瞭解情感障礙

情感障礙（Affective Disorder 或者Mood Disorder) 包括雙向情感障礙（BD： Bipolar Disorder）和抑鬱癥（Depressive Disorder)。 在雙向情感障礙中，I型（Bipolar I Disorder）表現為從極度抑鬱到極度躁狂，而 II型（Bipolar II Disorder）礙患者體驗到從極度抑鬱到輕躁狂（極其興奮，精力充沛，想法很多，很少的睡眠需求，眩暈或輕微急躁，其它的類型還有BP-NOS（不滿足I和II的那些但是又明顯不是正常狀態）和 Cyclothymic Disorder (Cyclothymia)（以及一種比較緩和的癥狀)。 對於抑鬱癥，又細分為重度抑鬱癥(MDD: Major Depressive Disorder), 情緒障礙（Dysthymis disorder), 抑鬱障礙 （Depressive disorder NOS). MDD又細分為復發性與單次性。

以2012年的數據為例，在疾病對人類的影響中，心理疾病（mental health)占瞭最大比重（20.6%)，高於癌癥(16.9%), 心血管疾病（10.2%)等，並且，在心理疾病這個范疇中，情感障礙又占瞭其大約40-50%的比重，在經濟上，僅在2011年，歐洲就因為情感障礙花費瞭大約1134億英鎊，影響瞭3340萬的人。 所以情感障礙的研究顯得愈發重要。

那麼如何區分雙向情感障礙（BD）與重度抑鬱癥呢（MDD）？

如上圖所示，區分的關鍵在於躁狂程度與抑鬱程度，如II型BD的線最高點在hypomanic（輕度躁狂）上，而I型BD在manic(躁狂）上，而抑鬱（Depression)的線沒有超過euthymic （穩定線）出現躁狂癥狀，而多位抑鬱(depressed）情緒。

躁狂和抑鬱的歷史起源

躁狂與抑鬱在人類歷史的早期就已經被認知，如在公元前5世紀，希臘名醫希波克拉底(Hippocrates）就已經用藥物治療這些癥狀。他同時也是第一個將這些病癥描述為“腦疾病”的醫師 （Marneros, 2000)。公元2世紀，希臘名醫蓋倫（Galen)出版瞭”On the nature of man" 並且提出人的四種體液塑造瞭人格。

德國醫學傢克雷丕林（Kraepelin，1856-1926）提出瞭情緒的線性狀況，認為人不僅僅隻是情緒上下起伏，同時變化的還有思考認知方式以及執行能力。這個人在現在的心理學界有地位超過弗洛伊德的趨勢，以後有機會可能詳細寫。

1917年弗洛伊德發表瞭“mourning and melancholia”，提出自我責備是分辨抑鬱與傷心的關鍵。

1977年，Bowlby發表瞭著名的attachment theory提出不情願的分別也會導致抑鬱。

什麼導致瞭情感障礙？

情感障礙主要表現為情緒高漲，躁狂（mania）或低落抑鬱（depression），或者交替出現，所以很難被正確診斷。下圖表示瞭各種精神/心理疾病的診斷正確率（Am J Psychiatry. 2013;170(1):1-5.Interrater Reliability of Diagnoses From the Initial DSM-5 Field Trials):可見BDI 與BDII的診斷正確率尚可，最低的是混合型焦慮抑鬱癥（Mixed Anxiety-Depressive Disorder).

目前為止成因尚不明確。 從自然性來說，基因（如下圖）和環境為兩個因素。從人為性來看，處事方式，兒童時期的經理，父母或是祖父母的經驗，重大事件的影響，對壓力的敏感性，身體健康狀況，腸道的菌群等等都會是情感障礙的發生原因之一。

BD的發病通常在25歲之前，並且是慢性的，BD I的眾生患病率為1.0%, BD II 為1.1%， 亞情感障礙（sub-threshold)則為2.4%。75%的雙向情感障礙患者患有精神並發癥。 在12個月的階段內，68.8%的BD II型患者與74.5%的BD I型患者將情緒障礙描述為非常嚴重的臨床問題。並且，躁狂病癥會增加物質濫用，抑鬱病癥會導致嚴重的功能缺陷 （Merikangas et al, 2007)。下圖表示瞭基因流行病學對重度抑鬱的並發癥發生概率的研究 （Kessler RC, et ak., 2003)：

另外，重度抑鬱癥增加瞭大約20%的自殺幾率，在發病前幾周最高，之後在接受治療後逐漸下降 （Harris et al,1997).

情感障礙的基因流行病學研究 （修改自 Nick Graddock and Liz Forty)

(註：百度百科解釋先證者指在對某個遺傳性狀進行傢系調查時，其傢系中第一個被確診的那個人）。 如圖所示，雙向情感障礙的復發率，發病率以及遺傳性預期都比單向情感障礙要高，並且，根據百度百科的介紹：“先癥者傢族中同病率為一般人口的30倍，一級親屬的預期發病率為7.2-16%，血緣關系越近，發病率越高， 單卵雙生子同病率(69-95)顯著高於雙卵雙生子的同病率(12-38%)，患者的子女既使在出生後不久即寄養於正常人傢中，日後患病率仍很高。” 這個說法也是正確的。

那麼成因/聯系是否是特殊的?

b99083ffedbfb8f75880d545905d9e21如上圖所示，其實焦慮，抑鬱，雙向情感障礙的共通病癥很多，而且大部分的因素都是一樣的，所以很難保證初診的正確性，需要病人與醫生互相配合交流幾個月之後根據藥效，癥狀變化才能確定一個最合適的療法 （所以找一個有資質負責任的心理醫生很重要）。

上面（Wise et al, 2015)的腦電圖表現出瞭抑鬱癥（左）與雙向情感障礙（右）的大腦活動區域差別。 兩者都出現瞭在胼胝體部分的減少（紅箭頭）。 雙向情感障礙（黑箭頭）表現出在後腦扣區域的更多的減少，這個區域與人的認知相聯系。

提到雙向情感障礙，又不得不提邊緣型人格障礙，兩者又有何區別呢？如下圖 （Yatham, et al, 2005) 所示：

我們大腦中的腦源性神經營養因子 （BDNF:Brain derive neurotrophic factor)對我們的情緒起瞭很大影響。 根據百度百科“ BDNF是在腦內合成的一種蛋白質，廣泛分佈於中樞神經內，在中樞神經系統發育過程中，對神經元的存活、分化、生長發育起重要作用,並能防止神經元受損傷死亡、改善神經元的病理狀態、促進受損傷神經元再生及分化等生物效應，而且也是成熟的種樹以及周圍神經系統的神經元維持生存及正常生理功能所必需。”

當BDNF出現問題，如下圖 （Krishnan & Nestler, 2008)5222f638c0d60bbb61ee4cbd6b17dbb5

c上為正常運作下的BDNF，下為功能缺失的。 可見下面的BDNF的細胞內分析傳輸出現瞭問題，實驗者將BDNF功能缺失的實驗鼠與正常的野生鼠對比，發現在強迫性遊泳任務中，兩者具有相似的應激反應，但是BDNF缺失的實驗鼠的焦慮行為增加以及應變能力的降低。所以增加BDNF的分泌可以對焦慮，恐懼等疾病有積極效果。

什麼導致瞭抑鬱癥？

根據單胺（monoamine) 假說：抑鬱癥是由大腦化學分子的缺失導致的。

第一個抗抑鬱藥物，異丙煙肼 （iproniazid） 在上世紀50年代被應用於抑制破壞單胺神經遞質（neurotransmitters) 的酶。

上圖為3種重要的神經遞質，依次為五羥色胺 serotonin (5HT), 多巴胺 dopamine（DA），去甲腎上腺素 norepinephrine (NE).

現在最為廣泛應用的抗抑鬱藥物主要註重於增加五羥色胺 serotonin 以及/或者 去甲腎上腺素 noradrenaline. 用於防止神經遞質被破壞 （比如 MAOI （Monoamine oxidase inhibitors ）： 單胺氧化酶抑制劑） 或者防止神經遞質從突觸裂縫中的在攝取 （比如 SSRI （Selective Serotonin Reuptake Inhibito）： 選擇性血清素再吸收抑制劑。 下圖為藥物的目標神經遞質，可見抗抑鬱藥物起碼目標一個而且絕大多數都同時目標五羥色胺以及去甲基腎上腺素。52f70b99654d0e6376e9c91d1801899a大部分藥物在服用後能立即改變神經傳遞，但是藥效需要2到6周來實現。還有別的可替代或者附加的可能性：

• 單胺失衡

• 下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調 （任何環境變化，內在或外在，影響瞭體內平衡，影響瞭穩定，從而導致壓力）

• 神經再生功能變化

• 炎癥或細胞因子的改變

• 神經退行性改變：犬尿氨酸通路/氧化應激

• 谷氨酸功能障礙

糖皮質激素 （Glucocorticoids) 與抑鬱

糖皮質激素影響大約20%的人類顯性基因並且幾乎影響所有器官與組織 （Chrousos & Kini, 2005). 糖皮質激素在抑鬱患者中增加 （juruena et al, 2006). 如下圖所示，作為健康被試，又為抑鬱患者，可見抑鬱患者的糖皮質激素明顯筆正常患者高很多。

同樣的，在將抗抑鬱藥物地塞米松對正常被試以及抑鬱患者的唾液皮質醇的抑制效果進行對比後，發現其對抑鬱患者的效果與安慰劑相差無幾，如下圖所示，上為正常被試圖標，下位抑鬱患者，黑線為安慰劑，藍線為地塞米松。

現在也有說法認為受傷，感染，炎癥等等生理上的疾病也會促發“疾病行為”（sickness behaviour)，比如，在受到感染後，人類會產生行為變化，比如發燒與嘔吐，食欲不振，對外界事物失去興趣，易疲勞，睡眠質量下降，情緒多變，認知能力下降，仔細思考的話會發現這些癥狀與抑鬱癥狀出奇的相似，現在這已經成為一個新的研究熱點。

關於治療

現今的治療方式

藥物治療： 抗抑鬱藥物以及附屬治療相配合

非藥物治療：精神療法（psychotherapy），包括認知行為療法（CBT:cognitive behavioural therapy), 人際關系治療（Interpersonal therapy) 以及心理動力療法（psychodynamic therapy)。

生活習慣與思維方式的改變。

線療法（phototherapy)。

電休克療法 （Electroconvulsive therapy)。

深度大腦刺激 （DBS: Deep Brain Stimulation)。

迷走神經刺激 （Vagus nerve stimulation)。

重復經顱電磁刺激 （Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation -- rTMS)。

抗治療反應

目前存在的抗抑鬱療法隻對50%-70%的病患有效，20%-30%的病人具有治療性抑鬱癥 （TRD） （Sackeim，2001）。 大部分的病痛，疾病以及開銷都與TRD有關。抗性的概念是一個長時間的，復發性的癥狀。

背景知識

Santiago Ramón y Cajal 提出瞭神經元是神經系統中的基礎構造和功能單位，並因此獲得1906年的諾貝爾獎。 他認為神經元的數量是在孕期形成並且在早年就固定瞭的。

1949年，著名的神經心理學傢Hebb提出瞭其神經心理學理論，即神經系統的可塑性是由不同神經元加強相互之間的聯系而非增加新的神經元的而達到。 因此，研究更註重於神經遞質的接收和傳輸機智以及神經突觸（synapses)的數量與結構。

References

Marneros A, Angst J. Bipolar disorders: 100 Years After Manic–
Depressive Insanity. London: Kluwer, 2000.

Kessler RC, et al: The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).
JAMA 2003; 289:3095–3105.

Harris EC, et al: Suicide as an outcome for mental disorders. A metaanalysis. Br J Psychiatry 1997; 170:205-28.

Wise T, RaduaJ , Nortje G, Cleare AJ, Young AH, Arnone D (2015). Voxel-Based Meta-Analytical Evidence of
Structural Disconnectivity in Major Depression and Bipolar Disorder. Biological Psychiatry, 2015.

-