摘要：復雜冠心病（包括冠狀動脈多支病變和左主幹病變 ）患者病變復雜、合並癥多，血運重建是其主要治療方式。目前常見的血運重建方式有經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術。兩種技術不斷進展，適應證不斷更新。指南推薦由多學科心臟團隊共同制定最佳血運重建策略，但仍存在決策灰區，且內外科專傢之間存在技術認知盲區。本專傢共識系統闡述瞭復雜冠心病血運重建策略高質量臨床研究證據、內外科技術進展、心臟團隊規范化流程並做出推薦，以期促進復雜冠心病最佳血運重建決策的制定。

前 言

復雜冠心病（包括冠狀動脈多支病變和左主幹病變 ）患者往往有更多合並癥，自然預後差，常需通過經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）進行血運重建治療。由於病情復雜，臨床指南推薦由多學科心臟團隊共同制定最佳血運重建策略。隨著冠心病內外科技術的進步和發展，PCI與CABG的適應證不斷更新，但內外科醫師對雙方技術的最新進展瞭解不足，如何為患者選擇最佳血運重建策略尚缺乏共識。因此，我們在2018年歐洲心臟病學會（ESC）血運重建指南、中國心臟內外科冠心病血運重建專傢共識、中國冠狀動脈雜交血運重建專傢共識（2017版）和高質量證據的基礎上，針對病情相對穩定的復雜冠心病患者血運重建策略的選擇和內外科技術進展，編寫本專傢共識。

1 ，證據較為明確的血運重建策略推薦

推薦使用SYNTAX評分指導左主幹病變、三支病變合並或不合並糖尿病患者的血運重建方式的選擇。

1.1 左主幹病變

（1）SYNTAX 評分≤ 22 分，CABG和PCI均可，同等推薦；（2）SYNTAX 評分 23~32 分，優先推薦CABG；對於外科手術高危人群，PCI 也是合理的；（3）SYNTAX 評分≥ 33 分，推薦 CABG，不推薦 PCI。

1.2 三支病變

（1）SYNTAX 評 分 ≤ 22 分 且 不 合 並 糖 尿病，PCI和CABG均可；如合並糖尿病，優先推薦CABG；（2）SYNTAX評分＞22分，推薦CABG，不推薦 PCI。

1.3 糖尿病

合並糖尿病的冠心病患者，若存在多支血管病變且預估外科手術風險可以接受，優先推薦CABG。

單純使用SYNTAX評分可能會忽視臨床因素，建議在制定決策時也要考慮臨床因素，使用SYNTAX Ⅱ評分、中國CABG評分系統（SinoSCORE）Ⅱ評分、美國胸外科醫師協會（STS）評分、歐洲心臟手術風險評估系統（EuroSCORE）Ⅱ評分等全面評價。

2 ，證據有待補充的血運重建策略推薦

對於一些影響血運重建策略的關鍵人群，當前隻有大規模觀察性研究結果或大規模隨機對照研究的亞組結果，缺乏專門針對該人群設計的隨機對照研究，高級別證據有待補充。

2.1 合並糖尿病

對於三支病變合並糖尿病的患者，血運重建策略選擇證據較為充分，而針對左主幹病變合並糖尿病患者的證據尚不充足。對於左主幹病變合並糖尿病的擇期患者，PCI和CABG的3~5年預後相似，但PCI的再次血運重建風險更高（圖1）。

2.2 年齡

患者年齡顯著影響血運重建決策的制定，老年和青年患者中PCI與CABG術後預後的對比證據見圖2。在老年患者中，與PCI相比，CABG與3年全因死亡風險降低相關。應根據老年患者的風險 /獲益比和預期壽命選擇最佳策略。在青年患者中，CABG與PCI在38個月全因死亡風險方面相似，PCI的主要不良心腦血管事件發生風險更高，主要歸因於更高的再次血運重建和再入院風險。

2.3 體重指數（BMI）

BMI顯著影響血運重建決策的制定，圖3匯總瞭異常BMI相對於正常 BMI（18.5~24.9 kg/m2）對血運重建2年預後影響的證據。在接受CABG的患者中，高BMI與全因死亡風險無顯著相關性，但與心原性死亡風險增加顯著相關，低體重與全因死亡風險增加顯著相關。在接受PCI的患者中，高BMI與全因死亡風險降低顯著相關，而低體重與全因死亡風險增加顯著相關。

2.4 外科手術風險

SinoSCORE Ⅱ評分是針對我國患者的CABG風險預測模型，包含年齡、BMI、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、NYHA心功能分級、左心室射血分數和手術類型等相關臨床因素，比STS風險評分和EuroSCORE Ⅱ評分更適合中國人群。在臨床決策中，推薦首選SinoSCORE Ⅱ評分進行CABG手術風險等級評定（表1）。對於手術風險高的患者，應充分結合患者病情和承受能力選擇合理的血運重建方式。

2.5 左心室射血分數降低

Meta分析結果顯示，對於左心室射血分數降低（≤ 35%）的患者，CABG可帶來更大的遠期獲益（圖4），因此這類患者可考慮優先選擇CABG。

2.6 合並慢性腎臟病

Meta分析結果顯示，對於慢性腎臟病患者，CABG在 1~5 年主要不良心腦血管事件、全因死亡、再次血運重建和心肌梗死發生風險方面均優於PCI，但在腦卒中發生風險上，二者相似（圖 5）。

觀察性研究提示，對於非透析依賴性慢性腎臟病患者 [ 估算腎小球濾過率 15~60 ml/（min·1.73 m2）]，與PCI相比，CABG圍術期至術後 1 年的死亡風險更高，但中長期死亡及終末期腎病發生風險較低。對於終末期腎病患者 [ 估算腎小球濾過率＜15 ml/（min·1.73 m2）]，CABG的全因死亡和心肌梗死發生風險低於PCI。接受腎移植的患者中PCI和CABG術後遠期生存結局類似。

2.7 合並腦血管病

一些觀察性研究對比瞭既往腦血管病患者中PCI與CABG術後短期及長期終點事件發生風險，結果顯示，PCI和CABG在這類患者中的近遠期主要不良心腦血管事件發生風險相似，CABG在遠期復合終點事件發生風險方面有獲益趨勢（圖 6）。

2.8 合並心房顫動

目前，在復雜冠心病合並心律失常患者中對比PCI與CABG術後預後的研究證據非常有限。一項回顧性研究比較瞭121例接受CABG和301例接受PCI的冠心病合並心房顫動患者的3年結局；結果顯示，接受PCI的患者中總生存率明顯低於接受CABG的患者（72.0% vs. 86.4%，P=0.006），而心肌梗死（16.6% vs. 6.2%，P=0.008）、再次血運重建（14.7% vs. 1.8%，P=0.001）和主要不良心腦血管事件（42.6% vs. 21.1%，P=0.001）發生率均更高。

2.9 合並心臟瓣膜病

對於合並心臟瓣膜病的患者，建議根據心臟瓣膜病是否有手術指征來考慮血運重建策略：有指征者首選CABG，無指征者根據患者冠狀動脈及整體情況來制定血運重建決策。

2.9.1 合並二尖瓣疾病

（1）缺血性二尖瓣關閉不全（IMI），若中度以下且左心室內徑處於正常范圍，推薦單純進行血運重建治療；（2）合並重度繼發性二尖瓣反流且左心室射血分數>30% 的患者，推薦行CABG＋二尖瓣手術；（3）對於有效回流口面積＞0.2 cm2和反流量＞30ml的中度繼發性二尖瓣反流患者，需經過心臟團隊討論決定是否行CABG+二尖瓣手術；（4）嚴重左心功能不全（左心室射血分數≤ 30%）或合並其他器官嚴重損害、手術風險極高的患者，可考慮雜交手術；可先行PCI對主要病變血管進行血運重建，部分改善左心功能及乳頭肌功能，之後若 IMI 持續存在並損害心功能，則分期行二尖瓣手術，也可考慮由多學科心臟團隊進行經導管二尖瓣緣對緣修復術。

2.9.2 合並主動脈瓣疾病

（1）對於合並嚴重主動脈瓣狹窄或關閉不全的患者，首選CABG+主動脈瓣手術；對於外科手術風險高的患者，也可由經導管主動脈瓣置換術（TAVR）心臟團隊討論是否行TAVR+PCI；（2）左心功能嚴重損害同時合並輕中度關閉不全，血運重建（PCI或CABG）圍術期需要主動脈內球囊反搏的可能性大，建議行CABG＋主動脈瓣手術；（3）隨著TAVR技術的發展，開展TAVR治療必須由正式建制的TAVR心臟團隊參與評估，綜合評判手術方式。

綜上所述，心臟團隊在制定治療決策時，不僅要對患者不同血運重建方式下的獲益與風險評估結果達成基本共識，綜合使用必要的評分體系，更要結合患者的一般情況和病變解剖特點，來制定個體化治療決策（表2）。

3

外科最新進展

在CABG過去50年的發展歷程中，關於如何改善橋血管通暢率和降低圍術期並發癥和腦卒中發生風險，產生瞭新的證據和觀點。

3.1 橋血管的選擇

橋血管遠期通暢率與CABG術後預後相關，乳內動脈橋已成橋血管“金標準 ”。與傳統靜脈橋相比，雙側乳內動脈、橈動脈等橋血管的近遠期通暢率明顯改善（表3）。多支動脈橋CABG甚至全動脈化CABG的遠期橋血管通暢率和預後結果令人鼓舞。

3.2 非體外循環 CABG 技術進展

非體外循環CABG（OPCABG）指在不借助體外循環的情況下在跳動心臟上完成CABG的技術。該技術避免瞭體外循環及升主動脈操作對患者的影響，在特定的人群和情景中，OPCABG仍具有潛在的獲益（表4）。

但在OPCABG與體外循環CABG（ONCABG）均適宜的人群中，基於隨機對照研究的Meta分析提示，OPCABG長期預後劣於ONCABG（圖7），可能主要與ONCABG有利於橋血管吻合的實施有關。

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3.3 升主動脈不接觸技術

升主動脈不接觸技術目的是在心臟手術過程中避免任何程度的主動脈操作，以減少升主動脈粥樣硬化斑塊碎裂脫落的風險，減少術後腦卒中的發生，包括非體外循環技術、原位橋血管旁路移植技術和雙側乳內動脈Y型橋技術。一項網狀Meta分析對比瞭各種CABG技術的術後30d腦卒中發生率，結果發現，相對於其他CABG術式，采用升主動脈不接觸技術（非體外循環＋無主動脈鉗夾 + 原位乳內動脈旁路移植 ）的CABG術後腦卒中、全因死亡、出血事件發生風險均明顯降低（圖8）。升主動脈不接觸技術適用於嚴重主動脈粥樣硬化和鈣化以及腦卒中高風險患者，對外科醫師要求較高。2018年ESC血運重建指南推薦在 CABG術中最小化主動脈操作。

3.4 雜交冠狀動脈血運重建（HCR）進展

HCR是綜合CABG和PCI兩種手術方式的優點、按計劃同期或分期采用心臟不停跳下小切口行左乳內動脈至左前降支CABG和非左前降支病變血管PCI相結合的血運重建治療方式。與傳統CABG相比，HCR具有創傷小、並發癥少、住院時間短的優勢。直接比較HCR與PCI、CABG近遠期結局的研究數量有限，但總體顯示HCR相比於其他血運重建方式有優勢（表5）。

HCR適用於CABG和PCI均為高風險、高難度或者單一方法無法達到最佳療效的左主幹病變或累及左前降支近端的多支血管病變患者（表6）。

3.5 微創手術

與傳統胸骨正中切口不同，微創手術通過微創切口完成橋血管的獲取與吻合，既避免瞭胸骨正中切口的巨大創傷，又保證瞭左乳內動脈等旁路血管的長期生存優勢，可顯著縮短術後住院時長及減少並發癥（表7）。微創手術的適應證和不適宜情況見表8。

4 ，PCI最新進展

4.1 慢性完全閉塞（CTO） 病變的處理

CTO病變是指冠狀動脈造影可見病變處TIMI血流分級0級、無血栓、近端纖維帽未染色、有成熟的側支循環以及有明確證據表明閉塞時間≥3個月。

4.1.1 CTO-PCI 診療進展

隨著CTO-PCI技術發展及術者經驗不斷積累，大規模多中心註冊研究提示在有經驗的中心和術者中，CTO-PCI已比較安全可靠，但不同中心及術者間的差異仍較明顯（表9）。

4.1.2 決策制定指導工具進展

多項評分被建立用於預測CTO病變的治療成功率，以輔助制定CTO-PCI決策，其中日本多中心CTO註冊研究（J-CTO）評分應用最廣，可對CTO介入治療難度進行分級，指導臨床選擇血運重建策略（表10）。除J-CTO評分外，各個國傢和地區應用本土數據開發瞭多個評分模型，包括RECHARGE、CASTLE、CL、ORA、PROGRESS-CTO、CT-RECTOR 評分等。這些評分的變量可用於輔助全面評估手術難度及指導治療決策的制定（表11）。

4.1.3 CTO-PCI主要治療原則

冠狀動脈CTO-PCI治療全球專傢共識提出7條治療原則：（1）改善缺血癥狀是 CTO-PCI的主要指征；（2）雙側冠狀動脈造影和深入、系統地復習血管造影圖像（如可能，還需復習冠狀動脈CT血管成像結果），對於計劃及安全實施 CTO-PCI非常關鍵；（3）應用微導管對於優化導絲操作和交換非常必要；（4）CTO開通策略：前向導絲升級技術、前向內膜下再進入技術和逆向導絲升級技術、逆向內膜下再進入技術是互補、必需的導絲通過策略，前向導絲升級技術是最常用的初始策略，逆向技術和前向內膜下再進入技術通常用於比較復雜的CTO病變；（5）如果初始選擇的導絲通過策略失敗，高效換用另一種替代導絲通過技術可提高PCI的最終成功率，縮短手術操作時間，減少輻射及對比劑的應用；（6）擁有專長於CTO-PCI的專傢、達到一定的手術量及具備專用的相關設備，可提高導絲通過成功率，有利於預防和管理冠狀動脈穿孔等並發癥；（7）做好病變準備（預處理）和支架技術，通常需要進行冠狀動脈腔內影像評估，以確保支架擴張到最佳程度，將短期和長期不良事件的發生風險降至最低。

4.2 左主幹分叉病變的處理

4.2.1 評估左主幹分叉病變復雜性和邊支血管閉塞風險的指標和模型

處理分叉病變應評估分叉病變復雜性和邊支血管閉塞風險，從而決定治療策略。目前評估分叉病變復雜性和邊支血管閉塞風險的常用模型和指標見表12。其中，RESOLVE評分主要基於冠狀動脈定量分析參數建立，是一個基於國人數據的評分系統。V-RESOLVE評分是在前者的基礎上通過目測冠狀動脈造影圖像得出的評分系統，其區分度、預測能力與RESOLVE評分相似，V-RESOLVE評分≥12分預測分支閉塞的高危患者。

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4.2.2 左主幹分叉病變介入治療技術進展

必要時支架術：必要時支架術又稱邊支補救技術，是簡單分叉病變的首選術式（表13）。EXCEL研究的亞組分析提示，對於左主幹末端病變，如果左前降支或左回旋支開口未受累（分叉開口<3mm且狹窄程度≥50%），必要時支架術策略的效果優於系統性雙支架術策略。CIT-RESOLVE研究顯示，對於分支閉塞風險高的患者（V-RESOLVE評分≥12分 ），與常規分支保護策略（導絲拘禁技術或必要時支架術 ）相比，積極的分支保護策略（球囊拘禁技術或系統性雙支架技術 ）可以降低分支閉塞風險。

對吻球囊擴張（KBI）技術在必要時支架術中的應用價值：KBI技術使用2個短的、最好是非順應性球囊進行，分叉的球囊最小程度地延伸到主幹內，球囊的直徑應與分叉病變分支遠端相匹配。主支支架置入後，常規進行對吻擴張，KBI 技術帶來的臨床獲益仍存在爭議。Meta分析提示，絕大多數研究表明KBI技術並未降低主要不良心血管事件發生風險（圖9）。目前，不建議單支架術式常規應用KBI技術，但對於雙支架技術，包括必要時支架術中從單支架轉換為雙支架術式的情況，KBI技術則是必需的。

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雙對吻擠壓（DK crush）技術：對於左主幹末端的分叉病變，因為分支血管直徑往往較粗大，與主支的成角較大，分支導絲難以進入，急性閉塞後可能導致嚴重不良事件，推薦采用DK crush技術，這可能更優於必要時支架術。DK crush技術采用主支球囊Crush分支支架，在擴張第二個支架前引入瞭第一次球囊對吻擴張，不僅修復瞭邊支支架近端扭曲的幾何形態，也對分支開口網眼進行瞭第一次充分擴張，增加最終對吻的成功率。對於復雜分叉病變（包括左主幹和非主幹分叉病變），推薦采用DK crush技術。

雙導絲再進入擠壓（DR crush）雙支架技術：DR crush雙支架技術仍屬於 Crush技術系列，其在第一次分支血管導絲再進入後，應用序貫擴張而非對吻擴張。在擴張分支血管口部後，應用球囊充分擴張主支血管，使球囊擴張後的分支支架絲不會凸入主支血管，保障瞭主支管腔的通暢，確保主支支架順利通過，提高操作成功率；而且針對不同類型的分叉病變（Y型或T型分叉 ），選擇相應的導絲再進入分支位置（Y型分叉經分支開口遠端進入，T型分叉經分支開口中段進入）。在避免導絲經支架與血管壁間進入的同時，使分支支架凸入主支管腔的部分盡可能貼壁，盡量避免形成金屬界嵴，不會促進支架內血栓形成，使分叉血管最大程度接近正常血管的自然理想形態。大型心臟中心回顧性數據顯示，DR crush雙支架術式的可行性和有效性較好（表14）。

4.3 冠狀動脈生理學檢查

當前已逐漸進入通過冠狀動脈生理學指導PCI進行血運重建的時代。基於冠狀動脈血流儲備分數（FFR）和定量血流分數（QFR）的SYNTAX評分指導的PCI 在預後方面優於基於傳統解剖學的SYNTAX評分指導的PCI，但功能學 SYNTAX評分指導CABG尚缺乏證據。PANDA Ⅲ研究後續分析顯示，基於QFR的功能學SYNTAX評分在左主幹病變或多支血管病變預後風險分層上顯著優於解剖學SYNTAX評分（AUC：0.65 vs. 0.62，P=0.0009），6%的患者在功能學 SYNTAX評分指導下改變瞭血運重建策略。FAVOR Ⅲ China研究顯示，與傳統冠狀動脈造影指導PCI相比，QFR指導PCI顯著降低瞭術後1年主要不良心血管事件發生風險（HR=0.65，95% CI：0.51~0.83）。FAME 3研究顯示，FFR指導的 PCI相比於CABG，1年主要不良心血管事件發生率未達到非劣效性（HR=1.5，95%CI：1.1~2.2，非劣效性P=0.35）；在SYNTAX評分≤ 22分的亞組中，FFR指導的PCI術後主要不良心血管事件發生率低於CABG（5.5% vs. 8.6%）。

4.4 完全血運重建的討論

多項觀察性研究結果提示，完全血運重建與遠期獲益顯著相關。據此，2018 年 ESC血運重建指南首次指出，在制定臨床決策時應考慮實現完全血運重建的可能性，選擇可達到完全血運重建的治療方案。但由於PCI和CABG的治療原理差異，兩者期望達到的完全血運重建目標不同。隨著冠狀動脈生理學評估的發展及廣泛認可，PCI的目標是實現功能學完全血運重建，即所有有缺血或血流動力學證據的病變成功進行血運重建。而由於功能學對CABG 的指導意義尚不明確，CABG的主要目標仍是實現解剖學血運重建，即直徑≥1.5mm且狹窄≥50% 的冠狀動脈成功血運重建。

但是，應當指出的是，不惜一切代價實現完全血運重建可能會使有多種合並癥和病變復雜的患者暴露於更多的手術並發癥以及支架再狹窄或橋血管衰敗，從而削減完全血運重建的獲益。因此，在病變復雜或有多種合並癥等情況下，可以考慮由心臟團隊綜合評估獲益和風險後給出“姑息性不完全血運重建策略 ”。

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心臟團隊討論並制定決策

2018 年ESC血運重建指南推薦由多學科心臟團隊對復雜冠心病患者進行“聯合會診 ”，對患者的臨床及影像學資料進行全面評估，共同制定最佳血運重建策略。心臟團隊的規范化實踐要點推薦見下文。

5.1 心臟團隊構成

（1）常規復雜冠心病心臟團隊必須包含心臟外科和心臟介入醫師，必要時增加非介入心內科、影像科、超聲科、麻醉科、體外循環科、護理等成員；（2）各學科人員數量：各學科間人數均衡，推薦心臟外科醫師≥2名，心臟介入醫師≥2名，必要時可增加其他學科醫師參與，每學科醫師≥1名。

5.2 專傢遴選

在條件允許的情況下，推薦由具有一定資質和水平的多學科醫師組成心臟團隊：（1）心臟外科醫師CABG手術總量≥200例、 可 完 成ONCABG和OPCABG，有血運重建相關臨床研究經驗和循證醫學素質者更優；（2）心臟介入醫師PCI手術量≥200例/年，左主幹PCI手術量≥25例/年，可完成CTO病變的處理，有血運重建相關臨床研究經驗和循證醫學素質者更優。

5.3 團隊成員培訓

推薦在心臟團隊組建後盡快對心臟團隊成員進行培訓，培訓應就最新臨床研究證據、PCI和CABG技術進展、風險 - 獲益權重等達成共識，並形成本單位的血運重建決策制定流程。

5.4 決策制定流程

在正式會議之前，提前準備結構化患者信息清單供團隊會議全面評估，包括患者基本信息、病史及危險因素、冠心病癥狀、實驗室檢查結果、術前有創和無創檢查結果、臨床評分（SYNTAX評分、SYNTAX Ⅱ評分、STS評分、SinoSCORE評分 ）。在條件允許的情況下，可通過25~50例模擬病例討論的形式促進團隊成員的學科合作。在正式會議時，推薦成員根據患者的一般情況和病變解剖特點綜合評估，團隊成員輪流發言，闡述決策及主要原因，隨後對證據和各手術可行性進行討論，最後進行二次獨立決策的制定，根據少數服從多數的原則獲得團隊決策。最終，內外科醫師分別與患者進行溝通，結合患者意願，獲得真實世界治療方案。

編寫組組長：鄭哲（中國醫學科學院阜外醫院），竇克非（中國醫學科學院阜外醫院）