合理用藥 | 甘露醇臨床應用面面觀

甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在於造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內壓。

1、甘露醇並發癥

一般在靜脈註射後20 min內起作用，2~3 h降壓作用達到高峰，可維持4~6 h。常用劑量為0.25~0.5 g/kg。但多年的臨床實踐證明，甘露醇除瞭能引起低鉀，誘發或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過敏反應外還具有下列並發癥：

（1）使腦水腫加重

甘露醇脫水降顱壓有賴於血腦屏障（BBB）的完整性，甘露醇隻能移除正常腦組織內的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由於血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區腦組織內，造成病灶內腦水腫形成速度加快，程度加重。

對於腦缺血患者，由於缺血區血管的通透性增強，甘露醇分子易由血管內進入缺血區細胞間隙，同時由於甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導致逆向滲透，從而使缺血區水腫加重。臨床動物試驗也證實5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5~7次後水腫反而加重。

（2）顱內壓反跳明顯

當血液內的甘露醇經腎臟迅速排出後血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內向腦組織內移動顱內壓重新升高。

（3）顱內再出血加重

以往的觀點認為腦內出血是一個短暫的過程大約為30~40 min，隨著血凝塊的出現而停止；但隨著影象學的不斷發展和CT、MRI應用於臨床後發現，大約有38%的腦出血患者的血腫在發病後24 h內，尤其是在6 h內繼續擴大其擴大范圍是約為33%。除瞭與機體本身的因素外，主要與不恰當的使用甘露醇有關。

甘露醇造成再出血的主要原因為

①甘露醇使血腫外的腦組織脫水後，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴大；

②另一方面由於甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內發生短時的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性腦出血。

2、甘露醇的應用原則：

（1）根據患者的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。並密切觀察顱內壓的動態變化，調整治療方案，做到有效控制，合理用藥。

（2）有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結構已受影響，可給予20%甘露醇125 ml，靜脈滴註，並觀察病情和意識障礙的動態改變，註意用藥後癥狀是否緩解，以便調整用量和用藥間隔時間。

（3）若患者昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現對側錐體束征或去大腦強直樣反應時，為病灶擴大或中線結構移位加重的征象。除應給予20%甘露醇250 ml，靜脈滴註，進行積極的脫水治療外，並應加用速尿40 mg，並可短期內加用地塞米松10～20 ml靜脈滴註，每日1～2次，以上兩藥可同時或交替應用。

（4）臨床癥狀較輕，患者神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。

（5）脫水劑一般應用5～7 d。但若合並肺部感染或頻繁癲癇發作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應用時間可適當延長。

應用脫水劑的過程中，既要註意是否已達到瞭脫水的目的，又要預防過度脫水所造成的不良反應，如血容量不足，低血壓，電解質紊亂及腎功能損害等。

3、總結

（1）用藥時機

對甘露醇的使用時機還沒有統一的觀點，還有待於大規模的前瞻性研究。小編翻閱瞭第八版內科學和第14版實用內科學說道“甘露醇”是脫水降低顱內壓的首選藥物，但應該註意防治不良反應，尤其是在使用較長時間時，應註意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態、電解質紊亂、腎功能及心功能損害等。

2011年Helbok等回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內壓和有利於腦代謝。並未提及活動性出血時甘露醇的應用問題。

隨著CT和MRI的廣泛應用，發現血腫明顯擴大的患者比例較高。血腫的擴大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態等因素有關。據溫冰濤等《甘露醇對腦出血早期血腫擴大影響的動物實驗研究》結果顯示：早期使用甘露醇可增加犬腦出血早期擴大的發生率；腦出血發病早期，尤其是24 h內不宜盲目使用甘露醇，以免誘發血腫擴大，加重病情。

而一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應十分謹慎。因為甘露醇使血腫以外的組織脫水後，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大，從而促使血腫擴張或加重活動性出血，導致臨床癥狀惡化。

有人建議腦出血患者首次CT檢查後應采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴密觀察病情變化，24～48 h後復查CT。若病情及血腫大小均穩定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫。目前，對甘露醇的使用時機還沒有統一的觀點，還有待於大規模的前瞻性研究。我們認為對腦出血患者甘露醇的應用時機，應考慮患者病情及血腫的大小及部位等，註意個體化。

（2）滴速問題

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要註意患者的基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致致命疾病的發生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20 min內滴完。要根據每個患者的不同情況而定。

（3）用量問題

甘露醇作為降顱壓藥應用於臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點：

①使用甘露醇主張大劑量1.0 g/kg。

Wise等曾認為大劑量1.0 g/kg為有效劑量，有效時間為4～6 h。用犬實驗，通過監測顱內壓發現甘露醇降顱內壓最佳劑量亦為1.0 g/kg，但有效時間90～120 min。他們認為對重癥顱內壓升高的患者，如需要迅速有效地降低顱內壓時，甘露醇劑量以1.0 g/kg為宜，用藥時間應在120分鐘內重復給藥。但也有人認為，甘露醇的劑量最大隻能達每6 min 1.0 g/kg，沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔，超過此劑量不能增加脫水作用，而隻能增加副作用。

②有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5 g/kg)。認為小劑量甘露醇降低顱內壓作用與大劑量相似，且可避免嚴重脫水、滲透失衡以及在大劑量時發生甘露醇外滲。

臨床觀察均發現采用0.5 g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發生。采用首劑甘露醇0.75 g/kg，以後每2 h給0.25 g/kg或直到血漿滲透壓超過310 mOsm/L，這種有規律和頻繁使用甘露醇，顱內壓變化較平穩。目前多數學者認為，急性腦血管疾病患者往往合並心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容，利尿，擴張腎血管，對腎臟有保護作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的。

③用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應增高。

應根據患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150 ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125~250 ml q4~8h。

並要考慮其基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。並根據不同情況適當加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應優選速尿。

一部分動物試驗證明125 ml與250 ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關系。最佳能夠使患者血漿滲透壓300~320 mOsm/L之間。

（4）使用多長時間

一般7±3 d，個別嚴重者14±3 d。

（5）甘露醇的反跳機理及防范措施

甘露醇的半衰期為（1.23±0.22） h，分佈容積（Vd）為426.79 ml，藥物動力學特性表現在體內消除快，分佈不很廣泛。蔡明虹等研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，並在腦脊液中滯留，當血中甘露醇濃度降低時，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。

反跳時間多在給藥後1小時。進一步的研究發現，高劑量組（760 mg/kg）用藥1～1.5 h後出現不同程度的反跳現象，測腦脊液中甘露醇濃度（0.91±0.64）mmol/L；而低劑量組（400 mg/kg）無反跳現象，腦脊液中甘露醇濃度較低為（0.65±0.53） mmol/L，且腦壓下降百分率優於高劑量組。

顱內高壓患者靜註甘露醇降腦壓時，劑量以400 mg/kg，輸入速率不要超過50 mg/(kg•min)為宜，這樣既可達到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。

4、護理方面需要註意哪些呢？

問題一：甘露醇靜滴時有什麼要求？

1. 靜脈滴註時，護士必須巡視，嚴密觀察滴註速度和病情變化；對危重患者或需加壓滴註者，必須嚴密監控，有異常情況及時報告醫生處理。

2. 由於甘露醇滴速較快，易刺激局部產生疼痛，嚴重者引起靜脈炎，導致靜脈變硬、閉塞等，要根據情況更換註射靜脈部位或更換留置針。

3. 甘露醇遇冷易結晶，應用前應仔細檢查。甘露醇必須在無結晶情況下應用，若有結晶，必須溶解後才能使用；若靜滴時出現結晶，應及時停止滴註，更換藥物。

問題二：甘露醇靜滴時如何保護血管？

1. 甘露醇的臨床使用率較高，靜脈留置針、中心靜脈穿刺、PICC穿刺的應用，大大減輕瞭血管穿刺性損傷。

2. 選較粗的血管，血流速度較快，降低靜脈炎發生率。

3. 用藥期間可在穿刺部位應用薄型泡沫敷料，拔針後熱敷；輸註時，也可留置針上端的皮膚上敷50%的紅花酒精紗佈，預防靜脈炎。

4. 一旦出現註射靜脈疼痛、發紅等靜脈炎癥狀，及時采取酒精濕敷、甘露醇加溫輸入等方法，控制靜脈炎癥狀；必要時更換部位進行靜脈穿刺。

問題三：甘露醇外滲如何處理？

一旦發生滲漏，立即采取0.01% 酚妥拉明溶液浸濕紗佈濕敷、燙傷膏外敷等措施，可改善微循環，消除水腫，防止組織壞死。

如外滲伴有局部淤血，可用普魯卡因局部註射，可降低局部血管的脆性，從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應，緩解血管痙攣，改善缺血缺氧狀態，有利於滲出物的吸收，減輕局部損傷；如處理不及時，超過24 h 多不能恢復。

對已發生局部缺血，嚴禁熱敷，因熱敷可使局部組織溫度升高、代謝加快、氧耗增加，可加重組織壞死。

問題四：醫囑降顱壓，要求甘露醇快速滴註，快速靜滴時心腎功能較差的怎麼辦？

甘露醇滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用越強，療效會越好。甘露醇一般要求在20 min 內滴完，但臨床應用時，護士仍要根據每個患者的不同情況而定。

要註意患者的基礎疾病，心功能不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致致命疾病的發生，短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全，過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞，過快的滴速對腎功能也有損傷作用。

甘露醇用於治療藥物、毒物中毒時，用常規使用速度靜脈滴註。

用於治療腦水腫、顱內高壓和青光眼時，要求在較短的時間內應用到患者體內，臨床可提升速度采取「加壓滴註」，一般按體重 0.25～2 g/kg，配制為 15%～25% 濃度於30～60 min 內靜滴。

但當患者心、腎功能較差時，劑量應減小，嚴密隨訪腎功能，已有心功能減退或心力衰竭者慎用或不宜使用。

問題五： 甘露醇的規格是 250 ml/瓶，但醫生用的較多的是 100~125 ml, 臨床如何確保用藥量的準確？

1. 可提前先放掉一半；

2. 采用在輸液瓶相應的水平位置劃一標示（用記號筆畫），輸到這個水平線的時候，註意換液（切記：提醒傢屬幫忙看著）。

補充：靜脈輸註甘露醇，是否統計在24 h入量中，有無必要記入量？

這個臨床尚無定論。護士要記錄用藥 ，但具體算不算入量，應與醫生提前做好溝通，達成信息一致。

問題六：為保證安全用藥，護士需瞭解的甘露醇不良反應都有哪些？

甘露醇用量過大、濃度過大、用時過長，可使腎小管變性及堵塞，以致出現少尿或氮質血癥；

實驗證明靜脈註射甘露醇96 h內即可見到腎臟損害，大量快速靜脈點滴時，可造成滲透性腎病（又稱甘露醇腎病）；

甘露醇還可進入血腦屏障破壞區，加重局部腦水腫；

大劑量、長時間使用或血漿滲透壓超過320 mmol/L 時，可引起電解質紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。

問題七：地塞米松能不能加到甘露醇裡？

二者存在配伍禁忌。

《臨床靜脈用藥調配與使用指南》中也指出：甘露醇註射液為過飽和溶液，應單獨滴註，如加入電解質如氯化鉀、地塞米松，甘露醇被鹽析產生結晶。

地塞米松為磷酸脂的鈉鹽註射液，內含 0.2% 亞硫酸鈉，與過飽和的 20% 甘露醇註射液混合，可使甘露醇發生鹽析反應。

排版 | 丁慧鑫

審校 | 董曉慧

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