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梧桐媽媽大小寶是一位親自養育兩個寶寶的媽媽。北京大學醫學博士，曾任武漢同濟醫院主治醫師，現為復旦大學社會心理學博士後，師從孫時進教授，主攻兒童心理學。著《夏娃的困惑》叢書。希望接地氣地傳播科學育兒理念及切身養育體會，讓媽媽們真正感到育兒的樂趣和幸福。圖片均來源於網絡，水印未刪，如有侵權，請告知更改！深表感謝和歉意！

黃疸（八）對於黃疸，國內的診治現狀如何？黃疸高到什麼程度我們要考慮照藍光？

其實，國內的診治現狀不容樂觀，流行病學調查尚未做到位，而國外數據又“水土不服”，未必符合我國國情。接受治療的孩子，絕大多數屬於過度醫療；而卻有相當一部分真正有問題的孩子，卻被遺漏。

這是為什麼呢？

1）既往，一刀切地根據黃疸數值來劃分生理性、病理性黃疸，判斷黃疸嚴重程度，本身就是個偽命題。

上文提到，如果是母乳性黃疸，高得嚇人也沒見幾個有害的；如果是病理性黃疸，不怎麼高就能出現嚴重的問題。比如嚴重的溶血性黃疸，膽紅素很低就能出現核黃疸；乙肝引起的新生兒肝炎綜合征，有些黃得非常不明顯，甚至膽紅素水平正常；先天性膽道梗阻，一開始是正常的，後來才慢慢黃起來……這些生理、病理因素，有時還交互重疊，難以區分。

目前，在國際上傾向於不再使用“生理性黃疸”、“病理性黃疸”等說法，並試圖棄用黃疸數值判斷疾病的方法。不過，棄用瞭以後怎麼辦？國際上暫時還沒個靠譜的說法，有學者提出“非生理性高膽紅素血癥”這一名詞用於診斷，感覺上仍然模模糊糊。因此，目前國際上診斷標準並未統一。梧桐媽媽前面介紹的初步判斷生理性、病理性、母乳性黃疸的方法，僅供你參考。

2004年AAP提出的光療標準在國際上最為知名，廣泛使用。具體見下述。不過，它屬於治療標準，與診斷標準是兩碼事。

2）我們對早產兒及其他高危患兒，仍然預判不足。

這些孩子，按照一刀切的診治標準顯然不夠。他們經常不按常理出牌。他們的身體更加脆弱，難以忍受高水平、增速快的黃疸，及其背後的始作俑者——疾病。

而事實偏與他們過不去，相反他們得承受比足月兒更高水平的黃疸，也常合並各種疾病情況（誰知道是不是宮內疾病導致的早產？圍產期缺血缺氧、感染性等疾病更高發），癥狀反應還更為遲鈍、隱匿（早產兒更加無力，經常傻乎乎昏睡很久）！曾經有報道，1位嚴重早產的孩子，黃疸數值僅3.5mg/dl，就發生核黃疸，出現抽搐（不過這個文獻太早瞭，很多混雜因素沒去除，不知道是不是圍產期疾病引起的抽搐，也沒有核黃疸其他的證據，所以梧桐媽媽僅提出來給你一個參考，不要盲目恐慌。比較靠譜些的文獻中，提到的導致核黃疸的膽紅素最低數值一般大於10~14mg/dl）。

所以，醫務人員和我們一樣，常抱著僥幸心理，或者疾病進展速度過快，讓人猝不及防。對這類孩子誤判、漏判的幾率仍然很高。

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3）長時間以來，診斷標準過分落後，且不統一，很多醫務人員不註重知識更新。

2001年前，翻翻我國最權威的兒科學書籍，發現診治標準並不統一。比如《實用兒科學》建議>12mg/dl就開始光療，20~25mg/dl考慮換血；《中華新生兒學》建議15~18mg/dl為光療指征。並且，這些書多半沒有提到隨著出生時間變化，光療幹預標準是否也跟著變，數值基本是一刀切的。2001年以後，我國權威書籍中診治方案就基本統一瞭，也考慮到日齡不同，光療標準的問題，不過數值過分保守，比如正常足月新生兒產後超過72小時，教科書提出12.9mg/dl診斷病理性黃疸（也有教科書提出12mg/dl），15mg/dl考慮光療，17mg/dl必須光療，22mg/dl光療失敗考慮換血治療。

這些數值哪兒來的呢？這還是來源於20世紀80年代美國流行病學調查資料。1986年Maisels調查資料發現95%以上的新生兒總膽紅素不超過12.9mg/dl，這在當時被認為是可接受的“病理性黃疸”的下限。這個數值在世界上流通瞭挺多年，盡管有很多不符合的情況出現，不過人們還是樂意有這麼個準繩，遵照執行。我們國傢執行情況是非常積極的，隻要有黃疸，喂水、喂藥通通上；達到標準，照光更是說一不二，雷厲風行地執行。

相反，美國人卻經歷瞭一個過分寬松的時期。20世紀90年代，美國學者覺得他們對黃疸的危害性估計過高，提高瞭光療參考值，也不提倡過多的檢查和治療。當年的權威育兒書籍對過度醫療義憤填膺，裡面常會提到“生理性黃疸無害，隻要孩子一切正常，哪怕膽紅素數值很高，經皮測量20mg/dl以內通常不需要處理，不需要停母乳。如果寶寶因為各種疾病導致黃疸超高，母乳對寶寶的健康格外重要。”1994年，AAP推薦的光療標準是17~20mg/dl。不過，20世紀90年代後期，美國和歐洲核黃疸再次出現，還是足月健康兒；1998年，Maisels發文認為早產兒核黃疸病例多，母乳性黃疸也能導致核黃疸（前面提到過，梧桐媽媽個人持保留意見），東南亞和南亞移民，可能因基因的原因（比如G-6PD缺陷），黃疸數值常比高加索人種高，核黃疸有所增加。

1997年以後，美國人陸陸續續發文，認為Maisels在1986年提出的95百分位下限數值不對頭，不少科學傢發現95百分位膽紅素數值波動在17.4~17.5mg/dl之間。2001年Stevenson的多中心研究覆蓋面最廣，涵蓋瞭美國、中國香港、日本及以色列等國傢和地區，在出生後96小時，40百分位數值為12.4mg/dl，75百分位為15.2mg/dl，95百分位為17.4mg/dl。

天哪，60%的孩子被認為可能有病，25%的孩子被照光！世界范圍內這個過度醫療的幾率，也是沒sei瞭。2004年，AAP提出的新的診療標準，再次在世界范圍內流傳。不過，我國仍然有很多醫生沒能趕上時代潮流，還是數十年如一日堅持當年課本上記載的，舊的光療標準。

有意思的是，這位提出的數值影響瞭全世界的Maisels，自己給自己實力打臉，2006年提出高膽紅素血癥適用於95百分位數值以上的診斷，大於20mg/dl為重度高膽紅素血癥，大於25mg/dl或30mg/dl為極重度高膽紅素血癥。他提出的數值，再次被美國人和全世界人民當成指導診療工作的依據。

看看，世界范圍內，是不是感覺科學傢們心裡都沒譜？總在變來變去？一個不太恰當的數值，被世界人民堅定地執行瞭挺多年，我國醫療環境更為保守，醫生更是墨守成規，絲毫不肯逾越雷池半步！

我們仍然希望科學的車輪再前進一點點，有某種更靠譜的方法，把正常和不正常的孩子更準確地篩選出來——畢竟，正常的孩子更能耐受黃疸，閾值更高；而不正常的孩子比想象地還要脆弱，靠膽紅素數值百分比來一刀切，執行起來略顯簡單粗暴，總歸還是有些差強人意。總的來說，科學還是在進步，我們跟著最新的診治指南走，總還是有道理的。盡管這些診治標準仍然不能精準地區分生理、和病理情況，還沒考慮到不同國傢人種差別和喂養方面的國情，但已經是目前世界上相對最安全，又最大程度減少過度醫療的標準瞭。

4）這些數值，多半是外國人弄出來的。我國本土，還缺乏非常接地氣的流行病學調查。

剛才提到過，美國人發現南亞和東南亞地區移民的黃疸發生率高，程度重，容易出現核黃疸，可能跟基因有關。事實上，我們觀察到我們身邊嚴重黃疸的孩子真的特別多見，大多拉去照光瞭，可他們中間絕大多數，最終也沒查出個所以然來。

母乳性黃疸在我國發病率非常高，有學者認為超過1/3的母乳寶寶都有，可能是我們的孩子腸肝循環重吸收膽紅素的能力太強悍的緣故。臨床觀察到這些孩子膽紅素數值超過15mg/dl很常見，甚至18~22mg/dl都是小case。我們不敢觀察黃疸走勢，都給早早地停母乳、喂奶粉、照光瞭，最終也沒弄清楚他們究竟是正常還是不正常，也不知道真正的流行病學數據該是啥樣。

近年來，我國純母乳喂養率持續走低（註意，是純母乳，連喝過水都不算，這是目前國際上的主流意見），普通生理性黃疸和母乳性黃疸未被治療幹預的自然轉歸過程，我們基本上是無緣見到，也無從統計的瞭。

另外，針對黃疸的診治思路，我國醫生較為狹隘，“治療大過天，診斷靠邊站”！隻要大於課本上的診斷標準，就拉去照光，照得下來就此為止，照不下來再說，診斷過程看上去次要很多，尤其是在不少基層醫院，客觀上他們也沒多少診治條件，醫護人員和父母一樣，也不想過多折騰孩子，保障孩子安全就好。

因此，一直以來，我國都很欠缺一個接地氣的、本土化的大規模、多中心流行病學調查——什麼原因導致的高黃疸？我國人民有特殊的基因嗎？我國特色95百分位膽紅素數值是多少？正常孩子能耐受的黃疸數值，跟西方寶寶一樣嗎？有沒有南北差異？母乳性黃疸發病率究竟有多高？完全不幹預，生理性黃疸和母乳性黃疸如何變化，真能引起核黃疸嗎？……問題太多瞭，不過解決起來真挺困難的樣子。我們在臨床觀察，課本上的標準數據，貌似有些不符合中國國情，因為黃疸快速增高、超時、超高的孩子太多瞭，這麼多孩子都不正常？恐怕不現實。不過，這些數值讓我們畏懼，我們寧可選擇過度醫療，不敢不喂奶粉，不照光，不吃藥。

這還真不是梧桐媽媽亂說。2010年中華兒科雜志發表的《新生兒黃疸診療原則的專傢共識解讀》，明確提出我國欠缺大規模流行病學數據，希望能有個本土化的診治方案。然後？我們姑且等等然後吧。當然，這個過程可能很漫長。畢竟，從上面的發展歷程我們可以看出，西方人每每都要花十年左右的時間調研，進而修改方案，洗一代人的腦。以我們如今的過度醫療、診斷欠缺的現狀，這個調研時間隻會多，不會少。

其實，2008年以色列兒科學會就以這個AAP的光療圖表為基準，制作瞭一個適合以色列人的曲線圖。此外，太過、意大利、印度、希臘、日本也就本國國情制備瞭小時百分位曲線圖，或進行瞭初步探討。我國科學傢曾做過800多例的統計研究，開瞭個頭。我們很期待適合我們自己孩子的表格面世的那一天。

那麼，黃疸高到什麼程度，我們考慮照藍光？

上述提到過，如果孩子黃疸出現早，竄得快，數值高，核黃疸並遺留慢性損害的風險高，需要當心，尤其是早產、低體重、存在病理情況的寶寶。

咬文嚼字的話，簡單地說膽紅素數值超過95百分位，需要照光處理的黃疸，診斷叫做“高膽紅素血癥”；低於此標準，暫不需要照光處理的黃疸，模糊地診斷為“新生兒黃疸”，需要隨訪、觀察。

1）我們參照什麼數據，決定是否給孩子照藍光？

目前，國際上最權威、最流行的藍光治療標準，莫過於2004年，AAP提出的光療參考標準（出生胎齡35周以上的晚期早產兒和足月兒），如圖所示。雖然仍未盡善盡美，不過這已然是全世界科學傢努力瞭近二十年，歷經冗繁、龐雜的調查統計過程最終整理出的結果，兼顧瞭早產、疾病等方方面面（參考數值根據不同胎齡、日齡、出生體重等制定，並考慮到是否存在致膽紅素腦病的高危因素），且易於查閱、記憶和操作。我們能感受到他們妥妥的誠意，試圖最大程度囊括需要治療的孩子，減少過度醫療幾率。拋棄課本中那些陳舊、教條的數據吧，跟著相對最新的指南走，總歸是眼下最靠譜的做法。

圖：2004年美國兒科學會推薦的光療參考標準（>35周）

圖：2004年美國兒科學會推薦的換血療法參考標準（>35周）

備註：

……低危新生兒（≥38周，一般情況好）

- - 中危新生兒（≥38周+高危因素，或35~37+6/7周出生的無不良狀況的

早產兒）

——高危新生兒（35~37+6/7周出生的早產兒+高危因素）

影響新生兒黃疸的高危因素：溶血（同族免疫性溶血、G-6PD缺乏等）、窒息、缺氧、顯著嗜睡、代謝性酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等。

表格中左側數值和右側數值的關系是：1mg/dl=17.1μmol/L；

黃疸指數：當寶寶的血清總膽紅素濃度是20mg/dl時，黃疸指數就是20。

其實，這個曲線最早是在1999年Bhutani等納入2840名健康足月兒和近足月兒（出生體重≥2000g且胎齡≥36周，或者出生體重≥2500g且胎齡≥35周），監測其小時膽紅素值並記錄，據95%正常孩子的膽紅素界值而繪制出來的，發表在美國兒科學雜志上。AAP將其收錄、進一步完善，從而有瞭我們現在看到的通用版本。看看，它們是多麼相似呢！

圖：Bhutani 曲線（胎齡≥35周的光療參考曲線）

我國還有另外一個表格，按照體重分別制定的光療及換血標準，可以適當放寬，供你參考。

表：低體重兒光療及換血標準

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備註：資料來源為《諸福棠實用兒科學》第七版（2005年人民衛生出版社出版，主編：胡亞美，江載芳），2014年中華兒科雜志發表的《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專傢共識》。

舉個例子說明，38周以上出生，一般狀況良好的寶寶，如果72小時黃疸指數達到18，需要進行光療。如果寶寶出生月齡大於35周，不滿38周，或伴有其他高危狀況，可能黃疸指數13~15就得考慮光療處理。這需要具體問題具體分析，並非一成不變，需要醫生幫助綜合判定。

不管怎樣，這個AAP標準較之前是大大放寬瞭！生後4天的正常足月的孩子，黃疸指數超過17~18需警惕，結合出生月齡和其他表現考慮照光，超過20需要照光；生後5天以後的正常足月的孩子，膽紅素超過18~19需警惕，考慮照光，超過21需要照光。想想，要按照以前的標準黃疸指數12就考慮病理性黃疸，15就照光，多少孩子被過度醫療瞭哇！

科學總有局限性，但一直在進步。我們曾經奉為圭皋、全民執行的指南，也可能在幾年後更改得面目全非。我們還是需要擦亮雙眼，有自己的判斷，不要盲從。不過，緊跟最新科學潮流，肯定比墨守成規、固步自封更有道理些。

而讓我們感到憂慮的是，我國很多地區醫療知識更新是很滯後的，醫生們執行的還是舊的那一套標準。這一點我們得向美國等西方國傢學習，隔段時間AAP總結最新文獻，提出簡明扼要的新指南，全民推廣執行，整個國傢的診療水平和標準差異不大。我國目前的國情尚難於做到這一點。作為媽媽，我們遇到問題不要馬上嚇癱瞭，如果看孩子狀態還好，多思考思考（哪兒來那麼多孩子有病，得治呢？），找找相關的資料瞭解之後，再謹慎抉擇。

我國2014年的診治指南《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專傢共識》認為，如果醫療機構尚未具備密切監測膽紅素水平的條件，可以適當放寬標準。對低體重兒可放寬標準。對存在遊離膽紅素增高的因素（目前直接定量檢測遊離膽紅素的方法，尚未在臨床普及），如低血清白蛋白、應用與膽紅素競爭白蛋白結合位點的藥物、感染時，建議適當放寬幹預指征。檢測血清膽紅素與白蛋白（ALB）比值（B/A）可作為高膽紅素血癥幹預決策的參考。不過，這麼說就顯得模糊許多瞭。

該診治指南還提到，如果是極低出生體重兒，或皮膚曾經受擠壓，存在瘀斑、血腫的新生兒，可酌情考慮給予預防性光療。對於體重小於1000g的早產兒，應該註意過度光療造成的潛在危害。總體而言，意見還是以預防為主，治療相對積極的。媽媽們最好能密切監測黃疸走勢，積極與自己的兒科醫生溝通，然後可根據情況慎重抉擇。

下篇梧桐媽媽就“照藍光的原理是什麼？為什麼是照藍光，而不是別的光？怎麼照，照多久？”和大傢聊聊，敬請期待！

(本 文節選自《夏娃的困惑》叢書，作者馮欣源（微信公眾號：梧桐媽媽大小寶，wtmmdxb），光明日報出版社出版。作者為北京大學醫學博士，曾任武漢同濟醫 院主治醫師，現為復旦大學社會心理學博士後，師從孫時進教授，主攻兒童心理學。讀書期間親自養育兩個寶寶。版權所有，轉載請註明出處。第一本《夏娃的困惑 ——全程實用母乳指導，史上最強哺乳謠言粉碎機》已 出世，孕媽媽、哺乳媽媽、新媽媽必備！書有幸得到各位大咖推薦——武漢同濟醫院婦產科馮玲教授，兒科劉 愛國教授，麻醉科梅偉教授傾力推薦！復旦大學社會心理系孫時進教授，武漢大學社會學系羅教講教授傾力推薦！並作序！詳情請加公號，點擊後臺右下方有書籍介 紹以及獲得方式。)