春節後，終於有時間進行更新瞭，這次和大傢講講一種特定的損傷，蛛網膜下腔出血，簡稱蛛血，這個是蜘蛛的蛛，不是小豬豬的豬。

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例行預警一下，有幾張人體大腦的相關圖片，請衡量自己的戰鬥力。

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要瞭解這一個損傷，首先就得對大腦結構有初步的認識。大腦其實很像一個蛋，蛋殼就是外面是顱骨，裡面是處於兩層腦膜之下泡在腦脊液裡面的大腦。兩層腦膜分別是緊緊附著在顱骨內表面的硬腦膜，還有今天內容主角，蛛網膜，蛛網膜與大腦之間的空隙叫蛛網膜下腔，其中充滿腦脊液，而大腦就被浸泡在腦脊液內。

圖為人頭頸部矢狀圖，大腦，小腦，海馬回，脊髓分別以粉色，橘紅色，橙色，藍色標註。

大腦和外界的溝通也必須穿越蛛網膜，所以供應大腦血液的大血管就在蛛網膜下腔中穿行，所有的腦神經也從蛛網膜下腔中穿出。而法醫所說的蛛網膜下腔出血，就是指在蛛網膜下穿行的血管破裂後，血液流入蛛網膜下腔的情況。

圖為頭部冠狀圖，6-8為顱骨，9為內板和硬膜之間的間隙，10為硬腦膜，11.12為硬腦膜下，13為大腦鐮，14.15為大腦灰質、白質。

那麼蛛網膜下腔出血為什麼會導致死亡呢？從目前的主流看法不外乎以下兩種。

一種是由於這種致死性的蛛網膜下腔出血的量會相對較大，往往會引發腦血管痙攣，導致腦部血流量不足，引起急性腦缺血。

另外一種相對緩慢一點的死亡往往就是由於出血後、引起腦水腫，顱內壓增高，壓迫生命中樞或是延髓致呼吸中樞導致大腦功能障礙而引發死亡。

而由於腦部其實填得滿滿的，比北京二環內的房子還緊張，出血量達到幾十毫升就會引發死亡。

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大腦顳部出血示意圖

按照出血的原因來說，我們簡單的把蛛網膜下腔出血分為兩大類，一類就是物理損傷性導致的，另一類是非損傷性。

單純的損傷性蛛網膜下腔出血的原因主要是兩種，一種是直接打擊，這種打擊還往往不是非常重的打擊，例如酒瓶爆頭，磚石打擊，造成對應部位顱骨向下變形，擠壓其下的腦組織造成。你要是問為啥不是鐵棍和錘子，那是因為這種工具打擊造成的損傷更嚴重，基本都有直接的腦挫傷，很少單純的蛛網膜下腔出血。

還有一種就是碰撞，摔跌造成的減速運動形成的損傷，腦組織自己由於快速的減速運動超過瞭腦脊液和蛛網膜緩沖的保護極限，和顱骨摩擦造成，這種損傷就是在受力點的對側。這種隻出現在蛛網膜下腔的出血，那麼摔跌往往高度也是比較低的，甚至可能就是站立位摔跌。而碰撞就經常見於拿頭撞墻撞地板，當然法醫上看到的多數都是被人抓住頭發撞的。

再次預警，下圖較為血腥，在我之前文章中出現過。

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圖為：大腦左側基底部挫傷出血及廣泛性蛛網膜下腔出血。

其中對沖傷導致腦底動脈椎動脈損傷性破裂出血時，由於顱底的血管相當豐富，這種出血一般量較大而彌漫分佈在蛛網膜下腔如整個腦底部，嚴重時甚至可引起全腦蛛網膜下腔出血。

雖然說法醫主要是研究損傷性的蛛網膜下腔出血，但是為瞭鑒別兩者，非損傷性的也得一樣瞭解和清楚的認識。

非損傷性蛛網膜下腔出血又稱自發性或病理性蛛網膜下腔出血，一般來說都是腦部自身的病變或疾病狀態引起的出血。根據其出血來源的不同又可分為原發性和繼發性兩種，前者指腦底部或腦表面的血管病變（如動脈瘤、血管畸形等）破裂後血液直接流入蛛網膜下腔；後者則指腦實質內出血（如高血壓性腦溢血等）後血液穿破腦組織進入腦室和蛛網膜下腔。

非損傷性蛛網膜下腔出血一般量大而彌散，有時可形成薄層血凝塊，甚至可穿破蛛網膜形成硬腦膜下出血或血腫。下圖就是一個比較明顯的大面蛛網膜出血，在各個腦室和腦溝都有出血。

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損傷造成引發人死亡的的蛛網膜下腔出血，往往都是合並有腦損傷和頭皮及顱骨損傷，那種隻發現有頭皮損傷卻產生致死性的蛛網膜下腔出血的死者，往往合並有其他因素。

而這種其他因素中，最值得專門一提的是酒精對損傷性蛛網膜下腔出血的影響，實踐中常可遇到酒後輕微的頭部損傷引起蛛網膜下腔出血，而腦血管本身又無明顯病變的情況。

根據研究和論文報道，酒精對蛛網膜，尤其是蛛網膜出血的影響原因主要就是下面幾點。

1、酒精具有直接擴張血管，增加腦血管對外傷的敏感性和出血的危險性。

2、間接增加血管內血液充盈度，增加心搏出量和搏出次數，血流速度加快，血管內壓力相對較高。

3、抑制凝血機制，體現在對新鮮出血所致的血管痙攣這種自發凝血機制起到抑制作用。

4、影響運動的共濟協調運動和中樞神經系統的反應性，使得頸部肌肉松弛，導致自我防護能力下降。

所以喝酒誤事，也容易死，這真是絕對真理，對於我這種聞酒色變，一杯就倒的選手來說，一定要告誡自己遠離酒精。

大量飲酒後的腦血管被視為一種非正常的臨界狀態，一旦有即使很輕微的外力作用也易發生破裂出血。所以，遇到酒鬼，一定要遠離，有多遠躲多遠，盡量不要和他們發生糾紛和打鬥。我已經見過好幾例，都是兩三下推攘讓酒鬼摔倒，結果就蛛網膜下腔出血死亡瞭。

我們在分析鑒定此類情況時，一般都要充分考慮酒精影響出血的作用。但是目前法律上對酒後輕微外傷導致的蛛網膜下腔出血，通常認為暴力或損傷是導致死亡的主要原因，所以這種案件的定性往往也是故意傷害罪。

另外還一種情況下，會認為損傷和暴力是誘因，那就是死者本身有腦血管畸形，或既往自發出血的病史，這樣認為是誘因。

這篇寫下來，發現和簡單的綜述論文極其相似，我自己都覺太硬核瞭。下次選點輕松有趣的內容寫寫。