糖尿病视网膜病变是由糖尿病引起的视网膜的损伤，是糖尿病常见的并发症之一，也就是我们平时常说的糖网病。如果不进行干预任其发展的话，糖网病患者到最后的结局就是不可逆盲。但糖网病对我们视力造成的严重后果可以通过常规的检查和有效的治疗来进行预防，从而避免最终不可逆盲的发生，因此对于糖网病，我们要做到早发现早治疗。

那么，今天就让我们来认识一下糖网病。

糖网病的症状和体征

根据糖网病的发展和严重程度，我们把糖网病分成两个阶段，第一阶段是视网膜上还没有长出来新生血管的阶段，我们叫非增生期糖网，而当视网膜上开始生长新生血管的时候，就到了第二阶段，我们称为增生期糖网。不同阶段的糖网，它们的症状和体征往往是不同的。

在非增生期糖网的时候，患者往往是没有什么自觉症状的，矫正视力也通常能够维持在1.0，因此对于非增生期糖网病的患者而言，详细的散瞳眼底检查或者进行眼底照相才能发现。在这个时候的糖网病患者眼底上，我们能够看到很多糖网病特有的眼底表现：微血管瘤，出血和渗出。

这是典型的糖网病眼底，里面可以看到很多视网膜的出血，渗出以及微血管瘤的形成这个图是正常眼底和糖尿病视网膜病变眼底的模式图，我们可以看到右边糖网病眼底视网膜上的很多病理改变

而通过进一步的眼底荧光血管造影检查，我们能够更清楚的发现在眼底检查中发现不了的小的微血管瘤和毛细血管无灌注区。

糖网病患者的荧光素血管造影的图片，小的点状高荧光显示的是微血管瘤，右边图片可以看到大片的视网膜毛细血管无灌注区，提示视网膜缺血

其中视网膜毛细血管无灌注区就代表了这些地方的视网膜毛细血管灌注已经完全堵塞了，这些视网膜毛细血管原本支配的视网膜就完全缺乏血供，处于一个缺血的状态。那么缺血的视网膜就会分泌出一种叫做血管内皮生长因子（VEGF）的蛋白，这个蛋白分子会诱导视网膜在这个无灌注区的边缘长出新生血管来。所以视网膜毛细血管无灌注区的出现，就预示著糖网病即将由非增生期向增生期发展。由于视网膜毛细血管无灌注区只有在FA上才能显示出来，所以对于检查发现有糖网病表现的患者，我们需要常规进行FA检查，看看有没有视网膜毛细血管无灌注区，如果有，并且超过一定的范围，我们就要考虑进行全视网膜激光光凝治疗了。

正是因为到了眼底出现视网膜毛细血管无灌注区的时候，糖网病患者很可能还是没有任何自觉症状，因此，对于眼底的筛查就显得格外重要。

而当视网膜上开始生长出新生血管了，就标志着糖网病进入了增殖期。由于这些新生血管比正常的毛细血管脆弱的多，很容易破裂出血，造成玻璃体腔内的积血从而影响视力。第一次的出血一般并不是很严重，往往表现为眼前黑影的突然增加，并且在大多数情况下，这些出血很快就会吸收，眼前的黑影也会很快减少甚至完全消失。

左边为正常的视野，右边为糖网病由于玻璃体腔内的混血造成的眼前黑影飘动的视野

但是如果我们不去管它，很快，有时候几天，有时候几周，会发生更迅猛的视网膜出血造成更严重的玻璃体积血从而导致视力严重下降，有的患者甚至只能分辨光感。如果这种严重的出血发生在白天，患者可能会出现眼前如墨汁滴入清水的感觉，而当出血发生在晚上睡觉时，则患者在第二天清晨就会发现患眼完全看不见东西。这些都是增生期糖网病的症状，主要以视觉症状为主。

荧光素血管造影中显示亮的就是视网膜新生血管

糖尿病黄斑水肿（DME）是造成糖尿病视力下降的重要原因之一，这个糖尿病黄斑水肿可说的非常多，在下一次黄斑水肿的介绍中我们再详细讲。

另一个需要提的就是新生血管性青光眼（NVG）。糖网病发展到终末期，新生血管不仅会长在视网膜上，还会长到虹膜表面，我们称之为NVG，这个新生血管性青光眼不仅在糖网病上会长，所有的视网膜血管性疾病到终末期，眼球内缺血严重到一定程度，都会长NVG。长在虹膜表面和房角的新生血管本身会堵塞房角，其发生纤维化牵拉也会造成房角的关闭，引起房角关闭从而造成眼压升高。到这个阶段，糖网病不仅让患者看不见，还会让患者承受难以忍受的眼球的胀痛。

发生糖网病的危险因素

所有的糖尿病患者，包括1型和2型糖尿病患者均会发生糖网病。

1、血糖控制不佳

2、同时伴有高血压

3、同时伴有高血脂

4、妊娠

5、吸烟

6、糖尿病病程长（糖尿病病程越长，发生糖网病的危险性越高）

这里面需要注意的是妊娠和糖尿病病程。

妊娠是发生糖网病的独立危险因素，建议妊娠期糖尿病的患者每三个月进行一次散瞳眼底检查。

糖尿病的病程是发生糖网病最主要的危险因素，糖尿病病程超过20年的1型糖尿病患者几乎所有的都有糖网病，而病程超过20年的2型糖尿病患者也有超过60%的患者有糖网病。这里需要注意一下糖尿病的病程，对于1型糖尿病患者来说，发现糖尿病的时间和糖尿病的病程基本差不多，而对于2型糖尿病患者来说，由于前期糖尿病隐匿，因此发现糖尿病的时候，往往已经有一段时间的糖尿病病程了，所以实际的糖尿病病程要长于发现糖尿病的时间。

治疗

糖网病的管理，重在预防，其次才是治疗。

针对糖尿病患者，最重要的是早期发现早期治疗和控制发生糖网病发展的危险因素。

在上面提到的危险因素中，妊娠和糖尿病的病程是没有办法控制的，我们糖尿病患者需要做的就是按照要求科学的控制血糖，如果合并有高血压和高血脂的患者，我们还需要控制好血压和血脂。

当患者的糖网病发展到重度非增殖期或者增殖期时，我们就需要进行治疗干预了。

对于糖网病的治疗，目的是抑制视网膜新生血管的生长，目前最主要的还是视网膜激光光凝治疗。

糖网病的视网膜激光光凝治疗

激光的目的只有一个，改善视网膜的缺血，从而抑制视网膜新生血管的生长。就目前的医疗技术水平而言，已经闭塞的视网膜毛细血管是无法再通的，所以形成视网膜毛细血管无灌注区是没有办法重新再恢复来自视网膜循环的灌注的，那改善缺血的办法只有破坏了，也就是说，将除了后极黄斑区以外的所有视网膜区域均使用激光进行光凝，其实就是应用激光的作用破坏相应位置的视网膜感光细胞，这有这样，才能充分的降低视网膜的耗氧量，使得视网膜能够维持在一个低耗氧低代谢的状态。

打个比方说吧，家里有十亩地，平时风调雨顺的时候，这十亩地的灌溉很正常，但是有一年来了旱灾了，能够灌溉的水十分有限，如果把水均匀的洒在这十亩地上，那么所有的庄稼都没法存活，这样的话我们就只能集中所有的灌溉用水，保障一亩地的灌溉，而这保留的一亩地，在我们视网膜上就是后极部黄斑区的视网膜，这是我们眼底视网膜中最重要的部分，也是我们保留有用的视功能最重要的部分。这种舍弃相对不重要的，保留相对重要的策略就像下棋时候的丢卒保车，也用在了我们糖网病的治疗上了。充分完全的视网膜激光光凝治疗可以有效的降低视网膜的耗氧量，控制视网膜细胞分泌血管内皮生长因子，从而起到抑制新生血管生长，控制糖网病进展的治疗目的。

常规的视网膜激光光凝在门诊上就能完成，但是有些患者由于新生血管出血造成浓密的玻璃体积血，或者新生血管纤维增殖牵拉视网膜脱离，这两种情况在门诊上就没有办法完成视网膜激光光凝治疗，需要进行玻璃体切除手术，术中将积血的玻璃体清理干净，并将视网膜表面的纤维血管增殖膜剥除，将视网膜重新复位到眼球壁上之后，才能进行视网膜激光光凝。可以说，玻璃体手术治疗的目的，就是为了完成视网膜激光光凝。所以对于糖网病的患者来说，并不是都要进行玻璃体手术治疗，我们只要早期在发生玻璃体积血或者牵拉性视网膜脱离之前完成充分的视网膜激光光凝，就可以避免手术治疗。

关于视网膜激光光凝的相关问题，可以参考我的另一篇科普文章：眼科的激光治疗

近年来，抗VEGF药物的问世和逐步应用，给我们糖网病的治疗也带来了一种新的方法。上面我们说到，视网膜缺血会使得视网膜细胞产生大量的血管内皮生长因子，也就是VEGF，从而诱导视网膜生长新生血管，那么这个抗VEGF药物就是直接抑制VEGF，降低视网膜周围的VEGF浓度，从而起到抑制新生血管生长的作用。最近国外有一些研究发现，抗VEGF药物治疗对于控制糖网病的发展和视网膜激光光凝治疗的效果没有差别，而且对于近期视力的维持比激光治疗更好。所以国外已经有一些医生开始使用抗VEGF药物来取代激光给糖网病的患者进行治疗。尽管抗VEGF药物治疗有这么多的好处，但完全应用抗VEGF药物来替代激光还是有一些争议的，特别是在国内。首先也是最重要的，抗VEGF药物治疗并不是一个持久的治疗方案，药物在眼内抑制VEGF的作用大概只能维持1个月左右，所以想要用抗VEGF药物来治疗糖网病，控制糖网病的发展，往往就需要每隔1个月治疗一次，这种反复的治疗就会放大本身眼内注射极低的风险，包括眼内出血，眼内感染和视网膜脱离等等；其次，这个抗VEGF药物很贵，尽管从2020年开始抗VEGF被纳入了医保范围，但是医保的适应症在糖尿病黄斑水肿，还不是糖网病，而且也不是无限制的报销这个药，每个眼每年最多报销5针，总计不超过9针，所以要用这个药物来进行针对糖网病的持续治疗会有比较高的经济负担；最后，已经有研究发现，抗VEGF药物对于视力的改善由于激光只是在治疗后的2年这个近期随访时有这个效果，当随访到5年的时候，抗VEGF药物对于视力的改善和激光就相差无几了。所以，在我国，目前来看，激光治疗仍然是糖网病的一线治疗，激光还是作为一个辅助。当然，对于合并糖尿病黄斑水肿的糖网病患者来说，抗VEGF治疗还是首选。

总结：

1、糖网病是糖尿病造成的视网膜血管的损伤

2、在发达国家，糖网病是造成成人不可逆盲的首要病因，而在我国，糖网病造成的不可逆盲的比例也在逐年上升

3、糖网病症状包括视力下降视物模糊，辨色困难，眼前漂浮物（飞蚊症），视力的完全丧失。当然，激光治疗后还有可能出现暗视力下降（晚上看不清楚）和视野缩小。

4、糖尿病患者至少每年检查一次眼底（需要散瞳眼底检查），高危患者缩短至每半年或者每三个月检查一次眼底，早期诊断早期发现以便于早期治疗，是糖网病患者管理的关键。

5、尽管有手术，激光等多种治疗糖网病的手段，但是科学的控制糖尿病患者的血糖，早期发现早期治疗仍然是治疗糖网病的最佳手段。