第四單元　泌尿系統疾病

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慢性腎小球腎炎　　病因　　臨床表現　　實驗室檢查及其他檢查　　診斷及鑒別診斷　　治療 病因　　慢性腎小球腎炎是原發於腎小球的一組疾病。　　以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現，部分與溶血性鏈球菌、乙型肝炎病毒等感染有關，感染、過度疲勞為常見誘因。

臨床表現　　血尿：多為鏡下血尿。　　蛋白尿：尿蛋白多在1～3g/d。　　水腫：以眼瞼及腳踝部晨起水腫為特點，嚴重時可呈現全身性水腫。　　高血壓：可為首發表現，嚴重時出現高血壓腦病及高血壓心臟病。 實驗室檢查及其他檢查　　尿液檢查：多為鏡下血尿，尿畸形紅細胞＞80%，可見顆粒管型。　　腎功能：早期正常或輕度受損（Ccr下降或輕度氮質血癥）；晚期出現血肌酐升高、Ccr下降。 腎穿刺活檢　　腎臟超聲：雙腎病變呈一致性，腎實質回聲增強、雙腎體積縮小等。

診斷與鑒別診斷　　診斷：　　凡血尿、蛋白尿、水腫和高血壓者均應疑診慢性腎炎。需排除繼發性腎小球疾病。診斷困難時，應做腎穿刺行病理學檢查。 鑒別診斷　　繼發性腎小球疾病：與狼瘡腎炎鑒別。其他需鑒別的有過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、痛風腎、多發性骨髓瘤腎損害、腎淀粉樣變等。　　原發性高血壓繼發腎損害：患者年齡較大，先有高血壓後出現蛋白尿，尿蛋白定量多＜1.5g/d，腎小管功能損害一般早於腎小球損害。腎穿刺病理檢查有助鑒別。　　慢性腎盂腎炎：多見於女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣檢查見白細胞、細菌，尿細菌培養異常，以腎小管功能損害為主，靜脈腎盂造影和核素檢查有助於診斷。

治療　　治療目的：是防止或延緩腎功能進行性惡化、改善緩解臨床癥狀及防治嚴重並發癥。 飲食治療：優質低蛋白飲食，蛋白質攝入量0.6～1g/（kg·d），低蛋白飲食2周後使用必需氨基酸或α-酮酸。 控制高血壓：　　尿蛋白＜1g/d時，血壓應控制在＜130/80mmHg。 　　尿蛋白≥1g/d者，血壓應控制在＜125/75mmHg。　　首選ACEI或ARB，血壓控制不達標時聯合應用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等。 抗凝和抗血小板解聚集：常用雙嘧達莫、腸溶阿司匹林、尿激酶、肝素等。　　糖皮質激素和細胞毒藥物：不做常規應用。　　其他。

尿路感染 病因與發病機制 臨床表現　　實驗室檢查及其他檢查　　診斷及鑒別診斷　　治療

病因與發病機制 病因：　　最常見致病菌為革蘭陰性桿菌　　大腸埃希菌約占門診患者的90%　　副大腸桿菌　　變形桿菌　　克雷白桿菌　　產氣桿菌　　產堿桿菌　　銅綠假單胞菌等。 約10%革蘭陽性細菌引起， 糞鏈球菌和葡萄球菌　　發病機制　　感染途徑：①上行感染：最主要的途徑。②血行感染。③直接感染。④淋巴道感染。　　易感因素：尿路梗阻、膀胱-輸尿管反流、尿路畸形和結構異常、器械檢查（導尿等）、代謝因素（糖尿病）、機體抗病能力降低均易發病。尿路梗阻是最重要的易感因素。

　　臨床表現 膀胱炎：　　常見於年輕女性，主要表現為膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，尿液常混濁，並有異味，約30%患者出現血尿。　　一般無明顯的全身感染癥狀，少數患者可有腰痛、低熱等。血白細胞計數多不增高。 急性腎盂腎炎：常發生於育婦女。　　泌尿系統癥狀：膀胱刺激征、腰痛和（或）下腹部痛（鈍痛、酸痛）、肋脊角及輸尿管點壓痛、腎區壓痛和叩擊痛。　　全身感染癥狀：寒戰、發熱、頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細胞計數升高和血沉增快。 慢性腎盂腎炎：　　間歇性無癥狀細菌尿和間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀為常見，間歇性低熱。　　疾病後期腎小管功能受損，可出現多尿、夜尿增多、電解質紊亂、腎小管性酸中毒等。最終可致腎小球功能受損而導致腎衰竭。

實驗室檢查及其他檢查　　血常規 尿常規 ： 　　尿液含膿、血較多時外觀混濁。　　尿沉渣鏡檢白細胞＞5個/HP，診斷意義較大　　可有紅細胞，少數出現肉眼血尿　　尿蛋白含量多為±～＋　　白細胞管型多提示為腎盂腎炎 尿細菌學檢查：取清潔中段尿進行培養及藥敏試驗。　　如細菌定量培養菌落計數≥105/mL，可確診；　　如菌落計數為104～105/mL，結果可疑；　　如＜104/mL，多為污染。　　亞硝酸還原試驗：尿路感染時陽性率約80%，無假陽性，可作為尿路感染的過篩試驗。 影像學檢查：尿路X線（腹部平片和靜脈腎盂造影）及B超檢查。　　其他：　　慢性腎盂腎炎晚期出現血尿素氮及血肌酐升高。　　尿沉渣中抗體包裹細菌陽性者多為腎盂腎炎。　　尿β2微球蛋白升高，支持上尿路感染。

　　診斷與鑒別診斷 診斷 膀胱炎：常以尿路刺激征為突出表現，一般少有發熱、腰痛；尿白細胞增多，尿細菌培養陽性等即可確診。 急性腎盂腎炎：常有發熱、寒戰，甚至毒血癥狀、明顯腰痛、輸尿管點和/或肋脊點壓痛、腎區叩痛，伴有膀胱沖洗後尿培養陽性；尿沉渣鏡檢見白細胞管型；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微量蛋白升高；尿滲透壓降低。可診斷。 慢性腎盂腎炎：反復發作的尿路感染病史；影像學顯示腎外形凹凸不平且雙腎大小不等，或靜脈腎盂造影見腎盂腎盞變形、縮窄； 合並持續性腎小管功能損害。 鑒別診斷　　全身性感染疾病：註意尿路感染的局部癥狀，並做尿沉渣和細菌學檢查，鑒別不難。　　腎結核：膀胱刺激征多較明顯，晨尿結核桿菌培養可陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發現腎結核X線征象，腎結核可與尿路感染並存，如經積極抗菌治療後，仍有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應考慮腎結核。　　尿道綜合征：多見於中年婦女，僅有膀胱刺激征，而無膿尿及細菌尿，尿頻較排尿不適更突出，有長期使用抗生素而無效的病史，口服地西泮有一定療效。　　非淋球菌性尿道炎：男性典型的癥狀是尿道瘙癢伴有不同程度的尿頻、尿急、尿痛及排尿困難；女性多無癥狀。PCR法可查到沙眼衣原體或解脲支原體DNA。

　　治療 治療原則：徹底抗菌治療，消除誘因，防止復發。　　一般治療 抗菌治療　　膀胱炎：　　目前推薦短療程（3天）療法：選用喹諾酮類、半合成青黴素、頭孢類或磺胺類等抗生素中的1種，可單用1種抗生素治療。停藥7天後需檢查尿細菌培養，仍為陽性者，應繼續給予2周抗生素治療。 急性腎盂腎炎：　　常用抗生素有喹諾酮類、半合成青黴素類、頭孢類，必要時聯合用藥。熱退後連續用藥3天改為口服，總療程一般為7～14天。停藥後第2、6周復查尿細菌定量培養，每月復查1次。　　慢性腎盂腎炎：　　關鍵是去除易感因素；急性發作時，治療同急性腎盂腎炎。反復發作者，應根據病情和參考藥敏試驗結果制定治療方案。

慢性腎衰竭 病因與發病機制 臨床表現　　實驗室檢查及其他檢查　　診斷　　治療　　病因與發病機制　　各種原因導致腎單位受損而出現緩慢進行性的腎功能減退，不能維持其基本功能，出現代謝產物瀦留，水、電解質和酸堿平衡失調及各系統損害的臨床綜合征。其終末期為尿毒癥。 病因：原發性腎小球腎炎多見　　　　　高血壓性腎硬化　　　　　糖尿病腎病　　　　　狼瘡腎炎 發病機制　　腎功能進行性惡化的機制：腎小球高濾過、腎小管高代謝、腎小球基底膜通透性改變、血壓升高、脂質代謝紊亂、細胞因子和生長因子的作用等。　　尿毒癥癥狀的發病機制：尿毒癥毒素； 矯枉失衡學說； 營養與代謝失調； 內分泌異常等。

　　臨床表現 水、電解質及酸堿平衡紊亂　　代謝性酸中毒：食欲不振、嘔吐、乏力、反應遲鈍、呼吸深大，甚至昏迷，可加重高鉀血癥。　　水鈉代謝紊亂：皮下水腫和/或體腔積液，也可出現低血壓和休克。　　鉀代謝紊亂：易出現或加重高鉀血癥。　　鈣、磷代謝紊亂：低鈣血癥和高磷血癥。　　鎂代謝紊亂：輕度高鎂血癥 各系統表現　　心血管系統：最常見死亡原因。血壓升高、心力衰竭、尿毒癥性心肌病和心包病變、血管鈣化及動脈粥樣硬化。　　消化系統：食欲不振、惡心、嘔吐常為首發癥狀，晚期口有尿臭味，嘔血、便血及腹瀉。　　神經系統：乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、肌痛、肌萎縮。晚期可出現構音困難、撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐，進而意識模糊、昏迷。　　血液系統：貧血，出血傾向表現，感染。　　呼吸系統：呼吸困難；嚴重酸中毒時出現深大呼吸；胸膜炎。　　其他

實驗室檢查及其他檢查　　血液檢查　　血尿素氮、血肌酐升高；可合並低蛋白血癥，血漿白蛋白常＜30g/L ；　　貧血顯著，血紅蛋白常＜80g/L，為正細胞正色素性貧血；　　酸中毒時，二氧化碳結合力下降，血氣分析顯示代謝性酸中毒（pH＜7.35和血HCO3- ＜22mmol/L）；　　低血鈣、高血磷；　　高血鉀紊亂。 尿液檢查　　尿蛋白量多少不等，晚期尿蛋白反減少； 　　尿沉渣：紅細胞、白細胞和顆粒管型；　　尿滲透壓降低，甚至為等張尿。 腎功能檢查　　內生肌酐清除率（Ccr）和腎小球濾過率（GFR）下降；　　腎小管濃縮稀釋功能下降；　　腎血流量及同位素腎圖示腎功能受損。

　　診斷 診斷要點：有慢性腎臟病史，出現厭食、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、意識障礙時，腎功能檢查有不同程度的減退，應考慮本病。 分期診斷：按GFR進行分期

　　治療 延緩病情進展　　積極控制高血壓：未進入透析的患者目標血壓為120～130/75～80mmHg。　　嚴格控制血糖：目標血糖為空腹5～7.2mmol /L，睡前6.1～8.3mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。　　控制蛋白尿：目標值為＜0.5g/24h。　　營養療法：嚴格限制蛋白質攝入量，飲食應確保低磷、適當的鈣。每日補充維生素。微量元素以鐵、鋅為主，避免攝入鋁。　　ACEI和ARB的應用。　　非透析治療 糾正水、電解質失衡和酸中毒：　　糾正代謝性酸中毒。　　防治水、鈉紊亂。　　防治高鉀血癥：控制含鉀的攝入（食物、藥物，避免輸庫存血，利尿劑）。血鉀＞6mmol/L時，靜脈滴註碳酸氫鈉以糾正酸中毒；10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈註射；普通胰島素加入5%～10%葡萄糖液中靜脈滴註。血透或腹透排鉀。

控制高血壓：　　未透析階段的患者的血壓應＜130/80mmHg，　　透析患者的目標血壓140/90mmHg。　　糾正貧血：促紅細胞生成素（EPO）使Hb達110g/L。 低血鈣、高血磷與腎性骨病的治療：　　口服1，25（OH）2D3糾正低血鈣； 口服葡萄糖酸鈣或碳酸鈣，抽搐時靜脈註射10%葡萄糖酸鈣10～20ml。　　嚴重高磷血癥（＞ 2.26mmol/L）或鈣磷乘積升高時，暫停使用鈣劑，可短期改服氫氧化鋁制劑。 防治感染。 高脂血癥的治療。 吸附劑治療。 其他。

腎臟替代療法：血液透析、腹膜透析及腎移植。　　腎衰竭透析治療，其指征為：　　血肌酐≥707.2μmol/L；　　尿素氮≥28.6mmol/L；　　高鉀血癥；　　代謝性酸中毒；　　尿毒癥癥狀；　　水瀦留（浮腫、血壓升高、高容量性心力衰竭）；　　並發貧血（紅細胞比容＜15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、腎性骨病、尿毒癥腦病等。

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