供稿：昆明三博腦科醫院副院長、功能神經外科一病區主任任傑

[ 摘要]目的 評價微血管減壓術中根據電生理監測結果進行操作對面肌痙攣手術療效的影響。方法采用監測面神經側方擴散反應( L SR) 的方法, 對 120 例面肌痙攣患者( A 組) 進行術中監測, 根據監測結果對面神經從面神經根至入內聽道全長實施有效的減壓, 並將結果與 120 例未監測組( B 組) 進行近期療效和遠期療效的對比。結果 術後近期治愈率: A 組 76. 7% , B 組 63. 3% 。隨訪治愈率: A 組 90. 0% , B 組 88. 3% 。總有效率: A 組97. 5% , B 組95. 0% 。結論根據監測結果對面神經進行充分減壓能夠降低術後延遲治愈的發生率。面神經遠側 端責任血管壓迫對面肌痙攣手術的療效有明確影響。

[ 關鍵詞]面肌痙攣; 顯微血管減壓術; 術中監測

側方擴散反應( lateral spread response, LSR) 為特發性面肌痙攣( hemifacial spasm, HFS) 患者特征性的電生理表現, 能夠應用到微血管減壓術( microvascular de- compression, MVD) 中幫助判斷減壓效果[1、2] 。我們自2006 年10 月至 2007 年 11 月采用面神經LSR 監測方法, 對 120 例面肌痙攣患者行術中監測, 並根據監測結果對面神經從面神經根至入內聽道全長實施有效的減壓, 將監測結果以及術中所見、手術結果等與同期未行監測的 120 例面肌痙攣患者進行對比研究, 現將結果並結合文獻分析報道如下。

資料與方法

1. 一般資料 本組 240 例均為首次手術的特發性面肌痙攣患者。其中男性 102 例, 女性 138 例; 年齡 21~ 73 歲, 平均 48. 2 士 13. 5 歲; 左側 107 例, 右側 133 例; 病程 1~ 19 年, 平均病程 8. 6 士 4. 7 年。其中監測組男性 52 例, 女性 68 例; 最小年齡21 歲, 最大年齡 69 歲, 平均 50. 1 士 14. 7 歲; 左側46 例, 右側 74 例; 病程 1~ 19 年, 平均病程 8. 9 士6. 2 年。未監測組男性 50 例, 女性 70 例; 最小年齡24 歲, 最大年齡 73 歲, 平均 46. 9 士 13. 1 歲; 左側

61 例, 右側 59 例; 病程 1~ 15 年, 平均病程 6. 9 士4.1 年。

2.手術方法 手術采用全身麻醉, 健側臥位, 枕下乙狀竇後切口, 手術顯微鏡下經小腦絨球小結葉入路顯露面神經REZ。判明責任血管後, 將血管遊離並推移離開 REZ, 將適當大小的 Teflo n 棉放置在責任血管和腦幹之間。再根據術中電生理監測結果確定是否探查蛛網膜下腔的面神經全長, 若發現壓迫血管, 則將血管遊離後, 在血管和神經之間墊入小塊T ef lon 棉。

3.監測方法

( 1) 監測設備 Epoch XP Neuro logical Work-station, AXON

( 2) 監測步驟

a.電極插入 麻醉成功後將刺激和記錄電極( 均為成對針狀電極) 插入患側。刺激電極插入位置: 陰極插入患側下頜緣, 陽極位於距陰極 1cm 下頜緣的垂線上, 以刺激面神經的下頜緣支。記錄電極共兩對: 一對位於患側頦部的頦肌, 主要記錄直接反應。另一對位於患側眼外眥外 1cm 的眼輪匝肌, 以監測LSR。記錄電極要有一支插入肌腹, 並與另一支相距 0. 5 cm。地線放置於前臂。

b.刺激及記錄參數 方波刺激, 波寬 0. 1ms, 頻率 1 H z, 強度 20~ 30mA, 濾波 2~ 5000H z, 掃描時間 40m s。

c.LSR 監測 應用去極化型肌松劑進行麻醉插管後不再應用肌松類藥物, 以異丙酚和芬太尼麻醉維持。打開硬膜前留取LSR 作為基線, 從打開硬膜到減壓結束以 1H z 的頻率持續進行 LSR 監測, 註滿生理鹽水、縫合硬膜、縫合皮膚時再分別記錄監測結果。

d.監測 LSR 同時均進行腦幹聽覺誘發電位( brain stem evoked potential, BAEP) 監測。

4.結果分析 記錄監測組術中 LSR 的波形特征以及手術操作與LSR 變化情況之間的關系, 兩組的手術療效及並發癥。其中近期療效是指患者術後 一周內出院前的療效; 遠期療效是指隨訪終末的療效。采用SPSS 11. 0 統計軟件分析, 統計學方法應用mann- whitney u 檢驗及四格表 ‘ 檢驗。

結 果

1、監測發現 A 組 120 例 中 , 有 114 例( 95 . 0% ) 成功的在眼輪匝肌記錄到特征性的 LSR( 波幅: 206 士 132�v, 潛伏期: 9. 5 士 0. 9ms)。其餘 6例( 5. 0%) 中, 5 例為術中患者面部肌肉持續自發放電致使監測失敗( 圖 1) , 1 例未能引出 LSR( 考慮為患者術前註射肉毒素所致) 。記錄到 LSR 的 114 例中:94 例( 78. 3% ) 手術結束時消失; 20 例( 16. 7%) 未消失; 94 例 LSR 消失患者中: 55 例為責任血管移除後消失; 17 例為減壓結束後未消失, 通過仔細探察發現REZ 部減壓欠充分 ( 2 例) 或面神經遠端相關血管( 15例) , 處理相應血管後消失( 圖 2) ; 18 例於 MVD 前排放腦脊液時消失( 圖 3) ; 4 例減壓後面部肌肉持續自發放電但手術結束時 LSR 消失。

2. 手術結果 A 組120 例中, 92 例( 76. 7% ) 術後癥狀消失, 28 例( 23. 3%) 出院時面部仍有不同程度的抽動癥狀。92 例癥狀消失患者包括 6 例 LSR 存在者; 84 例LSR 消失者; 1 例持續自發放電者; 1 例LSR 未引出者。28 例癥狀存在患者包括 4 例持續自發放電者; 10 例LSR 消失者; 14 例 LSR 未消失者。通過 12- 18 個月的隨訪: 抽動消失 108 例( 90. 0% ) , 好轉 9 例( 7. 5%) , 總有效率 97. 5% 。術後出現聽力喪失 1 例, 不完全面癱 4 例, 聽力下降 5例, 腦脊液漏 1 例, 顱內感染 2 例。

B 組 120 例中, 76 例( 63. 3%) 術後癥狀消失，44 例( 36. 7%) 出院時面部仍有不同程度的抽動癥狀, 隨訪 12- 18 個月的結果: 抽動消失 106 例( 88.3% ) , 好轉 8 例( 6. 7% ) , 總有效率 95. 0%。術後出現聽力喪失 1 例, 不完全面癱 2 例, 聽力下降 3 例,腦脊液漏 2 例, 顱內感染 1 例。

3. 統計分析 監測組( A 組) 和未監測組( B 組) 患者的性別、年齡、病側及病程應用 mann- whitney u 檢驗的方法進行統計學分析, P 均大於 0. 05, 無統計學差異。並發癥應用‘ 檢驗, P 亦均大於 0. 05, 亦無統計學差異。A 組中監測結果與術後近期療效比較( 表 1) , 應用四格表 ‘2 檢驗, LSR 消失組與另兩組比較 P 均< 0. 05, 存在顯著性差異, 可以認為術中LSR消失與否和術後近期療效之間存在明顯相關。A、B 組術後近期療效比較( 表2) 應用四格表 ‘2 檢驗, ‘2=5. 079, P= 0. 024< 0. 05, 兩組之間存在顯著性差異, 可以認為LSR 術中監測對A、B 組術後近期療效的影響有統計學意義。遠期療效比較( 表 3) 應用四格表‘2 檢驗, ‘2= 0. 173, P= 0. 678> 0. 05, 兩組之間無顯著性差異, 以目前的樣本量, 尚不能認為LSR 術中監測對A 、B 組術後遠期療效有影響。

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討 論

LSR 是面肌痙攣患者特征性的電生理表現, 以電刺激面神經分支之一在其他面神經分支支配肌肉 記錄到誘發肌電圖為特征。已有相關研究證明它能夠反映面神經傳導通路的興奮性 。排除幹擾因素的前提下, LSR 消失表明興奮性恢復正常, 相反則表明興奮性依然很高。絕大多數患者如果不應用非 去極化型肌松劑, 即使在全身麻醉狀態下也能清晰記錄到LSR。因此, 手術中應用這種監測技術能夠幫助判斷減壓效果, 預測術後療效[ 1、2] 。同樣, 本組監測結果也顯示 LSR 存在組與自發電活動持續組較LSR 消失組近期療效存在明顯的統計學差別。

雖然LSR 能夠應用於手術中, 其與手術操作之間的關系卻是多種多樣的。Chang 等發現釋放腦脊液LSR 即消失的病例較減壓後LSR 消失的病例預後差, 並建議對於前一種情況應更加仔細的尋找責任血管。

本組中自發電活動持續至手術結束使監測失敗的病例亦有較差近期療效, 提示這種情況可能是由於面神經傳導通路的興奮性過高導致的。而 我們對M VD 術中減壓後 LSR 沒有消失的病例除進一步解除 REZ 的壓迫外, 對 LSR 仍未消失的病例的面神經蛛網膜下腔段進行全程探查直至其進入 內聽道處。對所有與面神經造成壓迫的血管進行遊 離, 並應用小塊 Teflon 棉隔開神經與血管, 使其充分減壓。通過此操作, 發現有 15 例患者的 LSR 進一步消失瞭, 說明遠端壓迫血管對面神經傳導通路的興奮性亦有影響 。

Jannetta 對於 M VD 功不可沒。他強調, 壓迫血管必須與神經在適當的角度形成交叉壓迫並且必 須位於REZ, 面神經遠端的交叉血管、平行、遷曲血管與面肌痙攣無關, 這些血管無需處理[ 7] 。但是1998 年, Ryu 等報道瞭 7 例面神經遠端壓迫導致面肌痙攣的病例, 並且通過手術解除遠端壓迫而治愈。此後, 國內和日本也分別有 3 例和 2 例的報道 。通過LSR 監測我們也發現遠端壓迫是造成M VD 術後患者延遲治愈的原因之一 。因此, 根據監測結果制定不同的減壓策略, 盡可能減少責任血管遺漏, 做到對面神經進行充分的減壓能夠提高術後近期療效。而遠期隨訪結果雖然監測組治愈 率及有效率高於未監測組, 但本組病例兩者尚無統計學差異。

LSR 又受許多因素影響。全身麻醉過程中非去極化型肌松劑對LSR 影響極大, 如果術中應用可能導致監測失敗。肉毒素對監測也有影響, 本組中1 例 LSR 監測失敗就是因為術前肉毒素治療作用未完全消失所致。手術中的設備故障、靜電幹擾等 情況也會對LSR 監測產生影響。所以遇到波形不滿意時需綜合分析。根據我們的經驗, 剪開硬膜即開始持續監測 LSR 的變化情況。目前的監測儀能夠提供規律的刺激輸出並具備大容量存貯的能力, 同時能夠接駁顯微鏡視野與術者共享鏡下圖像, 使監測人員能夠實時給予術者反饋。

總之, 本研究尚不能說明根據術中 LSR 監測進行操作能夠提高面肌痙攣的遠期療效。對面神經遠 側端造成壓迫的血管大多穿過面、聽神經之間或與 面神經伴行, 這些血管幾乎都是小腦前下動脈的分支, 他們大多發出內聽動脈或分支支配聽神經, 一旦受損極易出現聽力障礙。REZ 受壓仍是面肌痙攣的主要原因, 盲目的過多處理面神經遠側端相關的血管會增加手術並發癥的發生率。故應進一步分析 根據監測結果對面神經全長充分減壓對遠期療效和 手術並發癥的影響, 以評估其臨床應用價值。

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