隨著PD-1單抗(opdivo和keytruda)在腫瘤領域獲批的適應癥越來越多,免疫治療也進入瞭一個高速發展的新時期。眾所周知,PD-1單抗在單藥使用時,平均有效率普遍不高,一般在20-30%左右,在霍奇金淋巴瘤等疾病中有效率在80%以上。
為瞭解決有效率不高的問題,除瞭早前的生物標志物外,PD1聯合用藥勢在必行。於是,各種聯合方案脫穎而出,如:FDA批準PD1抗體Keytruda聯合化療(+培美曲塞+卡鉑)一線用於晚期非鱗狀非小細胞肺癌;2017年ASCO:Keytruda聯合化療用於腸癌和胃癌的治療,疾病控制率分別為100%和92%;l2017年AACR:PD1抗體聯合IDO抑制劑Epacadostat用於非小細胞肺癌的二線治療,疾病控制率63%,用於頭頸鱗癌、膀胱癌和腎癌患者,有效率在30%-35%,控制率在50%-62%之間;l2017年ESMO:PD-1抗體聯合E7080針對腎癌的臨床數據,有效率高達83%,疾病控制率100%;2017年ASCO:PD-1抗體聯合E7080用於子宮內膜癌的臨床數據,有效率48%,疾病控制率96%。。。等等諸如此類,在各項數據大幅提升的同時,一些本該被重視,卻被有意無意的忽略瞭(包括這些聯合用藥的不良反應率),比如哪些人不適用PD1抗體,PD1抗體使用後會出現什麼不良反應,怎麼正確處理不良反應,如何判別PD1抗體起效,何時停藥等等,諸如此類的問題。本文將會就一些容易被忽略的點,一一作出解釋,如果有疑問,歡迎討論
第一個問題:那些人不合適用PD1?
首先自然是免疫高亢的患者,比如紅斑狼瘡、比如風濕、比如間質性肺炎,包括長期服用免疫抑制劑的患者。另外,有器官移植的患者也不適合用。
其次,是患者的健康狀態(performance status,PS)。
0分:活動能力完全正常,與起病前活動能力無任何差異。
1分:能自由走動及從事輕體力活動,包括一般傢務或辦公室工作,但不能從事較重的體力活動。
2分:能自由走動及生活自理,但已喪失工作能力,日間不少於一半日間時間可以起床活動。
3分:生活僅能部分自理,日間一半以上時間臥床或坐輪椅。
4分: 臥床不起,生活不能自理。
5分: 死亡
一般ps0-2的是可以使用PD1抗體的,而PS3-4是不推薦使用PD1的。
最後,是首次使用PD1抗體前,患者所做的檢測必須符合以下標準
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其中紅色字體是必須滿足的條件,不然療效還沒顯現,患者就已經撐不住瞭。(正常值上限,指的是正常范圍內的最大數值)
另外,以下指標,如果多項指標達標,理論上也不推薦用PD1
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怎麼理解呢?患者肯定會去做血檢的,然後看著檢驗報告發呆。。畢竟不是學醫的,根本看不懂報告,隻能粗淺的知道哪個指標升高(↑)或者降低(↓),如果以上這些指標,不幸多數都達到的話,基本上即便用瞭PD1,效果也不會太好。所以以上這些指標多數達到的話,也可以放棄使用PD1瞭。
以上這些,是最基本的,還不包括FDA批準的測PD-L1表達、MSI-H/dMMR的患者,隻是基準要求。如果這些都達不到的話,後面的文字也就沒必要看瞭。即便PD1再怎麼神乎其神,也和這部分患者沒關系瞭。
第二個問題:PD-1抗體有哪些不良反應?
疲乏/嗜睡、皮膚疾病(皮疹/銀屑病/白癜風)、心肺疾病(間質性肺炎/胸腔積液/咳嗽)、免疫介導毒性(肝炎/腎炎)、疼痛(關節/肌肉/腹部)、其他(腹瀉/便秘/嘔吐/水腫/月經提前/延後)。。其中,比較危險的是間質性肺炎引起的呼吸困難,尤其是肺癌患者更容易發生,雖然發生率隻有3%,但屬於嚴重不良反應。
第三個問題:如何解決這些不良反應?
目前,SITC/NCCN/ASCO,聯合制定瞭免疫檢查點抑制劑相關毒性管理共識
可以看到,對於免疫治療造成的不良反應,雖然針對每個具體的不良反應,還沒有出臺完整版的指導意見。但對於不良反應分級和免疫治療的關系,給予瞭非常明確的指導。
第四個問題:如何判定PD1單抗起效?
相信這也是很多患者想要問的問題。很遺憾,目前判定個體起效的標準都不統一。但肯定有用到影像學檢測報告、血檢報告、腫瘤標志物等,最終由臨床醫生綜合判定。
第五個問題:一旦起效,何時停藥?
指南和藥品說明裡,目前都沒有提到起效後,何時停藥。根據最早報道的,美國前總統使用PD1治療黑色素瘤後停藥的經驗,建議使用時間最長不超過2年。但具體的停藥時間,最好還是由臨床醫生判斷。
第六個問題:哪些藥品可以在PD1使用的期間,輔助用藥?或聯用沒有不良反應?
這個問題相當的復雜,因為每個患者的身體狀態,前後所用的藥物,疾病的進程都不盡相同。所以以下所列的輔助藥物,全部來源於真實世界案例(隻是個案),不代表官方或個人推薦。
肝癌IIIb期,opdivo(體重計算)+維生素K1 非小細胞肺癌(腺癌)腦轉移,opdivo(360mg/Q3W)+阿司匹林+甘露醇
胰腺癌IIIb期,keytruda+二甲雙胍
頭頸癌IIIb期,opdivo+胸腺肽
胃間質癌IIIa期,keytruda+奧美拉唑
腎癌IIIb期,opdivo+雙硫侖
第七個問題:在使用PD1期間,飲食上有什麼建議?
針對每個癌種,每個病人,不同的病程,其實飲食方案是根據實際情況不斷在變更的。
目前所知,菌菇類盡量多吃,綠葉菜多吃菜根,瓜類需要連皮吃,水產類適當吃;少吃雞鴨豬肉,不吃蛋黃等。。實際情況,還是要根據客戶情況具體分析。
第八個問題:在冷鏈運輸PD1過程中,出現短暫停電,是否影響PD1效果?
雖然和疾病無關,但經常接到這類咨詢,也就一並解答瞭:在10到20℃區間,2小時以內;在20到30℃,最多半小時;大於30℃,5到10分鐘。因此,如果隻是短暫的冷藏失效,不影響PD1效果。
目前暫時想到這些,如果有後續還有問題,也可以跟帖留言。。。
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