量高達2500多萬支。三代胰島素類似物中，諾和諾德的門冬胰島素30註射液也奪得第一，需求量超過440萬支。不過，且看它的競價策略——諾和諾德多款產品采取瞭最“不費腦子”的報價策略，踩著限價40%降幅報，最終12款產品中，有9款都落入C組（即報價排名第三低）。而按照規則，落入C組，報量的30%將會被其他企業奪走。

這30%損失有多大呢？諾和諾德9款產品集采前預期報量約1億支，按照30%的調出量，這些產品總計調出3030萬支，按原價算，銷售額超過21.1億元，按集采報價計算，該數字也超過12億元。

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反觀國產廠商甘李藥業，以超低價殺入，幾乎每組產品都進入瞭A組，同為國產的通化東寶則緊隨其後、進瞭B組。這意味著兩傢企業能拿到絕大部分預期報量，且甘李藥業還能從老大諾和諾德手裡分走一大筆。

不得不說，甘李藥業下手太狠瞭——如果說通化東寶是價格“腰斬”，那麼甘李藥業就是激進的“膝斬”（“腰斬”“膝斬”等詳情見往期文章《心臟起搏器集采：“溫柔一刀”，腰斬為妙》）。

以價換量，未必可取。甘李此次6款入圍產品基礎量銷售總額隻有7.05億，與之對比，諾和諾德的調出量就已超過12億。不過諾和讓出的這12億，並非獨屬甘李，需要和其他對手競爭。

並且，就算甘李拿到全部12億，加7.05億基礎銷售額也隻有19.05億左右。而2020年，甘李總營收已達33.6億——相當於同比40%的年銷售額憑空蒸發瞭。

對國產替代來說，前有諾和、後還有禮來——此次報價，禮來盯住瞭三代預混胰島素類似物近35億的報量，以73.76%降幅進入A組，直接斬獲瞭8個億的報量。在本次報價最高降幅面前，甘李也要“甘”拜下風。

不僅如此，還得考慮自由競爭的問題。本次集采後，仍有50%的報量流向瞭院外市場，誰能在這50%的自由競爭中取勝，便憑企業才能瞭。

03 降價的水有多深？

慢性病治療裡，有一個“非必要不替換原則”。上述二甲醫院主任醫師表示，基層醫院，醫生和患者共同達成一套有效治療方案，真的不簡單。

但集采後，市場格局變動，有的品種中標多、有的少，新產品替換舊產品，進而改變治療方案的情況一定會發生。這讓許多醫生犯瞭難。

上述某基層二甲醫院內科主任也提到，糖尿病患者依從性很強，也就是“固執”、不願意改變。尤其在基層醫院，患者對疾病沒有認知，醫生的診斷能力也有局限，能夠磨合出一種治療方案本身“很有難度”，更遑論替換新品種，即使它比舊品種好（便宜/又好又便宜）。

這是醫患信息差問題，患者不知道藥品背後“水多深”，因此不相信醫生。而以基層醫生的專業能力，他們很可能解釋不清“水多深”或者“水其實沒有多深”，沒法說服和教育患者。

集采前，企業會積極參與這類教育工作，幫助醫生教育和說服患者，畢竟自己要賣產品，當然要把“銷售服務”做到位。但這種教育工作是在此前的利潤基礎上實現的，現在，集采將銷售推向出廠直銷模式，“利潤壓縮、投入必然減少，”某業內人士表示，這將無形中加大醫生的壓力。

如此看來，失去企業輔助，說服教育工作所需大量時間精力由誰填補，是問題；砍價後帶來的胰島素放量，能否被醫院消化，因此也就成為問題。

不僅如此，患者對治療方案的依從性，還包括註射裝置。一般來說，胰島素註射裝置包括筆身、筆芯和針頭，其中，筆身可以長期使用，筆芯與針頭為消耗品。

盡管不同企業同品種的胰島素，在藥效上可基本實現替換，但有的產品之間針管與針頭不能通用，換產品就要自費換筆換針。當然，也有接近政策制定者的人士指出，集采的邏輯一旦落地，自然就會有企業願意解決這個問題——就像不同手機型號的不同充電口，可以使用轉換插頭一樣。

總而言之，大小問題，不過仍在談細化到每位患者的個性化需求。而一項保基本的政策，能否、是否應該與個體需求嚴絲合縫，是一個永遠需要被討論的問題。

（作者系《財經》研究員）