最常見的惡性腫瘤之一

別讓鼻咽癌毀瞭你的生活

鼻咽周圍正常器官較多，病變常鄰近或侵犯這些器官，此外發生頸部淋巴結轉移以及血行轉移的概率較高。放射治療是目前最主要的治療手段，對於中晚期患者應采用綜合治療的方法。

一、流行病學

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病有明顯的地域及種族差異，並存在傢族高發傾向。

（一）地域聚集性

鼻咽癌在世界各國均有發病，但有明顯的地域高發現象。西南太平洋地區即中國及東南亞各國發病率高，北非次之，歐美大陸及大洋洲發病率低。在我國鼻咽癌的發病也有明顯的地域差異，呈南高北低趨勢。以華南、西南各省高發，以廣東省發病率最高。北方地區在西北三省及內蒙古一帶有散發，華北、西北地區發病較少。

（二）種族易感性

鼻咽癌發病有明顯的人種差異，在世界四大人種中蒙古人種高發。

（三）人群分佈

中國醫學科學院腫瘤醫院的相關研究資料顯示，男女發病率之比為2.8：1，年齡分佈為8~81歲，其中以30~60歲多見，40~59歲為發病高峰。

二、病因

鼻咽癌的病因不確定。目前認為鼻咽癌是一種多基因遺傳病（遺傳的或獲得的）。它往往涉及多個基因之間或基因與環境之間的交互作用。目前較為肯定的致病因素為EB病毒感染、化學致癌因素或環境因素、遺傳因素等。

三、病理類型

鼻咽癌起源於鼻咽黏膜上皮，光鏡和電鏡下有鱗狀分化特征。鼻咽癌組織病理學類型包括鱗狀細胞癌、非角化癌（分化型或未分化型）、基底細胞樣癌。腺癌及涎腺來源的癌不包括在內。

（一）大體分型

從大體腫瘤的表現，盡管有報道將鼻咽癌分為4種類型：結節型、菜花型、潰瘍性、黏膜下浸潤型，但一般都表現為局部黏膜隆起，表面可有或無潰瘍形成，或變現為平坦浸潤性外觀，甚至肉眼無明顯異常改變。通常結節型最為常見，黏膜下型在臨床常表現為對放療較為抗拒。

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（一）鏡下分型

按照世界衛生組織（WHO）1978年的分類標準，鼻咽癌分為3種類型：Ⅰ型鱗狀細胞癌，為經典型；Ⅱ型為非角化型癌；Ⅲ型為未分化癌。

2003年WHO將鼻咽癌的病理類型分化為3型：非角化型癌，角化型鱗狀細胞癌，基底細胞樣鱗狀細胞癌。非角化型癌相當於1978年分類中的Ⅱ型和Ⅲ型，角化型鱗狀細胞癌即1978年分類中的Ⅰ型。

四、臨床表現

耳鼻癥狀、頭痛、面麻、復視、頸部腫塊是鼻咽癌患者最常有的癥狀。由於癌的原發部位、大小、外侵及轉移部位情況的不同呈現復雜多變的臨床表現。中國醫學科學院腫瘤醫院相關研究資料顯示，頸部包塊為最常見首發癥狀，約占40%；回縮涕血者占18.7%，耳部癥狀占17%。

一、原發癌引發的臨床表現

早期鼻咽癌可以無癥狀，僅在常規體檢或普查時檢出，或直至頸淋巴結轉移才被發現。鼻咽癌常見癥狀表現如下述。

1、血涕

占初發癥狀的18%~30%左右，確診超時70%的患者有此癥狀。回吸血涕一般為鼻咽癌外生型病變的較早期表現之一。原發於鼻咽任一壁的腫瘤都可因腫瘤表面豐富的小血管破裂、腫瘤表面糜爛或潰破而表現為回吸性血涕或涕中帶血，尤以清晨起床後回吸血涕更有診斷意義。當鼻咽部腫瘤伴有大塊壞死、脫落或深大潰瘍時，可出現鼻咽大出血。

2、耳鳴及聽力下降

原發鼻咽側壁咽鼓管咽口、隆突的腫瘤常引起咽管通氣及內耳淋巴液循環障礙、造成鼓室負壓，出現一側耳悶、堵塞感、耳鳴及聽力下降。鼻咽癌的好發部位為咽隱窩，因此單純一側耳悶、耳鳴也是鼻咽癌的較早期臨床表現之一，約占初發癥狀的17%~30%，確診時約80%的患者有此癥狀。

3、鼻塞

原發於鼻咽頂壁、側壁的腫瘤逐漸增大可堵塞或侵入後鼻孔和鼻腔，引起進行性加重的單側或雙側鼻塞，嚴重的可致張口呼吸。約占初發癥狀的10%~20%，確診時約40%的患者有此癥狀。

4、頭痛

初發癥狀為頭痛的患者約占20%，確診時約50%~70%的患者伴有頭痛。多表現為持續性一側為重的偏頭痛，少數為顱頂枕後或頸項部痛。頭痛的部位和嚴重程度常與病變侵犯的部位和程度相關。

5、面部麻木

約15%~27%患者有面部麻木癥狀，這是三叉神經受侵或受壓所致的淺感覺異常，包括三叉神經分佈皮膚蟻爬感、觸覺過敏或麻木，是鼻咽癌前組腦神經受損發生率最高的癥狀。

6、復視及眼部表現

約占鼻咽癌患者的10%~16%，可因腫瘤侵至眶內或侵及顱底、海綿竇、眶尖及眼外肌支配神經而致復視。

7、張口困難

為晚期癥狀，一般為腫瘤侵及翼內、外肌及翼腭窩所致。

8、顱底受侵引發的腦神經麻痹綜合征

鼻咽癌一旦侵及顱底或顱內，則易造成顱底或顱內相鄰結構受損，除表現為頭痛外，也可出現由腦神經損傷而導致的癥候群或綜合征。

9、軟腭麻痹

因鼻咽部腫瘤侵犯耳咽管周圍，造成腭帆張肌、腭帆提肌功能損害以至於軟腭上提無力。這是周圍腫瘤浸潤所致，而非神經侵犯所致。

二、淋巴結轉移引發的臨床表現

鼻咽癌淋巴結轉移發生率高，初診時以頸部腫塊為主的達40%~50%左右，檢查發現頸部淋巴結有轉移達70%~80%及以上，但頦下、頜下淋巴結轉移則少於2%。頸淋巴結轉移一般無明顯癥狀，若轉移腫塊巨大，浸透包膜並與周圍軟組織粘連固定，則可能引發血管神經受壓的表現，包括：出現與脈率一致的搏動性頭痛或回流障礙的面頸脹痛；發作性突然暈厥；Horners綜合征，如有雙側喉返神經麻痹，則可出現重度呼吸困難而窒息。

三、遠處轉移的臨床表現

1、遠處淋巴結轉移

較為少見。

2、血行轉移

鼻咽癌血行轉移率較高，占初治患者的10%~13%左右，死亡患者中遠處轉移率高達45%~60%左右，遠轉部位以骨轉移最多見，肺及肝轉移次之；皮膚或皮下轉移或骨髓侵犯是在已有多臟器轉移的患者中發生；腦實質轉移罕見。

五、診斷

一、病史及常規體檢

凡有五官癥狀或有頭痛、頸部腫塊或普查EB病毒抗體效價，尤其是EA-IgA效價明顯增高者或來自鼻咽癌高發區，或有鼻咽癌傢族史者，均應作鼻咽鏡、影像學及病理學等一系列臨床檢查，以便確診、瞭解病變范圍、提供臨床分期的證據和為療效判定及隨訪奠定基礎。

臨床檢查除包括一般狀況評價、體重、身高、視力、生命體征的測定，心、肺、肝、脾、骨及神經系統檢查外，還應作詳細的專科檢查。

二、專科體格檢查

（1）五官檢查

（2）口腔

（3）頸部檢查

（4）腦神經的檢查

（5）鏡檢

三、影像檢查

（1）X線平片檢查

（2）CT/MRI檢查

（3）超聲檢查

（4）放射性核素骨顯像

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四、病理學檢查

鼻咽癌的病理分類及其各自生物學特點中，需要強調的是：①腫瘤活組織病理檢查是確診鼻咽癌的唯一定性手段，是其他臨床檢查所不能替代的。無論是初診初治還是療後復發再治，治療前都必須先取得病理證實；②鼻咽、頸部都有腫物時，活檢取材部位應首選鼻咽，因鼻咽活檢方便快捷、損傷小、對預後影響小，若一次活檢陰性，還可以重復再取。

六、治療

目前鼻咽癌公認和有效的根治性治療手段為放射治療，或以放療為主的綜合治療（化療、靶向治療等）。

七、放射治療的實施

以及質量控制

隨著計算機技術、影像學技術和加速器的不斷發展和進步，三維適形（CRT）和三維調強適形放射治療技術（IMRT）以其放射劑量在三維方向可與靶區一致/同時靶區內各點劑量強度也可進行調節為特點，使靶區可以得到更為確定的吸收劑量，而使周圍正常組織的受量減少。這對於鼻咽癌這種局控率與劑量呈正相關，而且周圍重要器官的劑量限制成為提高腫瘤劑量的關鍵因素的腫瘤來講，此項技術無疑是一個裡程碑式的進展。

一、放療目的、禁忌癥和治療原則

（一）放療目的

1、對於早中期病例

①盡可能獲得長期生存；

②盡可能降低及減輕早、晚期放療並發癥的發生程度；

③盡可能提高患者的生活質量。

2、對於晚期病例

①爭取獲得局部區域控制；

②采用綜合治療，盡可能延長患者的生存期；

③使早期並發癥控制在患者可耐受范圍內；

④在保證獲得局部區域控制的基礎上，盡量降低減輕晚期並發癥的發生和程度。

（二）放療禁忌癥

無法配合治療者：惡病質；有出血高危險者或伴有其他無法耐受放療的情況等。

（三）治療原則

根據鼻咽癌的流行病，病理學以及生物行為的特點，制定鼻咽癌的放療原則

二、IMRT的實施：放療實施包括以下過程

（1）體位的選擇及固定

（2）模擬定位CT掃描及圖像登記和數據傳輸

（3）靶區的勾畫

（4）IMRT放療計劃的制定

（3）IMRT放療計劃的實施

八、放療實施中的護理

及並發癥的處理

（1）加強營養支持

營養支持的要求：全面，均衡，符合生理需要等，包括腸內營養和腸外營養。

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（2）急性黏膜反應及處理

①放射性黏膜炎的分級標準

A.0級 無反應

B.1級 黏膜充血，可有輕度疼痛，無需鎮痛藥物

C.2級 片狀黏膜炎或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛，需鎮痛藥物

D.3級 融合的黏膜炎或假膜形成，可伴重度疼痛，需麻醉藥物

E.4級 潰瘍、出血、壞死

②黏膜反應處理方法:

放療中主要以預防或延遲口腔黏膜反應的出現，以及減輕黏膜反應的程度為主。

A.營養攝入：盡量控制易導致菌斑堆積以及致食物的攝入（甜食、含糖飲料或口含片等），減少可能刺激口腔黏膜的食物的攝入，包括辛辣、堅硬的食物等。多飲水，保持口腔的濕潤，以稀釋黏稠的唾液等。必要時需要補充適量的維生素等。當患者出現營養攝入不足時，或是化療出現明顯胃腸道反應的患者，可以補充給予靜脈營養補充。值得一提的是：對於病變范圍較大，需要照射的黏膜范圍較大的患者，應預防性給予胃或空腸營養管的植入，甚至在治療前進行胃造瘺，以保證放療中患者的營養攝入充足。

B.選擇正確的漱口液含漱：擾亂細菌生長環境，減少和抑制細菌生長，維持口腔的酸堿度等，預防和控制口腔的感染。

C.黏膜反應出現後的處理：對治療中的患者應定期進行口腔的檢查，及時發現口腔黏膜的反應以及牙齒的感染等，並給予相應的恰當的治療。可以在治療開始即給予促進口腔黏膜愈合以及減少炎癥發生的噴劑和漱口液等。對於出現疼痛的患者，應及時給予鎮痛藥物以及局部麻醉藥物等，緩解疼痛，幫助吞咽進食。

D.靜脈消炎治療：對於有假膜形成的患者，應行細菌培養。有全身癥狀的患者，應根據細菌培養以及藥敏結果，給予相應的抗生素治療，並給予靜脈營養治療等，幫助患者減輕疼痛，緩解全身癥狀等，以保證放療的順利進行。

九、放療後的註意事項

1、放療後1月對患者的管理要求

放療結束時，患者的劑量達到最高，急性黏膜反應、皮膚反應也達到高峰，整個放療（或放化療）期間患者的身體儲備也消耗很大，所有這些都會使得放療後的第一個月患者所面對的問題不亞於治療期間。患者在放療一月後復診時，會發現體重下降，營養不良等問題，對患者機體的恢復造成不良影響，特別對於腫瘤壞死較為明顯或合並鼻咽部感染的患者來講，營養不良可能是出現局部潰瘍及大出血的主要原因之一。因此，此段時間患者的口腔黏膜、皮膚、營養的管理都應按照治療期間的管理要求進行。

2、放射內的皮膚及軟組織的保護

放療結束後1個月左右開始出現面頰、頦下、上頸部軟組織水腫，其特點是局部不紅、不熱、不痛，無功能障礙，水腫可隨體位而變化，早晨起床時較重，活動後水腫減輕，這種情況一般在水腫發生後10個月左右開始緩解，1~2年左右癥狀可消失。這主要是頸部淋巴結回流不暢造成的，與腫瘤預後沒有關系。

3、註意口腔衛生

保持良好的口腔衛生，是減少口腔疾患發生的最基本條件和要求。鼻咽癌根治性放射治療後，唾液腺（包括腮腺、頜下腺、舌下腺、口腔口咽的小涎腺）受到不同程度損傷，使唾液分泌量減少（正常成人每日唾液分泌量約1~1.5L）且變得黏稠（漿液細胞受損傷所致），口腔內的pH值也同時發生改變，其原有的沖洗殺菌作用隨之減弱，因此餐後應及時漱口或刷牙，保持良好的口腔衛生，推薦使用含氟牙膏，同時要求患者忌煙酒等不良嗜好。有條件者可每年潔齒一次。放療後在急性放療反應消退前，應避免進食刺激性食物。口腔經常可能伴有真菌及其他致病菌感染，應到口腔醫院、口腔科就診，積極治療口腔疾患。

4、飲食要求，藥物治療

飲食方面不忌口、不挑食、均衡營養飲食。要求足夠的能量，均衡的營養，補充蛋白質。良好的營養支持，可以增加患者的免疫力，有益於腫瘤的控制。很多患者在放療結束後常服用中藥進行調理。在患者身體狀況好的情況下，不建議使用較多的藥物，如果服用中藥，建議服用固本扶正的藥物，不建議使用抗腫瘤的藥物，並建議在正規的醫院就診。

5、心理調節

在患者治療結束後，應該指導其保持積極的心態，關註傢庭，關註當下的生活和工作，減輕患者的心理壓力，改善焦慮和抑鬱的情緒等，並指導傢庭成員對患者進行心理調整。

十、定期復查

一般情況下，鼻咽癌治療後隨診期限為終身隨診，隨診的頻率根據治療結束時的具體情況而定。在治療後1個月復查1次，以後第1~3年內，每3個月復查1次，最長不超過4個月，每年做3 ~4次全面檢查（包括實驗室檢查指標、胸部正側位片、頸腹部超聲、CT或MRI等），第3~5年內每4~5個月復查一次，最長不超過半年，每年至少做1~2次全面檢查。5年後每年復診1次。以免間隔過長，延誤診斷，失去最佳治療時機。