隨著PD-1單抗（opdivo和keytruda）在腫瘤領域獲批的適應癥越來越多，免疫治療也進入瞭一個高速發展的新時期。眾所周知，PD-1單抗在單藥使用時，平均有效率普遍不高，一般在20-30%左右，在霍奇金淋巴瘤等疾病中有效率在80%以上。

為瞭解決有效率不高的問題，除瞭早前的生物標志物外，PD1聯合用藥勢在必行。於是，各種聯合方案脫穎而出，如：FDA批準PD1抗體Keytruda聯合化療（+培美曲塞+卡鉑）一線用於晚期非鱗狀非小細胞肺癌；2017年ASCO：Keytruda聯合化療用於腸癌和胃癌的治療，疾病控制率分別為100%和92%；l2017年AACR：PD1抗體聯合IDO抑制劑Epacadostat用於非小細胞肺癌的二線治療，疾病控制率63%，用於頭頸鱗癌、膀胱癌和腎癌患者，有效率在30%-35%，控制率在50%-62%之間；l2017年ESMO：PD-1抗體聯合E7080針對腎癌的臨床數據，有效率高達83%，疾病控制率100%;2017年ASCO：PD-1抗體聯合E7080用於子宮內膜癌的臨床數據，有效率48%，疾病控制率96%。。。等等諸如此類，在各項數據大幅提升的同時，一些本該被重視，卻被有意無意的忽略瞭（包括這些聯合用藥的不良反應率），比如哪些人不適用PD1抗體，PD1抗體使用後會出現什麼不良反應，怎麼正確處理不良反應，如何判別PD1抗體起效，何時停藥等等，諸如此類的問題。本文將會就一些容易被忽略的點，一一作出解釋，如果有疑問，歡迎討論

第一個問題：那些人不合適用PD1？

首先自然是免疫高亢的患者，比如紅斑狼瘡、比如風濕、比如間質性肺炎，包括長期服用免疫抑制劑的患者。另外，有器官移植的患者也不適合用。

其次，是患者的健康狀態(performance status，PS)。

0分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。

1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般傢務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。

2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少於一半日間時間可以起床活動。

3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。

4分: 臥床不起，生活不能自理。

5分: 死亡

一般ps0-2的是可以使用PD1抗體的，而PS3-4是不推薦使用PD1的。

最後，是首次使用PD1抗體前，患者所做的檢測必須符合以下標準

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其中紅色字體是必須滿足的條件，不然療效還沒顯現，患者就已經撐不住瞭。（正常值上限，指的是正常范圍內的最大數值）

另外，以下指標，如果多項指標達標，理論上也不推薦用PD1

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怎麼理解呢？患者肯定會去做血檢的，然後看著檢驗報告發呆。。畢竟不是學醫的，根本看不懂報告，隻能粗淺的知道哪個指標升高（↑）或者降低（↓），如果以上這些指標，不幸多數都達到的話，基本上即便用瞭PD1，效果也不會太好。所以以上這些指標多數達到的話，也可以放棄使用PD1瞭。

以上這些，是最基本的，還不包括FDA批準的測PD-L1表達、MSI-H/dMMR的患者，隻是基準要求。如果這些都達不到的話，後面的文字也就沒必要看瞭。即便PD1再怎麼神乎其神，也和這部分患者沒關系瞭。

第二個問題：PD-1抗體有哪些不良反應？

疲乏/嗜睡、皮膚疾病（皮疹/銀屑病/白癜風）、心肺疾病（間質性肺炎/胸腔積液/咳嗽）、免疫介導毒性（肝炎/腎炎）、疼痛（關節/肌肉/腹部）、其他（腹瀉/便秘/嘔吐/水腫/月經提前/延後）。。其中，比較危險的是間質性肺炎引起的呼吸困難，尤其是肺癌患者更容易發生，雖然發生率隻有3%，但屬於嚴重不良反應。

第三個問題：如何解決這些不良反應？

目前，SITC/NCCN/ASCO，聯合制定瞭免疫檢查點抑制劑相關毒性管理共識

可以看到，對於免疫治療造成的不良反應，雖然針對每個具體的不良反應，還沒有出臺完整版的指導意見。但對於不良反應分級和免疫治療的關系，給予瞭非常明確的指導。

第四個問題：如何判定PD1單抗起效？

相信這也是很多患者想要問的問題。很遺憾，目前判定個體起效的標準都不統一。但肯定有用到影像學檢測報告、血檢報告、腫瘤標志物等，最終由臨床醫生綜合判定。

第五個問題：一旦起效，何時停藥？

指南和藥品說明裡，目前都沒有提到起效後，何時停藥。根據最早報道的，美國前總統使用PD1治療黑色素瘤後停藥的經驗，建議使用時間最長不超過2年。但具體的停藥時間，最好還是由臨床醫生判斷。

第六個問題：哪些藥品可以在PD1使用的期間，輔助用藥？或聯用沒有不良反應？

這個問題相當的復雜，因為每個患者的身體狀態，前後所用的藥物，疾病的進程都不盡相同。所以以下所列的輔助藥物，全部來源於真實世界案例（隻是個案），不代表官方或個人推薦。

肝癌IIIb期，opdivo（體重計算）+維生素K1 非小細胞肺癌（腺癌）腦轉移，opdivo（360mg/Q3W）+阿司匹林+甘露醇

胰腺癌IIIb期，keytruda+二甲雙胍

頭頸癌IIIb期，opdivo+胸腺肽

胃間質癌IIIa期，keytruda+奧美拉唑

腎癌IIIb期，opdivo+雙硫侖

第七個問題：在使用PD1期間，飲食上有什麼建議？

針對每個癌種，每個病人，不同的病程，其實飲食方案是根據實際情況不斷在變更的。

目前所知，菌菇類盡量多吃，綠葉菜多吃菜根，瓜類需要連皮吃，水產類適當吃；少吃雞鴨豬肉，不吃蛋黃等。。實際情況，還是要根據客戶情況具體分析。

第八個問題：在冷鏈運輸PD1過程中，出現短暫停電，是否影響PD1效果？

雖然和疾病無關，但經常接到這類咨詢，也就一並解答瞭：在10到20℃區間，2小時以內；在20到30℃，最多半小時；大於30℃，5到10分鐘。因此，如果隻是短暫的冷藏失效，不影響PD1效果。

目前暫時想到這些，如果有後續還有問題，也可以跟帖留言。。。