医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现，是评价医院整体水平的重要指标。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。作为三级综合医院，应清醒的认识到当前医疗质量管理面临的形势，采取切实有效的策略和措施，探索三级综合医院全面医疗质量管理体系，使综合医院在新的医疗形势下立于不败之地。

01.医疗质量管理的基本理念

自改革开放以来，通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。

1、全面质量管理( total qualitymanagement，TQM)。

是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体，通过科学严密高效的质量保证体系，控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环。全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标。

2、持续质量改进(continuous qualityimp rovement，CQI)。

CQI是在TQM 基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。CQI强调以患者的需求为导向，通过质量的不断改进来提高患者满意度。CQI同时体现了医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是创造一种氛围。在这种氛围中，所有成员都积极参与，不断提高质量，追求最佳。另外，还可以把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高，形成PCQI理论（personal continuousqualityimprovement）对医院管理者和医务人员个体素质加以持续性改进。

3、系统管理（system management）。

该理论表现为任何机构或组织的管理本身是一个相互关联、相互影响的系统，应全面分析和综合控制系统中的每一因素，以确保管理职能的有效性。整体医疗、整体护理都是系统管理理论在医院工作中的延伸与实践，应用系统管理理论就是要求医院作为一个现代质量管理整体，应将全院医疗质量及其可能的影响因素，如人的管理、药械的管理、医疗流程的管理、相关医疗保障系统的管理纳入质量管理体系。

02.二、三级综合医院质量管理特点

三级综合医院由于地位特殊、管理体系复杂等特点，医疗质量管理需求也相应具有特殊性：

1、持续高负荷的工作状态：

由于我国长期的医疗资源相对缺乏和分布不均，与人民群众的医疗需求矛盾日益突出，因此在大型综合性医院普遍存在医疗服务需求量不断扩大，卫生人力匮乏，医务人员因工作量大而超负荷工作的现状。因此，在大型综合性医院的医疗质量管理中，重中之重是如何持续优化诊疗流程和诊疗服务，提高医疗服务效率以确保医疗质量和病人安全。

2、高度复杂的组织结构工作背景：

三级综合医院由其工作性质决定了其管理要求高，执行管理职能的组织结构高度复杂；同时，三级综合性医院专业细分的特点突出，科室呈现亚专业化发展。因此，在综合性医院管理中，如何强化组织管理，有效提高管理效率，并避免过度专业化导致的全科医疗能力缺陷，是医疗质量管理中不可忽视的关键问题。

3、承担的社会责任大：

三级综合医院通常在所处区域内具有一定特殊的影响，是公众和社会关注的焦点，承担的社会责任重大。公众和社会一向对三级综合医院普遍存在医疗心理需求高、期望值也高的态势。这种期望值与实际诊疗效果之间的落差，通常是大型综合医院持续提高医疗技术和质量的需求和源动力。

03.三级综合医院医疗质量管理体系的构建

积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、六个方位（组织机构建设、质量文化建设、规章制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责

医院应建立一个全员参与由医院质控、职能科室、科室质控、科室质控员质控组成的四级医疗质控网络，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

1)一级网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员(质控医师、质控护师、质控技师)严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科的医疗质量动态，如检查各项规章制度、操作规程的贯彻执行、医疗文书书写质量，提出改进医疗质量的合理化建议。

2)由各科室主任、科护士长、医疗组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标。

3)第三级质控为医疗质量有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；医院感染管理科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科或质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文书的书写质量及医生值班在岗情况等。

4)第四级质控为医疗质量管理委员会，由医院院长、各职能科室科长、临床科室主任等组成，作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

2、加强质量文化建设，树立质量战略意识。

1)加强质量安全意识和医德医风教育。围绕“以病人为中心、以质量为核心”原则，每年对医务人员开展医疗质量与安全、服务理论、医德医风教育，培育质量心态，学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。

2)认真抓好在岗人员的业务学习，每年对全院职工加强基础理论、基本操作、基本技能、临床诊疗指南、医疗法律法规、医疗规章制度等的学习，医院有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对专科人员突出“高、精、尖”肿瘤专科技术培训，选派技术骨干到国内外进修，提高各专业技能水平。

3、建立健全各项医疗规章制度，制定各种操作标准和工作流程。

1)建立健全各项规章制度。根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》、《侵权责任法》、《三级综合医院评审标准》等为依据，结合实际情况，组织各部门制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度及各种工作流程，健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《异常医疗信息报告制度》、《危急值报告制度》、《死亡患者上报制度》、《医患沟通制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。

2)制定各专业操作标准，使操作常规化。根据卫生部制定的各专业《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《临床路径》，结合医院实际，制定适合自己专业特点的诊疗指南、操作规范及临床路径，规范各项诊疗工作，使诊疗标准化，操作常规化。

3)制定各种检查标准、考核标准，把可考核可量化的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，按照三个最小（物化到最小、量化到最小、考核到最小）原则，制定出一套医疗质量标准化评估体系，涵盖三级医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

4、坚持依法执业，严格医疗准入管理，防范医疗风险，保证医疗安全

1)严格各级医务人员的准入管理。医务科、护理部定期组织执业医师、执业护士资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限；

2)健全各项医疗服务技术应用的准入制度。严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。

3)严格手术分级管理制度。手术医师根据业务技术水平实行不同级别的手术，疑难、危重、新开展的手术必须要进行术前病历讨论，重大手术还要填写重大手术审批报告单。

5、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控

实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

1)加强对病案文书的质量管理。对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性及内涵质量，严格按照《病历书写基本规范》、《综合医院病历质量评价标准》，对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。

2)加强急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染等重点部门和重要岗位的质量管理，有关职能科室每月至少检查一次，监控有记录。

3)加强质量关键过程流程管理。主要是指危重患者的管理、围手术期患者的管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作的管理等。制定规范的管理流程和工作制度，有明确的监控指标和内容。

4)认真落实各项医疗规章制度。尤其是首诊医师负责制度、疑难、危重、死亡病例讨论、查对制度、会诊制度、急危重病人抢救制度、分级护理制度、交接班制度、临床用血审核制度、三级医师查房制度、新技术准入制度等医疗核心制度的落实。

6、推行临床路径管理，加强病种质量控制

在临床科室积极推行临床路径工作，对卫生部控制病种及医院前几位的病种进行重点管理。积极开展多学科协作，为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，提高了治疗效果，缩短了平均住院日，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的专科诊疗服务。

7、健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道

1)收集内部质量信息

通过定期召开临床、护理、医技人员协调会议，医疗质量管理委员会专题会议，行政查房、院长质量查房，医疗纠纷案例专题讨论会议等多渠道、多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息，并在医院内部网站建立信息交流论坛，为医务人员提供在网上交流医疗质量信息的讨论平台，并有利于质控科实时收集来自医院内部各层面的反馈信息。

2)收集外部质量信息

通过定期召开陪人座谈会、患者满意度调查等形式，及时了解外界对医疗质量方面的意见建议，认真分析和评价病人满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。

8、加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平

利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，医院应当建立医疗质量信息管理系统，通过网络随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员在计算机工作站跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息如科室质量成本指标（床日药费、均次药费、药物比例）数据，提高了对质量问题的预警与应变能力。

9、严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确

1)将每季度医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；

2)设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；

3)建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《员工奖惩条例》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。

医院全面医疗质控体系的构建符合实施全程监控的思路，通过完善医疗质量管理组织，建立健全医疗质量管理制度，建立医疗质量管理四级质控体系，建立医疗质量管理信息管理系统以及医疗质量监督制度等管理方式，逐步建立起全过程、全方位、全覆蓋的规范化、精细化、现代化的医院管理制度及制度执行保障体系，实现医疗质量管理持续改进，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，在医疗卫生体制改革的新形式下，增强医院的核心竞争力，使医院在日趋激励的竞争中立于不败之地，促进医院健康持续发展。