概念

當冠脈狹窄或部分閉塞時，其血流量減少，對心肌的供血量相對比較固定。

在休息時尚能維持供需平衡可無癥狀。

在勞力、情緒激動、飽食、受寒等情況下，心臟負荷突然增加 ，使心率增快、心肌張力和心肌收縮力增加等而致心肌氧耗量增加，而存在狹窄冠狀動脈的供血卻不能相應地增加以滿足心肌對血液的需求時 ，即可引起心絞痛。

臨床表現

UA/NSTEMI是由於動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床癥狀，合稱為非 ST 段抬髙型急性冠脈綜合征。

UA沒有STEMI的特征性心電圖動態演變的臨床特點，根據臨床表現可以分為以下三種：

三種臨床表現的不穩定型心絞痛

少部分UA 病人心絞痛發作有明顯的誘發因素：

① 心肌氧耗增加：感染、甲狀腺功能亢進或心律失常 ;

② 冠狀動脈血流減少：低血壓 ;

③ 血液攜氧能力下降 : 貧血和低氧血癥 。以上情況稱為繼發性UA。

變異型心絞痛特征為靜息心絞痛 ,表現為一過性ST段動態改變，是 UA 的一種特殊類型，其發病機制為冠狀動脈痙攣。

(1)癥狀

不穩定型心絞痛(UA)患者胸部不適的性質與典型的穩定型心絞痛相似，通常程度更嚴重，持續時間更長，可達數十分鐘，胸痛在休息時也可發生。如有下列臨床表現有助於診斷為UA：

①誘發心絞痛的體力活動閾值突然或持久降低；

②心絞痛發生的頻率、嚴重程度和持續時間增加；

③出現靜息或夜間心絞痛；

④胸痛放射至附近的或新的部位；

⑤發作時伴有新的相關癥狀，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難；

⑥常規休息或舌下含服硝酸甘油隻能暫時或不能完全緩解癥狀。

(2)體征

體檢可發現一過性第三或第四心音,以及由於二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音。這些非特異性體征也可出現在穩定型心絞痛、心肌梗死患者均可出現。

心電圖表現：

大多數病人胸痛發作時有一過性ST段（抬高或壓低）和T波（低平或倒置）改變，其中ST段的動態改變（≥0.1mV 的抬高或壓低 ）是嚴重冠狀動脈疾病的表現，可能會發生急性心肌梗死或猝死。不常見的心電圖表現為U波倒置 。

通常上述心電圖動態改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續12 小時以上，則 提示 NSTEMI的可能。若病人具有穩定型心絞痛的典型病史或冠心病診斷明確（既往有心肌梗死，冠狀動脈造影提示狹窄或非侵人性試驗陽性），即使沒有心電圖改變，也可以根據臨床表現作出UA 的診斷。

輔助檢查

1. 心電圖：心電圖不僅可幫助診斷，而且根據其異常的范圍和嚴重程度可提示預後 。大多數病人胸痛發作時有一過性ST 段（抬高或壓低）和T波（低平或倒置）改變，其中ST段的動態改變（≥0.lmV的抬高或壓低 ）是嚴重冠狀動脈疾病的表現，可能會發生急性心肌梗死或猝死。不常見的心電圖表現為U波的倒置 。

通常上述心電圖動態改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續12 小時以上，則提 示NSTEMI的可能。

2. 連續心電監護：一過性急性心肌缺血並不一定表現為胸痛，出現胸痛癥狀前就可發生心肌缺血。連續的心電監測可發現無癥狀或心絞痛發作時的ST段改變。連續24小時心電監測發現 85% ~ 90% 的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀。

3. 冠狀動脈造影和其他侵入性檢查：冠狀動脈造影能提供詳細的血管相關信息，可明確診斷、指導治療並評價預後。為診斷冠心病的重要方法，可以直接顯示冠狀動脈狹窄程度，對決定治療策略有重要意義。

4. 心臟標志物檢查：臨床上UA的診斷主要依靠臨床表現以及發作時心電圖ST-T的動態改變，如cTn陽性意味該病人已發生少量心肌損傷，相比 cTn陰性的病人其預後較差。

5. 其他檢查：胸部X線 、心臟超聲和放射性核素檢查的結果與穩定型心絞痛病人的結果相似，但陽性發現率會更高。

診斷與鑒別診斷

根據典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發或一過性S T段壓低＞0. 1 mV，或 T 波 倒置＞ 0 .2 m V ）以及心肌損傷標志物（CTn T 、cT n I或 CK-MB）測 定，可以作出 UA/NSTEMI診斷。

診斷未明確的不典型病人而病情穩定者，可以在出院前作負荷心電圖或負荷超聲心動圖、核素心肌 灌註顯像、冠狀動脈造影等檢查。冠狀動脈造影仍是診斷冠心病的重要方法，可以直接顯示冠狀動脈狹窄程度，對決定治療策略有重要意義。盡管UA/NSTEMI的發病機制類似急性STEMI,但兩者的治療原則有所不同。

治療與預防

不穩定型心絞痛的治療目的：即刻緩解缺血和預防不良反應後果(即死亡、心肌梗死或再梗死)。

(1)一般治療

患者應立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環境安靜。有發紺、呼吸困難或其他高危表現者，應給予吸氧，監測血氧飽和度，維持SaO2>90%。同時積極處理可能引起心肌耗氧增加的疾病，如感染、發熱、甲亢、貧血、低血壓、心律失常等。

(2)抗心肌缺血治療

主要目的是減少心肌氧耗量（減慢心率或減弱左心室收縮力）、擴張冠脈、緩解心絞痛發作。

①硝酸酯類藥物

可擴張靜脈，降低心臟前負荷，並降低左心室舒張末壓，降低心肌耗氧量，改善左心室功能。此外，硝酸酯類還可擴張冠狀動脈，緩解心肌缺血。心絞痛發作時，可含服硝酸甘油。若仍無效，可靜脈應用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。

②β受體阻滯劑

主要作用於心肌β1受體而降低心肌耗氧量，減少心肌缺血反復發作，減少心肌梗死的發生。應盡早用於無禁忌證的UA/NSTEMI患者。建議選擇具有心臟β1受體選擇性的藥物如美托洛爾和比索洛爾。

③鈣通道阻滯劑

可有效減輕心絞痛癥狀，可作為治療持續性心肌缺血的次選藥物。對於血管痙攣性心絞痛的病人，可作為首選藥物。

(3)抗血小板治療

①阿司匹林

阿司匹林是抗血小板治療的基石。如無禁忌證，所有病人均應口服阿司匹林。對於阿司匹林不耐受病人，可考慮使用吲哚佈芬替代。

②P2Y12受體拮抗劑：

通過阻斷血小板的P2Y12受體抑制ADP誘導的血小板活化，與阿司匹林機制不同，聯合應用可以提高抗血小板療效。常用藥物包括氯吡格雷、噻氯吡啶、普拉格雷、替格瑞洛等。

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）：

激活的血小板通過GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，導致血小板血栓的形成，這是血小板聚集的最後、唯一途徑。常用藥物包括阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽等，主要用於計劃接受介入治療的UA患者。

(4)抗凝治療

除非有禁忌，所有病人均應在抗血小板治療基礎上常規接受抗凝治療。常用抗凝藥包括普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸等。

(5)調脂治療

他汀類藥物在急性期應用可促使內皮細胞釋放一氧化氮，有類硝酸酯的作用，遠期有抗炎癥、穩定斑塊的作用，能降低冠狀動脈疾病的死亡率和心肌梗死發生率。所有UA患者均應盡早(24小時內)開始使用他汀類藥物。

(6)ACEI或ARB

對UA患者，長期應用ACEI能降低心血管事件的發生率。

(7)冠狀動脈血運重建術

包括經皮冠狀動脈介入治療和冠脈旁路移植術。

知識點記完啦，做做題看掌握瞭多少吧？

1. 2014-2-10 發作時心電圖ST段抬高的是

A：惡性型勞力性心絞痛

B：變異型心絞痛

C：初發型心絞痛

D：穩定型心絞痛

E：梗死後心絞痛

解析：

變異型心絞痛特征為靜息心絞痛 ,表現為一過性ST段動態改變，是 UA 的一種特殊類型，其發病機制為冠狀動脈痙攣。

變異型心絞痛是不穩定心絞痛的一種特殊類型，特征為靜息心絞痛，發作時心電圖表現為ST段抬高。

梗死後心絞痛指急性心肌梗塞發生後一個月內又出現的心絞痛，與惡化型勞力性心絞痛和初發型心絞痛同屬於不穩定型心絞痛，發作時也可伴有一過性ST段（抬高或壓低）和T波（低平或倒置）改變，故ST段抬高並非一定出現，綜合比較，最佳答案為變異型心絞痛。

正確答案：B

2.2012-4-133 女，67歲，發作性胸骨悶痛4個月，近1周勞動耐量減小，發作頻率高及疼痛時間增加來診。該患者最可能的診斷是

A：心臟神經癥

B：惡化型勞力性心絞痛

C：心肌梗死

D：穩定型心絞痛

E：肥厚型心肌病

解析：

UA/NSTEMI是由於動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床癥狀，合稱為非 ST 段抬髙型急性冠脈綜合征。

UA沒有STEMI的特征性心電圖動態演變的臨床特點，根據臨床表現可以分為以下三種：

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惡化型勞力性心絞痛是指在相對穩定的勞力性心絞痛基礎上心絞痛逐漸增強（疼痛更劇烈、時間更長或更頻繁）。

本例患者為老年女性，發作性胸骨悶痛，近1周勞動耐量減小、頻率高及疼痛時間增加，符合其臨床特點，故該患者最可能的診斷是惡化型勞力性心絞痛。

正確答案：B

3. 2014-2-98 男，54歲。發作性胸痛3天，於勞累時發作，休息5分鐘可緩解，每天發作3～4次，最近2小時內上述癥狀發作2次，每次持續20分鐘。該患者最恰當的處理措施是

A：門診預約超聲心動圖檢查

B：立即收住院行心電圖運動負荷試驗

C：立即收住院監測心電圖和血肌鈣蛋白

D：門診預約動態心電圖檢查

E：立即收住院行胸部X線片檢查

解析：

穩定性心絞痛特點：發作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發，主要在胸骨體之後，心絞痛一般持續數分鐘至十餘分鐘，多為3~5分鐘，一般不超過半小時。

不穩定性心絞痛病人胸部不適的性質與典型的穩定型心絞痛相似，通常程度更重，持續時間更長，可達數十分鐘，胸痛在休息時也可發生。

輔助檢查：

心電圖：心電圖不僅可幫助診斷，而且根據其異常的范圍和嚴重程度可提示預後 。大多數病人胸痛發作時有一過性ST 段（抬高或壓低）和T波（低平或倒置）改變，其中ST段的動態改變（≥0.lmV的抬高或壓低 ）是嚴重冠狀動脈疾病的表現，可能會發生急性心肌梗死或猝死。不常見的心電圖表現為U波的倒置 。

通常上述心電圖動態改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續12 小時以上，則提示NSTEMI的可能。

連續心電監護：一過性急性心肌缺血並不一定表現為胸痛，出現胸痛癥狀前就可發生心肌缺血。連續的心電監測可發現無癥狀或心絞痛發作時的ST段改變。連續24小時心電監測發現 85% ~ 90% 的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀。

心臟標志物檢查：臨床上UA的診斷主要依靠臨床表現以及發作時心電圖ST-T的動態改變，如cTn陽性意味該病人已發生少量心肌損傷，相比 cTn陰性的病人其預後較差。

患者3天前出現發作性胸痛，於勞累時發作，休息5分鐘可緩解，提示為穩定型心絞痛，最近胸痛發作頻率增加，持續時間延長（2小時內上述癥狀發作2次，每次持續20分鐘），提示心絞痛有惡化傾向，考慮發展為不穩定型心絞痛。

患者隨時有突發心肌梗死的危險，此時最恰當的處理措施是立即收住院監測心電圖和血肌鈣蛋白。監測心電圖可觀察發作時ST-T動態改變，同時監測血肌鈣蛋白有助於瞭解是否有無心肌損傷。

正確答案：C

4. 2012-4-134 女，67歲，發作性胸骨悶痛4個月，近1周勞動耐量減小，發作頻率高及疼痛時間增加來診。最有助於確診的檢查是

A：胸片

B：CT檢查

C：冠狀動脈造影

D：心電圖

E：心肌酶檢查

解析：

冠狀動脈造影和其他侵入性檢查：冠狀動脈造影能提供詳細的血管相關信息，可明確診斷、指導治療並評價預後。為診斷冠心病的重要方法，可以直接顯示冠狀動脈狹窄程度，對決定治療策略有重要意義。

正確答案：C

5. 2016-2-14 不穩定型心絞痛患者應爭取在2小時內進行介入評估的臨床情況是

A：發作時間較前延長

B：發作時出現左心衰

C：ST段水平型下移

D：靜息心絞痛發作

E：ST段下斜型下移

解析：

不穩定型心絞痛患者應爭取在2小時內進行介入評估的臨床情況是發作時出現左心衰、存在頑固性心絞痛、伴有威脅生命的室性心律失常以及血流動力學不穩定。

發作時間較前延長是惡化型心絞痛的特點。

大多數患者胸痛發作時有一過性ST段（抬高和壓低）和T波（低平或倒置）改變。

靜息心絞痛發作在休息時發作，持續時間較長，非急診PCI指征。

正確答案：B