防己地黃湯:金匱要略裡又一個專治妄行獨語的癲狂妙方

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防己地黃湯方藥解析丨文 / 中南山

這是秦楚古方第130篇原創文章

防己地黃湯方 防己 甘草(各一分) 桂枝 防風(各三分)。上四味.以酒一杯漬之.絞取汁.生地黃二斤. 咀蒸之如鬥米飯久.以銅器盛藥汁.更絞地黃汁.和分再服.(按.此方表裡兼治.後人驅風至寶膏方.從此方悟出.)

陳修園:此方治,風迸入心.風乘火勢.火藉風威.其病如狂狀.妄行.獨語不休.熱迸於內.而外反無熱.浮為風之本脈.而風火交煽.其脈益浮.此亦風迸入心之治法也.徐靈胎雲、此方他藥輕而生地獨重.乃治血中之風也.

此等法最宜細玩。愚按:金匱書寥寥數語.讀者疑其未備.然而所包者廣也.中風以少陰為主.此節言風迸手少陰之證.出其方治.曰病如狂狀,妄行,獨語不休者.蓋以手少陰心火也.陽邪迸之.則風乘火勢.火借風威.其見證無非動象。

曰無熱者.熱歸於內.外反無熱.即傷寒論桂枝二越婢一湯證.外無大熱之例也.曰其脈浮者.風火屬陽之本象也。

然有正面.即有對面.手足少陰.可一而二之.實二而一之者也.考之唐宋後各傢之論中風.曰昏迷不醒等證.其不為狂狀可知也.曰猝倒口噤等證.其不為妄行獨語可知也.曰面如 朱.可知寒盛於下.格陽於上.不能無熱也.曰冷汗不止.可知其四肢厥逆.不止無熱也.曰脈脫.曰無脈.又將何以言浮乎?

蓋以足少陰腎水也.陰邪迸之.則寒水相遭.寒冰徹骨.其見證無非靜象.方書用三生飲一兩.薛立齋又加人參一兩者.蓋指此也.若痰涎如湧.三因白散可用.真陽上脫.氣喘痰鳴.黑錫丹可用.

凡此皆為四逆證之例.究非中風之本證.其證散見於傷寒論中.金匱辟之於中風門外.所以示立法之純也.

主治:風入心經,陰虛血熱,病如狂狀,妄行,獨語不休,無寒熱,脈浮;或血虛風勝,手足蠕動,瘈疭,舌紅少苔,脈虛神倦,陰虛風濕化熱,肌膚紅斑疼痛,狀如遊火。現用於風濕性關節炎、類風濕性關節炎、癔病、癲癇等證屬陰虛熱伏者。

方中重用生地黃滋補真陰,涼血養血為君;防己善搜經絡風濕,兼可清熱為臣;防風、桂枝調和營衛,解肌疏風為佐;甘草調補脾胃,和協諸藥為使。配合成方,共奏滋陰涼血,祛風通絡之功。

曹穎甫:風邪失表之證,往往淤熱在裡,太陽表熱內陷,熱傷血海,太陽所以蓄血也。本節病由中風而血蓄於下,與風吸百脈血竄腦部,舌難言正自不同。熱結在裡,故無表熱,病在太陽,故脈浮。狂,喜,妄為蓄血證。而傷寒淤血多為實,而中風則由於血虛,所以重用地黃汁以清淤血,防己泄濕,防風疏風,桂枝甘草解肌扶脾,此法正與百合證用地黃湯同,服後中病也當大便如漆,蓄血同也。

醫案解析

1、自覺小鬼纏身。陜西大荔陰女士,意識不清,自言自語,魑魅魍魎,小人纏身十餘年。我用黃連溫膽湯、礞石滾痰丸、柴胡加龍骨牡蠣湯等治療四五年,雖有效,但小人圍繞,十分煩惱,喋喋不休,甚至胡言亂語,對答困難。依據大便幹燥,譫語,舌下脈迂曲,用抵當湯25劑,魑魅魍魎退下,獨語不休依然。

乃思當屬風邪入裡,擾亂神明,非防己地黃湯莫屬。考原文:《金匱要略·中風歷節病脈證並治第五》防己地黃湯 “治病如狂狀,妄行,獨語不休,無寒熱,其脈浮。”防己一分,桂枝三分,防風三分,甘草一分。上四味,以酒一杯,漬之一宿,絞取汁。生地黃二斤,㕮咀,蒸之如鬥米飯久,以銅器盛其汁,更絞地黃汁,和分再服。”自當亦步亦趨,重用地黃。

處方:防己20克,生地黃100克,百合50克,桂枝10克,防風10克,人參10克,甘草10克,大黃10克,25劑,每日一劑水煎服。

兩個月後的2021年8月5日,其夫代述,言語減少三分之二。效不更方,繼用原方25劑。

至於“獨語不休”的機理,我以為是風邪入腦,影響瞭部分腦血管的血液供應,而另一部分腦血管如語言中樞代償性的興奮使然。防己、防風、桂枝祛風,生地黃涼血活血以祛風,所謂“祛風先活血,血活風自滅”。《神農本草經》地黃“逐血痹,填骨髓”足以醒我輩眼目,非重用不可。

2、雙膝以下自覺發熱20年。徐某,女,67歲,2020年清明節後就診。病史簡介:清明節後,患者因口眼歪斜5天到治未病中心門診就診,就診時患者口眼歪斜,顏面肌肉緊繃,右側額紋變淺,抬眉不能,右眼閉合不全,眼睛幹澀,右側鼻唇溝變淺,口角及人中溝左歪,鼓腮漏氣,耳後乳突壓痛。細問病史發現患者患糖尿病多年,平日口幹口渴,喜冷飲,雙膝以下自覺發熱20餘年,晚上尤甚,需放入冰水浸泡或下地反復行走方能緩解,膚溫正常,煩躁,難以入睡,睡眠差,每日喉中有痰難於咳出,大便難,小便清,舌紫紅,脈細,右尺浮。

診斷:面癱辯證:少陰病療法:四逆湯合白虎湯內服,配合針灸治療方藥:人參片20g 幹薑10g 黑順片(先煎)15g 炙甘草10g 知母30g 生石膏(先煎)30g粳米15g 7劑,每天1劑,水煎服,翻煲,早晚各服一次。針灸選穴:考慮患者面癱急性期,以遠端取穴為主,選對側合谷、雙側太溪、太沖、足三裡、三陰交、太白等穴,每日一次,每次留針三十分鐘,艾灸湧泉、足三裡穴。

二診:患者自述右側顏面肌肉緊繃緩解,右眼可閉合,但口角仍舊歪斜,胃口及精神狀態好轉,大便正常,喉中異物感消失,雙下肢怕熱稍有緩解,但睡眠仍舊不好,口幹口渴,舌紅,脈細,右尺浮。辯證:少陰病療法:六味地黃丸加減配合針灸方藥:熟地黃25g 山茱萸15g 山藥15g澤瀉10g 牡丹皮10g 茯苓10g 知母10g 生石膏(先煎)20g 4劑,每天1劑,水煎服,翻煲,早晚各服一次針灸選穴:仍以遠端辯證取穴為主。

三診:賴海標老師會診由於患者雙膝以下自覺發熱20年,嚴重困擾其睡眠及日常生活,遂請賴海標老師會診。患者自述服前藥和針灸治療後口眼歪斜較前好轉,但雙膝以下仍有自覺發熱,夜裡尤甚,睡眠上半夜好轉,口幹口渴,小便清,舌紫紅,右尺脈浮。

老師辯證:血熱風擾方藥:防己地黃湯加減防己10g 炙甘草10g 生地黃60g桂枝10g 防風10g 竹茹10g 生石膏30g7劑,每天1劑,水煎,加入20ml黃酒一起飲用。

針灸選穴:根據老師辯證血熱風擾,在原有辯證取穴基礎上增加雙側曲池、血海清熱涼血祛風。四診:賴海標老師會診患者復診時喜笑顏開,自述服藥後頭頸汗出3天,20餘年的雙膝以下自覺發熱消失,睡眠好轉,舌紅,脈細。中藥守上方7劑以善後。針灸選穴:在原有辯證取穴基礎上增加近端取穴,選右側太陽、地倉透頰車、攢竹透絲竹空、迎香等穴面癱常用穴。 服藥後患者雙膝以下自覺發熱完全消失,遂停中藥,繼續針灸治療面癱以善後。

分析:

患者老年女性,患糖尿病多年,被雙下肢自覺發熱20餘年困擾,常年睡眠及精神狀態差,體質偏弱,自述身體多年來出現不適以為是糖尿病引起的,故從未予重視,這一次由於出現急性面癱,顯露在顏面怕影響日後生活遂來醫院就醫。首診患者以治療急性面癱為主,但細問病史發現患者身體多處不適,以雙膝以下自覺發熱為甚,查體發現患者身體偏瘦,面色萎黃,口唇色暗,煩躁,睡眠差,整日無精打采,脈細,右側尺脈浮動無根,辯為少陰病,又因口幹口渴喜冷飲,喉間有痰難以咯出,大便難,此陽明有熱,故以四逆湯配合白虎湯加減。由於急性面癱伴有面神經水腫,所以針刺以遠端取穴為主,選取三條陰經的原穴,太溪、太白、太沖,配合三陰交滋陰潛陽,加上面癱常用穴合谷穴,艾灸湧泉、足三裡穴引火歸元,強身健體。

二診患者自覺癥狀有所改善,但雙膝自覺發熱還是比較嚴重,考慮到患者常年自覺發熱,口幹口渴可能是陰液不足引起,故二診給予六味地黃丸加減,但效果不明顯。考慮患者常年頑疾難愈,加上每夜睡眠差嚴重影響瞭正常生活,前方雖略有顯效但未能完全解決患者疾苦,遂請賴海標老師會診。老師詢問病史後考慮患者為血熱風擾,予防己地黃湯加減,其中重用生地黃60克,加竹茹、生石膏清熱生津,遵《金匱要略》原文配以20ml黃酒加入藥中一同服用。患者服藥前三天,自述夜間頭頸部大汗出,雙下肢再無自覺發熱。復診後老師按原方再開7劑,囑患者無需再用藥,繼續針灸以治療面癱即可。

防己地黃湯出自張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證並治》條文,方中重用生地黃之甘寒涼血補陰以歸五臟,益精養神。徐靈胎《蘭臺軌范》有謂:“此方他藥輕,而生地獨重,乃治血中之風也。”蓋血虛生熱生風,生地滋陰養血,涼營泄熱。所謂“治風先治血,血行風自滅”,此之謂也。

經方大傢黃仕沛先生用生地黃的心得是地黃用量“非重用不為功”,仲景方中生地黃最大劑量就是防己地黃湯,用到2斤。方中桂枝、防風、防己、甘草,加入黃酒取其輕清,歸之於陽,以散其邪,患者服前三劑後頭頸汗出,使體內多年風熱從汗而解。賴海標老師辯證精準,處方用藥均遵循仲景原文,使得20餘年頑疾藥到病除,解除患者疾苦,是我等學習的楷模。

3、狂躁打人。廣東省廣州市增城區L某,男,70歲,廣東增城人,農民。2019年8月9日,患者女兒來到我傢請治,原因是患者中風後不能下床。患者8月7日到田裡幹農活,回傢後晚上八點多突然沒力跌倒地上,傢人扶上床休息。

半夜開始患者不能起床、不寐而煩、獨語不休、狂躁罵人、打人,女兒欲送去醫院治療。但患者及其妻子不願意,原因是2019年5月25日患者高血壓腦出血在廣州某醫院治療瞭半個月後,肺部感染耐甲氧西林金黃色葡球菌,一直發燒不退,後來找到我用中藥犀角地黃湯加味治療後才退燒出院。因此患者及傢屬一直等我有時間才到患者傢治療。(因當時我還在《經方》精品蘇州班學習。)

刻診:患者神志有點迷糊,語言不清、狂躁、罵人打人,在床上不能下床。有關節痛、皮膚瘙癢。面色黧黑、無精神,眼露浮光,舌紅、幹燥、剝苔。

診斷:中風。處方:防己地黃湯加羌活、地龍。防己15克 防風15克 桂枝12克 生甘草10克 生地黃100克(先用米酒浸泡)羌活10克 制地龍10克,2劑,每日一劑,一日溫服3次,每次一碗。

患者服藥第一劑後,人開始清醒,沒有狂語罵人打人。服第二劑後開始下床活動,精神漸漸好轉,大便正常,沒有血便。因患者關節疼痛,在防己地黃湯方裡加上羌活及地龍加強療效,後用金匱腎氣丸保養。同時,患者自己每個月還服用1-2劑防己地黃湯來保養,地黃用量減至60克,其餘藥量不變,直到現在。

按:《金匱要略》中風歷節病脈並治,防己地黃湯治病如狂狀,妄行,獨語不休,無寒熱,其脈浮。防己一錢,桂枝三錢,防風三錢,甘草二錢,生地黃二斤絞汁,仲景師凡地黃劑均與酒同用,酒有協助地黃溶解。地黃的用量“非重用不為功”。

生地黃在《傷寒論》中,地黃總體是用來治虛的。從“藥證”來看,地黃滋陰養血,從使用指證來看,地黃用於皮膚幹燥、枯槁,大便幹結及出血,口幹、舌幹、幹裂、唇紅,脈細數、浮,結代。

地黃在經方中值得我們註意的是,其“定燥、安神”的作用,其次就是“潤燥”。防己地黃湯重用地黃、桂枝、防風、防己可借用疏風止癢。

患者曾經2019年5月25日中風治療後,健康狀況還不穩定,身體還虛弱就到田裡幹活,不註意休息,導致再次中風。經過一年多的時間休養,現在患者精神如初,行動自如,生活自理。這個中風案因患者女兒近日發微信朋友圈感恩於我,有瞭治療前後照片的鮮明對比,有感而記錄此醫案!

經驗總結

防己地黃湯具有滋陰降火、逐痰熄風之功,故用於上述證候的治療。後世“地黃飲子”、“犀角地黃湯”等方,便是由此方衍化而來。

防己地黃湯的藥物組成是:生地黃60克,防己、甘草各6克,桂枝、防風各9克。

以上各藥的劑量是按現代臨床之常用量所制,並非原方之量。用法上,現代可將諸藥加水1 500毫升,浸泡1小時,煎取300毫升,分2 次服。方中的生地黃以“幹地黃”較為妥當,若用鮮生地則不宜與其他藥同煎,可將其搗爛取汁,與其他煎取之藥液兌服。

本方所針對的證候是以血虛生熱,熱擾心神為主要病機的,故方中生地用量最重。生地具有清熱涼血的功用,但原方的用法是將生地蒸熟後絞汁用,而生地蒸熟後其作用是重在滋陰養血,兼有清熱之效,取其養血熄風,“血足風自滅”之理。中醫認為“肝為風木之臟”,故用少量防風以散肝經鬱熱;

防己苦寒泄降,利水清熱,味辛能散,兼可祛風,《千金方衍義》並謂其能“逐痰氣”;桂枝行血和營,並能“通其關竅”;甘草和胃補中,兼調和桂枝、地黃寒熱之性。諸藥配伍,共奏滋陰降火、養血熄風之效,使鬱熱得泄,神識自安。此外,桂枝、二防共用,散風祛濕、通絡止痛,故以本方加減,治療風濕痹痛,也有良好效果。

生地黃在《傷寒論》中,地黃總體是用來治虛的。從“藥證”來看,地黃滋陰養血,從使用指證來看,地黃用於皮膚幹燥、枯槁,大便幹結及出血,口幹、舌幹、幹裂、唇紅,脈細數、浮,結代。

在經方中值得我們註意的是,其“定燥、安神”的作用,其次就是“潤燥”。防己地黃湯重用地黃、桂枝、防風、防己可借用疏風止癢。

“病如狂狀”,並非真狂。從其“妄行,獨語不休”之臨床特征看,當屬“癲證”范疇。癲與狂都是精神失常疾病,但癲表現為過分抑鬱狀態,情感淡漠,沉默癡呆,獨語不休而語無倫次,甚則形如木僵,俗稱文癡;而狂則表現為過分亢奮狀態,歌笑不休,動而多怒,打人罵人而不避親疏,甚則逾垣上屋,俗稱武癡。故癲為陰,狂為陽。

若癲證現陽狂之象,為陰病見陽證,其病為重,預後不佳,正如《靈樞·癲狂》篇說:“癲疾者,疾發如狂者,死不治。”但“死不治”,也並非絕對不治。有關癲證治療,葉天士認為當分虛、實,“癲之實者,以滾痰丸開痰壅閉,清心丸泄火鬱勃;虛者當養神而通志,歸脾、枕中之類主之”(《臨證指南醫案》)。

防己地黃湯所主之癲證,為血虛生熱,邪並陽分所致,故現“如狂”之陽分征象,“其脈浮”,正是血虛受風之標志,總屬本虛標實,虛中挾實之候,故治療當以養血清熱,祛風散邪為法。本方重用生地,並絞濃汁,側重入陰分以養血清熱;輕用防己、防風、桂枝,並浸於酒內,在於取輕清之性,入於陽分以散風祛邪;甘草和中補氣,調理陰陽。待陰分血充,則陽分風熄。陽分風去,而陰分自安。臨床上,防己地黃湯不惟治精神情志之疾病,凡屬“血虛受邪”者,皆可化裁使用。

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