鳳凰涅槃，浴火重生，住院總醫師是年輕醫生蛻變成長的一條必經之路。向所有已經當過、正在當以及準備當住院總的白衣天使們致敬，向全天下醫務工作者致敬。

——題記

在決定寫這個題目的時候，我正在第三次被送進醫院裡當住院總，為瞭避免意氣用事，使語言的表達盡量客觀，不受情緒影響，我決定在我當完之後三個月，再寫下這些文字。

很多人高考的時候拒絕報考和調劑到醫學相關的專業，最大的原因是以後要學解剖面對著遺體，但是實際上學過醫的人都知道，解剖的大體老師們都是非常值得我們尊敬的人，如果說解剖課有什麼可怕的話，那就是它的考試。然而後來發現，大一大二抱怨這些所謂的四大名捕（意思是四個相當容易掛科的課）什麼的，簡直就是少年不識愁滋味，欲賦新詞強說愁，越往後才越精彩。

其中最出名的就是成為無數中山醫學子噩夢的“九科聯考”，在3個星期內，需要考完九個臨床學科，包括外科、婦產科、神經、精神、耳鼻喉、眼科、傳染病、腫瘤和皮膚性病科（內科和兒科上學期已經考過，那是另一場噩夢），在這段時間內，你會發現醫學院裡面有一群人目光呆滯，步履蹣跚，氣若遊絲，其中還有復習到要半夜送去看急診的。

但是後來畢業瞭，想想過去的這些日子，無比的懷念。讀書的年代可以坐著在課室裡學習，不會的有人教，退一萬步來說，考試不及格還可以補考，沒什麼可怕的。

從畢業後踏入臨床的那一刻起，我們就從醫學生變成瞭醫生，但是要從稚嫩的住院醫師變成相對沒那麼稚嫩的主治醫師，以後還要經歷這麼一段日子，離開傢、離開傢人，在這段時間裡，這個醫院就是你整個世界，這時候你有一個很好聽的名字，叫老總。

此老總非彼老總，醫院裡的老總是住院總醫師的簡稱，大傢可能都聽過996、886、007這些工作制度，而住院總的工作強度，絕對是有過之而無不及。

我所知道的比較普遍的住院總工作模式主要有兩種：一種是專科住院總，比如心內科住院總，一周連續上6天班，休息1天，這6天你需要24小時在崗，隨叫隨到，職責范圍主要是專科相關的醫療工作，兼顧一部分的教學工作；另一種是大科住院總，比如大內科住院總，幾個小夥伴一起當，主班1天副班幾天（幾天取決於有幾個隊友），主班的那一天全院病人有什麼內科問題解決不瞭的都先找大內科住院總，大內科住院總解決不瞭再請示專科的二值。

這兩種模式孰優孰劣，對職業生涯的長期發展影響如何，產生不良情緒是否有差異，哪一種更容易犯錯，等等，如果大傢有興趣，可以做一個真實世界研究去探討一下，說不定可以發篇大文章。

住院總醫師這個崗位的歷史源遠流長，也是大師們的必經之路，在高中的英語課本裡有一篇課文就是專門介紹我們非常景仰的有“萬嬰之母”之稱的林巧稚老前輩（圖1），其中有一段就提到，“Within six months, she was named a chief resident physician, a position that usually took four years to achieve”，這裡面的chief resident physician，就是住院總醫師的意思，可見從上世紀30年代，協和醫院已經設立瞭這麼一個崗位，一直延續至今。

圖1

住院總的日子沒得睡覺和沒得吃飯是經常的事，體內腎上腺素的分泌是可以戰勝所有的食物和睡眠的，這一年充滿汗和淚（必須不是報志願的時候腦子進的水），但是普希金說瞭，一切都是瞬息，一切都將過去，而那過去瞭的，都會成為美好的回憶。

確實如此，這是人生裡面最有意義和最有價值的日子，對自己，也是對病人。

住院總每天的工作內容都包括哪些呢？

下圖是隨便從心內科的老總工作手機上拍下來的普通的一天，每個電話代表領取的一個任務，這一天從凌晨1點到晚上9點，電話幾乎半小時到一小時響一次，而這種強度，隻能屬於中上水平。

圖2

TVB曾經在2013年播出瞭醫療劇《On Call 36小時》，其中on call 36小時的意思就是說值班的時候需要連續工作36個小時，當時播出完之後很多親戚朋友跑來問我說：哇！你們醫生是不是真的要這樣值班的，36小時怎麼頂得住！

後來當我當完住院總之後才知道，36小時真是小巫見大巫瞭，住院總是on call 144小時。

全院最累的老總非心內科莫屬，心內科住院總的使命，主要包括但不僅限於以下幾項：

（1）急診科心血管相關疾病的會診和搶救；

（2）全院各大友科心血管相關疾病的會診和搶救；

（3）其他人下班時間心內科普通病房和CCU病人的一切。

這麼說可能不夠具體，簡單來說，就是負責救命的。

白天的工作繁忙又沉重，但是由於各級人員都在，心裡還是很安穩的。夜幕降臨，華燈初上，大傢結束瞭一天的工作踏上瞭回傢的路之後，就是老總的舞臺。

佛說生命在呼吸之間，在心臟病裡，這句話可以讓人理解得尤其深刻，曾經遇到過病人前一分鐘還在吃飯跟傢人談笑風生，後一分鐘突然間就不行瞭，後來發現是心臟破裂。

心臟病的致命方式按時間劃分可以分為立刻致命、很快致命、短時間內致命、長期會致命，外加一種病人或者其他醫生覺得會致命但是實際上不會，老總的職責，主要是負責前三個和最後一個，具體如下：

（1）立刻致命：心臟驟停！包括心室顫動/撲動、無脈性室性心動過速、電機械分離、傳不下來也沒有逸搏的房室傳導阻滯以及心電圖變成一直線。不用說大傢都知道，這個是所有急癥裡最急最急的情況。人的心跳停止10秒鐘就會意識喪失，停止跳動4分鐘後，腦部就會產生不可逆的損傷，也就是救回來很可能也變成植物人，再停久一點，人就沒瞭。可以說，病人發生心臟驟停，一隻腳已經踏入瞭鬼門關，醫生的任務就是在閻王爺那裡把人硬搶回來。具體怎麼搶，可以說上一天一夜，簡單總結起來也就是一個救命神技能——心肺復蘇，三個救命神器——除顫儀、氣管插管接呼吸機（沒條件的時候接球囊）、臨時起搏器，若幹救命神藥——腎上腺素、多巴胺、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉等。武俠小說裡那些能“起死回生”的神醫和神藥基本上都是騙人的，而現代醫學帶給我們最大的驕傲，是我們真的能做到這四個字。

（2）很快致命：這個就包括各種心臟的急癥，比如急性左心衰竭、急性呼吸衰竭、休克、惡性心律失常（包括室性心動過速、房室傳導阻滯、竇性停搏等）等，處理不及時很快就會發生心臟驟停，這個處理就更加復雜瞭，除瞭上面提到的那些救命神器神藥，還有各種各樣的利尿藥（速尿、托拉塞米、利尿合劑）、強心藥（西地蘭、米力農、左西孟旦、多巴酚丁胺）、血管活性藥（包括降血壓擴血管的硝酸甘油、硝普鈉、亞寧定、新活素，升血壓的去甲腎上腺素、多巴胺、阿拉明，升心率的異丙腎上腺素）、抗心律失常藥（利多卡因、普羅帕酮、艾司洛爾、胺碘酮、尼非卡蘭、維拉帕米）等等，眼花繚亂，要在電光火石間迅速判斷並準確使用，不得不說，是一種非常大的挑戰。

（3）短時間內致命：最主要的就是急性心肌梗死，此外還有各種高血壓急癥（見過血壓260的）、主動脈夾層（有時候會分診到心內科並且誤診為急性心梗）、心包填塞等，這幾種情況的處理都需要一個團隊。其中處理急性心肌梗死是心內科老總每天最重要的工作，在以前溶栓年代，心梗的死亡率非常高，但是現在我們通過介入手術，已經挽救瞭無數個心梗患者的生命。急性ST段抬高型心梗需要進行急診手術，急性非ST段抬高型心梗需要進行評分和危險程度分層以決定手術時間，極高危的也要急診手術，高危的要24小時內手術，一個病人一旦決定要做急診手術，老總就可以忙幾個小時瞭，先是要簽同意書，然後聯系手術人員和導管室，然後送病人，手術的時候在臺下密切觀察生命體征隨時準備搶救，有時候要上臺手術，手術之後把病人安全送回CCU，有時候還要繼續搶救一整晚。但是不管怎麼累，救人一命勝造七級浮屠，看著心梗的病人一個個走著出院回傢，心裡的成就感也是滿滿的。

（4）長期會致命：這個就包括各種心血管疾病，高血壓、冠心病、房顫、慢性心衰、心臟瓣膜病、心肌病等等，如果沒有制定一個合理的治療方案，最終就會產生不可逆轉的後果。老總主要在普通會診中需要協助友科處理這些情況。

（5）病人或其他醫生覺得會致命但其實不會：心內科老總有一半時間都是在應付這種情況，血壓高、血壓低、心跳快、心跳慢、胸悶胸痛氣促呼吸困難、心肌酶高一點點、NT-proBNP高一點點、心電圖ST段感覺抬高瞭一點或者壓低瞭一點、接反瞭心電圖然後機器報懷疑心梗等等，但是這時候必須警惕“狼來瞭”，這些情況很可能十次有九次都沒事，但是有一次是真的有事的，作為老總，要時刻保持敬畏之心，不可輕敵！

此外還有很多瑣碎的小事，住院總的職責就是以上這些事各種各樣的排列組合，運氣好的時候事情一件一件地來，可以有條不紊地處理，糟糕的時候這些事一起來。

曾經試過有一次，CCU空著兩張床，一張床準備接收一個從外地轉過來的上著呼吸機的病人，另一張準備接收外科術後休克脫不瞭呼吸機的病人，等瞭一整晚兩個病人都沒到，突然間晚上十點兩邊都說病人已經在門口瞭，一個捏著球囊，一個說呼吸機隻剩下五分鐘的氧氣，此時電話響起，急診說來瞭個急性ST段抬高心梗的病人需要趕緊啟動急診手術……有時候成年人的崩潰，就在那麼一瞬間。

老總一年非常艱苦，有時候一天沒吃飯一天沒睡覺，全憑一口仙氣吊著。這一年關在這個小小的醫院裡，但是可以見識到世間百態，人情冷暖。

如果說住院醫的三年規范化培訓是量變的話，那麼住院總就是質變，這是讓一個醫生的綜合素質全面提高的訓練過程，無論是專業技能、人際交往、心理素質還是意志品質，而這些經歷，隻要熬過去瞭，以後都是非常寶貴的財富。

隻有經歷過這種大風大浪的日子，當沖在最前線的時候，才會無所畏懼，勇往直前！