一、健康评估:系统的收集和分析护理对象的健康资料，以明确其健康状况、所存在的健康问题及其可能的原因，确定其护理需要，进而做出护理诊断的过程。

二、症状:护理对象对机体功能异常和病理变化的主观感受体征:通过体格检查所发现的异常征象。

三、问诊

1.定义:问诊是护士通过对病人或知情者进行有目的，有计划的系统询问，从而获得病人健康相关资料的交谈过程。

2.内容:基本资料、主诉、现病史，日常生活状况、既往史、个人史，家族史、心理社会状况。

①主诉:为病人感觉最主要，最明显的症状或体征及其性质和持续时间，即病人此次就诊的主要原因。

②既往史:是指病人既往的健康状况及患病/住院的经历等。

3.问诊基本原则:

①环境须安静、舒适和具有私密性。

②尊重，关心和爱护问诊对象。

③恰当的运用沟通技巧，以确保资料的全面性，真实性和准确性。

四、发热

1.定义:发热是指机体在致热源的作用下，或各种原因所致的体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。

2.病因:

①染性发热:各种病原体，如病毒、细菌、支原体、寄生虫等引起的感染，无论是急性或慢性，局部性或全身性均可出现发热。

②非感染性发热:无菌性坏死物质吸收；抗原-抗体反应；内分泌与代谢障碍；皮肤散热障碍；体温调节中枢功能失常；自主神经功能紊乱。

3.发热的分度:

①低热:37.3～38℃；

②中等度热:38.1～39℃；

③高热:39.1～41℃；

④超高热:41℃以上。

4.热型:

①稽留热:体温高达39～40℃以上，持续数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃，见于伤寒、大叶性肺炎高热期。

②弛张热:体温常高达39℃以上，24小时内波动范围超过2℃，最低时也在正常水平以上。见于败血症，风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。

五、水肿

1.定义:水肿是指人体组织间隙过量积液而引起的组织肿胀。

2.发生机制:

①血管内外液体交换失衡，

②体内外液体交换失衡。P29

3.①心源性水肿:常见于右心衰竭，缩窄性心包炎。

②肾源性水肿:常见于各型肾炎和肾病。

六、呼吸困难

1.吸气性呼吸困难:因大气道狭窄或阻塞所致。

2.呼气性呼吸困难:因肺组织弹性减弱或细支气管狭窄或阻塞所致。

2.三凹征:表现为吸气费力，吸气时间明显延长，重者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙出现明显凹陷，称为三凹征。

3.心源性呼吸困难:主要由心力衰竭引起，其中左心衰竭所致更为严重和多见。

七、咯血咯血量:

①小量咯血:每日咯血量在100毫升以内，仅表现为痰中带血；

②中等量咯血:每日咯血量在100～500毫升，咯血前多有喉部痒感、胸闷、咳嗽等先兆症状，咯出的血多为鲜红色，伴有泡沫或痰，呈堿性；

③大量咯血:每日咯血量达500毫升以上或一次咯血100毫升以上，常伴有呛咳、脉搏细速、出冷汗，呼吸急促，面色苍白，紧张不安和恐惧感。

八、发绀

1.定义:发绀，又称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫，与皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的末梢部位，如舌、口唇、鼻尖、面颊和甲床等处较明显。

2.病因与临床表现:

①血液中脱氧血红蛋白增加，

②血液中存在异常血红蛋白衍生物九、恶心与呕吐

1.呕吐可分为恶心，干呕和呕吐三个阶段

2.反射性呕吐，中枢性呕吐，前庭功能障碍性呕吐十、呕血与黑便

①轻度出血:出血量不超过500毫升，病人出现畏寒头晕等，但无血压与脉搏的变化；

②中度出血:出血量800到1000毫升，病人可有头晕乏力，面色苍白，四肢厥冷，出冷汗，心悸，脉搏增快，血压下降等急性失血的症状；

③重度出血:出血量超过1500毫升，病人可出现脉搏细速，尿量减少，呼吸急促等休克的表现。

十一、黄疸P581.定义:黄疸是由于胆色素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高，致巩膜皮肤及黏膜黄染的症状和体征。

2.血性黄疸，肝细胞性黄疸，胆汁淤积性黄疸。

3.临床表现:

①溶血性黄疸:一般黄疸较轻，皮肤黏膜呈浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒，以非结合胆红素增高为主。急性溶血时常伴有血红蛋白，尿隐血试验阳性。

②肝细胞性黄疸:皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色，可有皮肤瘙痒，常伴乏力，食欲不振，头晕，恶心，肝区不适或疼痛。

③胆汁淤积黄疸:黄疸多重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者为黄绿或绿褐色，伴皮肤瘙痒及心动过缓，完全梗阻粪便可呈白陶土色。

十二、意识障碍

1.嗜睡:程度最轻，病人处于持续昏睡状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，当刺激停止后，很快又入睡。

2.昏睡:病人处于熟睡状态，一般的外界刺激不易唤醒，须经压迫眶上神经，摇动身体等强烈刺激方能被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。

3.昏迷:

①轻度昏迷:意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在，生命体征无明显异常。

②中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，无眼球运动，可有生命体征轻度异常以及不同程度排便排尿功能障碍。

③深度昏迷:意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，眼球固定，瞳孔散大，深浅反射均消失，生命体征明显异常，排便排尿失禁或出现去脑强直。

十三、叩诊音

1.清音:是一种音调较低，音响较强，振动时间较长的叩诊音，为正常肺部的叩诊音，提示其实肺组织的弹性含气量证密度正常。

2.浊音:是一种音调较高，强度较弱、振动持续时间较短的叩诊音。病理情况下，可见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。

3.实音:是一种音调较浊音更高、强度更弱，振动持续时间更短的叩诊音，病理情况下，见于大量胸腔积液或肺实质等。

4.鼓音:是一种音响较清音更强，振动持续时间也较长的叩诊音，于叩击含有大量气体的空腔脏器时产生。病理情况下，见于肺内空洞、气胸和气腹。

5.过清音:是一种介于鼓音与清音之间的异常叩诊音，音调较清音低，音响较清音强，临床上常见于肺气肿。

十四、生命征体温、脉搏，呼吸、血压十五、营养状态

1.良好:黏膜红润、皮肤光泽、弹性好、皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部与股部肌肉丰满。

2.不良:皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

3.中等:见于良好与不良之间。

十六、体位

1.自动体位:身体活动自如不受限制。见于正常人，轻症或疾病早期的病人。

2.被动体位:不能自己随意调整或变换肢体和躯干的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。

一、玫瑰疹:是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2~3mm，压之褪色，多出现于胸腹部，为伤寒或副伤寒的特征性皮疹。

二、蜘蛛痣蜘蛛痣的特点为压迫痣中心，其辐射状小血管网消失，去除压力后又复出现。

三、淋巴结肿大的临床意义。

1.局部淋巴结肿大。

（1）非特异性淋巴结炎。如急性化脓性扁桃体炎，齿龈炎可致颈淋巴结肿大。

（2）恶性肿瘤淋巴结转移。恶性肿瘤转移所致肿大的淋巴结质地坚硬，表面光滑，与周围组织粘连。

四、头颅大小与形态异常。

1.小颅。为囟门过早闭合引起的小头畸形，常伴有智力障碍。

2.方颅。前额左右突出，头颅平坦呈方形，见于佝偻病，先天性梅毒，先天性成骨不全等。3.巨颅。称为落日现象，见于脑积水。

4.尖颅。也称塔颅，头顶部尖突高起，与颜面的比例异常，系矢状缝和冠状缝过早闭合所致。见于Apert先天性综合征。

5.长颅。见于Manfan综合症及肢端肥大症。

6.变形颅。见于变形性骨炎（paget病）。

五、瞳孔。

（1）瞳孔形状与大小:正常瞳孔圆形，双侧等大，直径2~5mm。幼儿及老年人稍小，青少年较大，明亮处，较大昏暗处较小，交感神经兴奋时，如疼痛惊恐等情况下，瞳孔较大，副交感神经兴奋时，如呼吸，脑力劳动，等情况下瞳孔较小。

瞳孔形状与大小的常见异常有:

a，瞳孔形态改变:青光眼或眼内肿瘤时瞳孔呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则。

b，瞳孔缩小:见于虹膜炎症，有机磷中毒（针样瞳孔），毛果芸香堿、吗啡和氯丙嗪等药物反应

c，双侧瞳孔大小不等:见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等颅内病变。

六、扁桃体肿大分为三度。

扁桃体肿大，不超过咽腭弓者为一度，超过咽腭弓者为二度，达到或超过咽后壁中线者为三度。

七、颈静脉怒张:若坐位或半坐位时，颈静脉明显充盈，或平卧位时充盈的静静脉超过正常水平，称为颈静脉路张。

八、甲状腺肿大可分为三度:视诊无肿大但能触及者为一度；视诊可见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为二度；超过胸锁乳突肌外缘者为三度。

九、胸骨角又称Louis角，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为前胸壁计数肋骨和肋间隙的重要标志，此外，也是气管分叉，心房上缘和上下纵隔交界的重要标志，相当于第4或第5胸椎的水平。

十、常见的胸廓外形改变

1.扁平胸。见于慢性消耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。

2.桶状胸。见于严重慢性阻塞性肺疾病病人，也可发生于老年或矮胖体型者。

十一、

1.正常成年男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的运动幅度较大，形成腹式呼吸，成年女性呼吸则以肋间肌运动为主，形成胸式呼吸。通常两种呼吸运动，不同程度同时存在某些疾病，可致呼吸运动改变或呼吸困难。

2.潮式呼吸 又称陈-施呼吸。 表现为呼吸由浅慢逐渐变得深快，再由深快逐渐变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，持续5~30秒钟，然后又开始有浅慢到深快的呼吸，如此周而复始，每一周期可长达30秒至两分钟。其发生机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，导致调节呼吸的反馈系统失常，只有当缺氧或二氧化碳积聚达到一定程度时才能刺激呼吸中枢，使呼吸逐渐恢复并增强，随着积聚的二氧化碳呼出及缺氧状态的改善，呼吸中枢又失去有效刺激，呼吸活动逐渐减慢，最终停止。潮式呼吸的出现提示病情严重，预后不良，多见于脑炎，脑膜炎，脑出血，脑肿瘤，脑外伤等中枢神经系统疾病，也可见于尿毒症，巴比妥中毒及糖尿病酮症酸中毒的等。老年人深睡时出现轻度潮湿呼吸，为脑动脉硬化、中枢神经系统供血不足的表现。

十二、胸膜摩擦感护士两手平置于病人的胸壁上，嘱病人做深呼吸运动，此时若两手有两层皮革相互摩擦的感觉，即为胸膜摩擦感。于胸廓的下前部或腋中线第五、六肋间最易触及。正常胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。胸膜炎症，胸膜原发或继发肿瘤、胸膜高度干燥，肺部病变累及胸膜时，应纤维蛋白沉积于胸膜，使其表面粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜互相摩擦，方可触及胸膜摩擦感，当出现胸腔积液时，脏层胸膜与壁层胸膜分离，胸膜摩擦感消失，在积液吸收过程中摩擦感可再次出现。

十三、乳房检查乳房皮肤 重点观察乳房皮肤有无红肿，下陷，溃疡，皮疹，瘢痕和色素沉着等。

（1）皮肤发红或溃疡: 乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴有局部肿、热、痛，后者局部皮肤呈深红色，不伴疼痛、发展快，面积多超过一个象限。

乳房溃疡常提示皮肤及皮下组织破坏，为乳癌晚期的典型表现，也可继发于外伤、感染或放射性损伤，。

乳房瘘管形成提示乳腺结核或脓肿。

（2）乳房水肿:常见于乳腺癌或炎症。癌症引起的水肿为癌细胞侵润阻塞乳房淋巴管所致的淋巴水肿。此时，因毛囊及毛囊孔明显下陷，所以局部皮肤外观呈橘皮或猪皮样。炎症所致的水肿，由于炎性刺激使毛细血管通透性增加，血浆渗出至血管外，并进入细胞间隙，常伴有皮肤发红。

（3）皮肤回缩:多见于外伤、炎症、乳腺癌早期。外伤或炎症可使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，造成受累区乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短，呈现皮肤回缩。如无明确的外伤病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤存在，特别是当尚未触及局部肿块、无皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的病人，轻度的皮肤回缩，常为早期乳腺癌的征象。为能发现乳房皮肤回缩现象，护士可让病人做各种可能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作，如双臂上举超过头部，或双手叉腰等，可使局部皮肤回缩现象更加明显。

十四、正常心尖搏动。

正常成人心尖搏动于位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，搏动范围直径约2.0~2.5CM，距前正中线7.0~9.0CM。体胖或女性乳房悬垂者不明显。

十五、震颤。

震颤是触诊时手掌或手指指腹感觉到的一种细微震颤感，与猫喉部触到的呼吸震颤相似，又称为猫喘。震颤的发生是由于血液流经狭窄的口径或循异常方向流动形成湍流（漩涡），使瓣膜、血管壁或心腔壁震动传导至胸壁所致。震颤是器质性心血管疾病的特征性体征，多见于心脏瓣膜狭窄或某些先天性心脏病。

十六、心包摩擦感。

心包摩擦感是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感。以胸骨左缘第四肋间处最易触及，多层收缩期与舒张期双相，以收缩期、前倾坐位或深呼气末明显。常见于急性心包炎。当心包渗液增多时，胸壁与脏层心包分离，则摩擦感消失。

十七、心脏浊音界的改变及其意义。

1.心脏本身病变

（1）左心室增大。常见于主动脉瓣关闭不全，又称为主动脉型心或靴形心。也可见于高血压性心脏病。

（2）右心室增大。轻度增大时，心脏绝对浊音界扩大，相对浊音界无明显变化；显著增大时相对浊音界向左右两侧扩大，由于心脏沿长轴顺时针转位，因而以向左扩大明显。常见于肺源性心脏病。

（3）左、右心室肥大。呈普大型心。常见于扩张性心肌病，重症心肌炎和全心衰竭等。

（4）左心房增大与肺动脉段扩大。常见于二尖瓣狭窄，又称为二尖瓣型心或梨形心。

四.听诊

(一)心脏瓣膜听诊区

1.二尖瓣区:位于心尖搏动最强点。心脏大小正常时，多位于第五肋间左锁骨中线稍内侧。

2.肺动脉瓣区:位于胸骨左缘第二肋间。

3.主动脉瓣区:位于胸骨右缘第二肋间。

4.主动脉瓣第二听诊区:位于胸骨左缘第三，四肋间。

5.三尖瓣区位于胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第四，五肋间。

(三)听诊内容

听诊的内容包括心率，心音，心律，额外心音，杂音和心包摩擦音。

1.心率:正常成人心率为60~100次/分，三岁以下儿童多在100次/分以上，老人稍慢。

(1)心动过速，安静状态下，成人心率超过100次，每分婴儿心率超过150次，每分称为心动过速生理情况，常见于运动情绪激动时，病理情况见于发热，贫血，甲状腺功能亢进，心力衰竭和休克等。

(2)心动过缓，心率低于60次，每分称为心动过缓，生理情况可见于运动员或长期从事体力劳动的健康人，病理性情况见于颅内压增高，胆汁淤积性黄疸，甲状腺功能减退，房室传导阻滞或普萘洛尔，美托洛尔等药物作用。

3.心音:其在心动周期中出现的先后顺序，一字命名为第一心音，第二心音，第三心音和第四心音。通常只能闻及第一和第二心音，部分儿童和青少年中可闻及第三心音，第四心音多属于病理性，一般不易闻及。

第一心音出现于心室收缩早期，标志着形式收缩期的开始，主要由二尖瓣和三尖瓣关闭引起的振动所产生的。第二心音出现于第一心音之后，标志着心室期的开始，主要由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起的振动产生的。

第八节血管检查

(五)脉搏波型

脉搏波形是用脉搏示波仪描记血流通过动脉时，动脉内压力上升和下降的曲线。

1.水冲脉:护士用手紧握病人手腕掌面桡动脉处，将病人前臂高举过头，感受桡动脉的搏动。若感知脉搏骤起骤降，急促而有力，如潮水冲涌，即为水冲脉，主要见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进症，严重贫血等，为脉压增大的表现。

2.交替脉:指节律规则而强弱交替的脉搏，主要见于高血压性心脏病，急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等，因心肌收缩力强弱交替所致，为左心衰的重要体征之一。

3.奇脉:指吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，常见于大量心包积液，缩窄性心包炎等，是心包压塞的重要体征之一，其产生主要与左心室排血量减少有关。

三、周围血管征

1.枪击音:是指在四肢动脉处闻及的一种短促的，与心跳一致，如同开枪的声音。听诊部位常选择股动脉，部分病历在公动脉足背动脉处也可闻及。

2.杜柔双重杂音:将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力，在收缩期与舒张期可听到连续性的吹风样杂音，称为Duroziez杂音。

3.毛细血管搏动征:用手指轻压指甲末端，或以清洁的玻片轻压口唇粘膜，若受压部分边缘有红，白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。

水冲脉，枪击音，杜柔双重杂音和毛细血管搏动征等阳性体征，统称为周围血管征阳性，主要见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进症，严重贫血等。

第九节腹部检查

(二)分区

1.四区分法，通过其画一条水平线和一条垂直线，两线相交将腹部分为四个区域，分别命名为左，右上腹部和左，右下腹部。

2.九区分法，九区分法需经腹部画两条水平线和两条垂直线，上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线，下水平线为两侧髂前上棘的连线。两条垂直线分别为通过左，右髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线。两线相交将腹部分为九个区域，分别命名为左上腹(左季肋部)右上腹(右季肋部)，左侧腹部(左腰部)，右侧腹部(右腰部)，左下腹部(左髂部)右下腹部(右髂部)上腹部，中腹部(脐部)和下腹部(耻骨上部)。

二、视诊

(一)腹部外形

(1)全腹膨隆:除因肥胖所致腹壁皮下脂肪明显增多，其部凹陷外，腹部弥漫性膨隆多因腹腔内容物增多引起的，一般无腹壁增厚，脐部凸出严重者可引起脐疝。常见于以下情况:

①腹腔积液:腹腔内有大量积液又称为腹水，常见于肝硬化门脉高压症，也可见于心力衰竭，缩窄性心包炎，肾病综合征，结核性腹膜炎，腹膜转移癌等。大量腹水者仰卧位时，液体下沉于腹腔两侧至腹部，外形宽而扁称为蛙腹。转变体位时腹型随之明显改变。

②腹膜炎症或肿瘤浸润时，因腹肌紧张致脐部较凸出，腹部外形常呈尖凸状称为尖腹。

③复内积气:多在胃肠道内，多见于肠梗阻或肠麻痹，大量积气可引起全腹膨隆，腹部呈球形，两腰部膨出不明显，转变体位时，腹形无明显改变。腹腔内积气称为气腹，多见于胃肠穿孔或，治疗性人工气腹，前者常伴有不同程度的腹膜炎。

④腹腔巨大包块，以巨大卵巢囊肿最常见，生理情况下，可见于足月妊娠。

三、听诊

(一)肠鸣音

2.肠鸣音亢进:肠鸣音次数增多，且响亮高亢，甚至呈金属音。见于机械性肠梗阻。

4.肠鸣音消失，若持续听诊3~5分钟仍未闻及肠鸣音，用手叩拍或搔弹腹部，仍不能闻及肠鸣音者，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎，电解质紊乱，腹部大手术或麻痹性肠梗阻。

(二)振水音

病人仰卧，护士一耳凑近病人上腹部或将听诊器件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击叩诊法连续迅速冲击病人上腹部，若听到胃内液体与气体相撞击的“咣啷”声称为振水音，也可用手左右摇晃病人上腹部以闻及振水音，正常人餐后或饮入大量液体时，可出现振水音，清晨空腹或餐后6~8小时以上人能听到振水音，提示胃内有较多液体潴留，见于幽门梗阻和胃扩张等。

四、触诊

(二)压痛与反跳痛

2，反跳痛:触诊腹部出现压痛后，压于原处稍停片刻带压痛，感觉趋于稳定后，迅速将手抬起，若病人感觉疼痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象，见于急、慢性腹膜炎。腹膜炎病人腹肌紧张、压痛与反跳痛并存，称为腹膜刺激征，也称复膜炎三联征。

第十二节神经系统检查

三、运动功能

(一)肌力检查

肌力是指肌肉运动时的最大收缩力。

0级:完全瘫痪，测不到肌肉收缩

1级:仅见肌肉收缩，但无肢体运动。

2级:肢体能在床上水平移动，但不能抬离床面

3级:肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力

4级:能作抗阻力动作，但不完全

5级:正常肌力

四、神经反射

(一)浅反射:刺激皮肤，黏膜或角膜引起的反射称为浅反射。

1.角膜反射

2.复壁反射

3.提睪反射

4.拓反射

(二)深反射:刺激骨膜、肌腱所引起的反射称为深反射。

1.肱二头肌反射

2.肱三头肌反射

3.桡骨骨膜反射

4.膝腱反射

5.跟腱反射

6.阵挛

第四章心理与社会评估

第一节概述

二、心理与社会评估的方法

(一)观察法

1.自然观察法

2.控制观察法

(二)会谈法

1. 自由式会谈

2.结构式会谈

(三)心理测量学方法

1.心理测验法

2.评定量表法

(四)医学检测法

第二节心理评估

一、认知功能

(二)常见认知障碍

4.思维障碍，是各类精神疾病常见的症状。其临床表现多种多样，可分为思维形式障碍和思维内容障碍。

(1)思维形式障碍:包括思维联想障碍和思维逻辑障碍。常见的表现有

①思维奔逸:是一种兴奋性的联想障碍，表现为思维联想，速度加快，数量增多及内容丰富，生动，但思维逻辑联系非常肤浅，常缺乏深思而信口开河，多见于狂躁症。

②思维迟缓:与思维奔逸相反，是一种抑制性联想障碍，思维活动显著减少，速度缓慢，联想困难，反应迟钝，常见于抑郁症。

③，思维松弛:又称为思维散漫，表现为联想松弛，内容散漫，缺乏主题，使人不易理解，严重时发展为破裂性思维。

④破裂性思维:病人在意识清楚的情况下，出现思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯性和应有的逻辑性，致使他人无法理解其意义，多见于精神分裂症。

⑤思维贫乏:为联想数量减少，概念与词汇贫乏，表现为沉默少语，谈话言语单调，自感“脑子空虚，没有什么可说的。”见于精神分裂症等。

⑥病理性赘述:思维活动停滞不前，迂回曲折，联想枝节过多，极易偏离中心，做不必要的累赘的描述，多见于脑器性质，癫痫性及老年性精神障碍。

1.角色适应不良的类型有

①角色冲突

②角色模糊

③角色匹配不当

④角色负荷过重

2.病人角色适应不良

①病人角色冲突

②病人角色阙如：只个体患病后没有进入病人角色，不承认自己有病或对病人角色感到厌倦及不接纳和否认病人角色，以致不能很好的配合治疗和护理

③病人角色强化

④病人角色消退

⑤病人角色行为异常

3.文化休克的分期

①兴奋期 ②意识期 ③转变期④适应期

4.血液标本的采集部位

（1）血液采集部位①毛细血管采血:主要用于因静脉采血困难而需血量又较少的检查项目，如血液一般检查及部分床旁检查的项目。婴幼儿可足根处采血，成人首选的毛细血管采血部位是手指②静脉采血:静脉血是应用最多的血液标本，成人首选的采血部位是肘部静脉，肘部静脉不明显时可用腕部或踝部等处的静脉,幼儿可与颈外静脉采血

（2）血液标本的采集时间空腹采血:一般指空腹8到12小时后采血

5.红细胞计数及血红蛋白浓度红细胞和血红蛋白减少测定

（1）①轻度贫血"血红蛋白小于参考区间下限至90g/L

②中度贫血:血红蛋白90~60g/L

③重度贫血:血红蛋白60~30g/L

（2）血细胞比容测定:血细胞比容主要用于判断贫血及判断贫血的严重程度①Hct增高:鉴于各种原因引起的血液浓缩，测定血细胞比容可了解血液浓缩程度，作为输液计算的依据②Hct减低:鉴于各种类型贫。

6.中线粒细胞

（1）中性粒细胞数量的增多

①生理性增多:Ⅰ年龄 Ⅱ日间变化：早晨较低，下午较高，静息状态较低，活动较高 Ⅲ妊娠与分娩

②病理性增多Ⅰ急性感染，尤其是急性化脓性感染Ⅱ严重组织损伤或大量血细胞破坏，如大手术后，急性心肌梗死，急性溶血反应等Ⅲ急性大出血：如脾破裂、宫外孕输卵管破裂后迅速增高Ⅳ急性中毒：化学药物，生物毒素，代谢性中毒，如糖尿病酮症酸中毒，慢性肾炎尿酸症Ⅴ恶性肿瘤

（2）中性粒细胞数量减少

①某些感染:如伤寒杆菌、流感、麻疹、风疹等感染时可减少

②某些血液病:如再生障碍性贫血、线粒胞减少症、粒细胞缺乏症等

③理化因素损伤:x线辐射'应用化学药物如退热镇痛药、氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗甲状腺药及免疫抑制剂等

（3）中性粒细胞核向变化

①核左移：指外周血中杆状核细胞增多或出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒细胞等。最常见于急性化脓性细菌感染

②核右移：最常见于巨幼细胞性贫血或应用抗肿瘤代谢类药物后

7.淋巴细胞淋巴细胞增多见于

①某些细菌或病毒感染，如风疹，流行性腮腺炎，传染性单个核细胞增多症，病毒性肝炎，流行性出血热、百日咳、结核等

②组织移植后的排斥反应

③淋巴细胞白血病、淋巴瘤

④再生障碍性贫血时，淋巴细胞相对增多

8.尿量

（1）尿量增多：成人24小时尿量多于2500毫升为多尿病理性多尿见于

①肾脏疾病：如急性肾功能不全多尿期、慢性肾炎后期及慢性肾盂肾炎等

②心血管疾病：如慢性心力衰竭，高血压肾病等

③内分泌疾病：如糖尿病，尿崩症等

④精神性多尿

（2）尿量减少或无尿：成人24小时尿量少于400毫升或每小时尿量持续少于17毫升为少尿。24小时尿量少于100毫升为无尿常见原因有：

①肾前性：见于休克，严重脱水，心力衰竭等

②肾性：鉴于急性肾小球肾炎，慢性肾炎急性发作，急性肾衰竭少尿期，肾移植急性排异等③肾后性：如各种原因所致的尿路梗阻

9.尿蛋白

（1）参考区间:定性为阴性,定量<800mg/24h

（2）临床意义:24小时尿蛋白质排出量超过150mg称为蛋白尿

（3）生理性蛋白尿:系剧烈运动、发热精神紧张、交感神经兴奋等所致的暂时性轻度的蛋白尿,又称为功能性蛋白尿

（4）体位性蛋白尿或直立性蛋白尿:指由于直立体位腰部前突时引起的蛋白尿。其特点为卧床时尿蛋白定性为阴性，起床活动后可出现蛋白尿

（5）病理性蛋白尿

①肾前性蛋白尿：多为溢出性蛋白尿，当血中出现大量低分子量蛋白质，超过肾阈时即可在尿中出现，如本周蛋白及血红蛋白等，分别称为本周蛋白尿和血红蛋白尿

②肾性蛋白尿：

⑴肾小球性蛋白尿：肾小球滤膜损伤、毛细血管壁通透性增加或电荷屏障作用减弱所致，尿蛋白以清蛋白增多为主。见于急性肾小球肾炎，肾缺血，缺氧，淤血，糖尿病，肾病系统性红斑狼疮，肾病等

⑵肾小管性蛋白尿：为近曲小管对低分子量蛋白质重吸收功能减退而致的蛋白尿，见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属中毒

⑶混合性蛋白尿：指肾脏病变，同时累及肾小球和肾小管而导致的蛋白尿

③肾后性蛋白尿：主要见于泌尿道炎症、出血或有阴道分泌物精液混入尿液，一般无肾脏本身的损害

10.管型:管型是尿液中的蛋白质、细胞等在肾小管集合管内凝固而形成的圆柱体

（1）透明管型：正常成人浓缩尿中可偶见。剧烈运动、发热、麻醉、心功能不全时，尿中可出现透明管型。急、慢性肾小球肾炎，肾病，肾盂肾炎，肾瘀血等时尿中可见增多

（2）细胞管型：为含有细胞成分的管型，按细胞类别可分为

①红细胞管型：可见于急性肾小球肾炎，慢性肾炎，急性发作，急性肾小管坏死，肾出血，肾移植术后产生排异反应，狼疮性肾炎等

②白细胞管型：提示肾实质有活动性感染，可见于急性肾盂肾炎，间接性肾炎等

③肾上皮细胞管型：提示肾小管病变，如急性肾小管坏死及重金属、化学物质、药物中毒等④脂肪管型

⑤蜡样管型

⑥肾衰竭管型

⑦细菌管型

11.粪便

（1）白陶土样便:粪便呈黄白色陶土样是,各种原因引起胆道阻塞，进入肠道的胆红素减少或阙如，使粪胆素减少或阙如所致，见于梗阻性黄疸。钡餐胃肠道造影术后。胃肠道造影术后，粪便也可呈白色或黄白色，粪便也可呈白色或黄白色。

（2）鲜血便：见于直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮的痔疮，时常在排便后有鲜血滴落，其他疾病鲜血附着于粪便表面

11.血脂

（1）包括总胆固醇甘油三脂磷脂游离脂肪酸

（2）血脂低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白含有的主要载脂蛋白为Apo-B100其主要功能是将胆固醇自肝脏运向周围组织，使动脉内膜下沉积大量脂质，促进动脉粥样硬化的形成。

12.急性心肌损伤的生物标志物检查

（1）反映心肌损伤的特点高度的心脏特异性心肌损伤后迅速升高，并持续较长时间 检查方法简便迅速其应用价值已由临床所证实

（2）临床常用指标肌酸激酶及同工酶测定乳酸脱氢酶及同工酶测定心肌肌钙蛋白 肌红蛋白测定缺血修饰型蛋白

13.心力衰竭的生物标志物检查

（1）标志物BNP与NT-proBNP是临床常用的、最稳定的心功能损伤标志物

（2）心力衰竭诊断和分级指标：BNP/NT-proBNP水平均明显升高，且升高幅度与心力衰竭严重程度成正比。

（3）呼吸困难鉴别指标：心源性呼吸困难与肺炎性呼吸困难很难鉴别，但前者BNP水平升高，后者不升高，以此可用于两者的鉴别判断。

14.肝脏

（1）急性肝炎：各种原因导致急性肝损伤时，血清ALT和AST均升高2倍以上

（2）慢性肝炎和脂肪肝：慢性迁延性肝炎病人ALT、AST轻至中度升高，慢性活动性肝炎时，ALT多数升高至参考范围3-5倍以上，且长期维持在较高水平。脂肪肝时ALT可持续轻度升高并伴有高脂血症

（3）肝硬化：肝硬化代偿期ALT可轻度增高或正常，失代偿期ALT可持续升高

（4）原发性肝细胞癌：ALT与AST可正常或轻、中度升高

（5）胆道疾病：各种原因引起胆道梗阻时，血清ALT与AST可中度升高，梗阻缓解后1到2周即可恢复

15.血钙

（1）血钙增高

①摄入过多:静脉用钙过量，大量饮用牛奶的

②钙吸收作用增强:维生素A或维生素D摄入过多

③溶骨作用增强:原发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺功能亢进，转移性骨癌急性白血病,多发性骨髓瘤和淋巴瘤等

④肾功能损害:急性肾衰竭

（2）血钙降低:总钙低于2.25mmol/L为低钙血症

①摄入不足或吸收不良：长期低钙饮食，腹泻，胆汁淤积性黄疸，急性坏死性胰腺炎，妊娠后期等

②钙吸收作用减弱：佝偻病、软骨病

③成骨作用增强：甲状旁腺功能减退，恶性肿瘤骨转移

④肾脏疾病：急、慢性肾衰竭，肾病综合征，肾小管性酸中毒

16.肿瘤标志物肿瘤标志物是指存在于肿瘤细胞内或肿瘤细胞表达及脱落的物质，或者是宿主对体内肿瘤反应产生的物质，可存在于细胞胞质、细胞核中或细胞表面，也可见于血液组织或体液中

（1）肿瘤标志物应具备

①在正常人体内无表达，一旦微小肿瘤出现，便有足够量可从体液中检出

②高度特异性，能鉴别肿瘤和非肿瘤

③有器官特异性不同

④肿瘤标志物浓度与瘤体、大小临床分期相关，可用于判断预后

⑤半衰期短，能反映体内肿瘤的动态变化，监测治疗效果复发和转移

（2）肿瘤标志物的种类

①胚胎抗原

②糖类抗原

③激素肽、酶及蛋白类抗原

④组织细胞肿瘤标志物

17.血清前列腺特异性抗原测定血中的PSA以两种形式存在：约20%为游离的PSA,约80%为与蛋白质结合的复合PSA。

（1）标本采集血清,黄色或红色管帽真空采血管采血，2~8℃保存，应于24小时内测定，否则-20℃冻存。应于肛珍前取血检查，避免使用溶血或脂血标本。

（2）临床意义PSA，可作为前列腺癌筛查的标志物，也可作为监测前列腺癌病变变化和疗效的重要指标.临床上一般用f-PSA/t-PSA比值来鉴别诊断，比值<0.15为前列腺癌的可能性大，比值>0.25提示可能为良性病变

18心电图导联（P324）

19.心电图各波段的形成与命名

（1）P波：最早出现的整幅较小的波了，反映心房除极过程的电位变化。P波起始部代表右心房除极，终末部代表左心房初级，中间部代表右、左心房除极。

（2）PR段：自P波终点至QRS波群起点间的线段，反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动

（3）PR间期：自p波起点至QRS波群起点间的线段，包括了p波和PR段反映自心房开始除极至左心室开始除极的时间

（4）QRS波群：为整幅最大的波，反映心室除极过程的电位变化

（5）J点：QQRS波与ST段的交点用于ST段偏移的测量

（6）ST段：至qQRS波群终点至T波起点间的线段,反映心室缓慢复极过程的电位变化

（7）T波：为ST段后一个圆钝而较大的波，反应心室快速复极过程的电位变化

（8）QT波：至QRS波群起点至T波终点的水平距离,反应心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间

（9）u波：为t波之后0.02至0.04秒出现的振幅很小的波，反映心室后继电位，其产生机制尚不清楚，近年认为心室肌舒张的机械作用可能与u波的形成有。

19.各波段整幅的测量和各波段时间的测量（P330）自己看去吧

（1）测量正向波的高度，应自参考水平线的上缘垂直地测量至该波的顶点

（2）测量负向波的深度，应自参考水平线的下缘垂直地测量至该波的底端

（3）P波振幅的测量应以p波起始前的水平线为参考水平线

（4）测量QRS波群、J点、ST段、t波和u波整幅统一采用QRS起始部作为参考水平线

20.心房肥大

（1）左心房肥大心电图特征：

①P波增宽,p波时间≥0.12秒，常呈双峰型，后峰大于前锋，峰间距离≥0.04秒，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联及心前区导联明显，又称二尖瓣型劈P波

②V1导联P波常呈正负双向，其负向部分明显加深加宽，P波终末电势绝对值>0.04病因：最多见于风湿性心脏病，尤其是二尖瓣狭窄，也可见于扩张型心肌病，高血压慢性左心衰竭等引起的左心房增大

第三节异常心电图

一、心房肥大

心房肥大的心电图特征主要表现为p波的形态，时间及振幅的改变。心房肥大多表现为心房扩大而较少表现为心房肌肥厚。

(一)左心房肥大

1.心电图特征 包括:①p波增宽，常呈双峰型，后峰大于前锋，峰间距离≥0.04秒，以ⅰⅱ avl导联其前心区导联明显，又称二尖瓣型。

②p波V1导联，p波常呈正负双向，其负向部分明显加深加宽，P波末电势的绝对值＞0.04毫米每秒

2.病因:最多见于风湿性心脏病(尤其是二尖瓣狭窄)，也可见于扩张型心肌病，高血压慢性左心衰竭等引起的左心房肥大。

(二)右心房肥大

正常情况下，右心房除极早于左心房，当右心房肥大时，其除极时间虽延长，并与稍后的左房除极重叠，但总的心房除其时间并不延长，因此，心电图主要表现为p波振幅增高。

1.心电图特征 包括:①p波高尖振幅≥0.25 MV，尤以ⅱⅲ aV f导联明显，又称“肺形p波”②V1，V2导联p波直立时振幅≥0.15 MV，如P波呈双向时，其振幅的算数和≥0.2 MV。

③P波时间正常，＜0.2秒。

2.病因，最多见于各种原因引起的肺源性心脏病，也可见于房间隔缺损，肺动脉高压等。

(三)双心房肥大

在心电图上表现为p波高宽呈双峰型

1.心电图特征 包括①p波高大，增宽呈双峰型，肢体导联增幅≥0.25 MV，前心区导联振幅≥0.2 MV，时间≥0.12秒，峰间距离≥0.04秒，

②V1导联P波高大双向，上下振幅均超过正常范围

2.病因:多见于较严重的先天性心脏病。

二、心室肥大

(一)左心室肥大

1.心电图特征

2.病因多见于高血压性心脏病，冠动脉粥样硬化性心脏病，肥厚型心肌病，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄或关闭不全动脉导管未闭等。

(二)右心室肥大

2.病因多见于慢性，肺源性心脏病二尖瓣狭窄，法洛四联症，原发性肺动脉高压房间隔缺损，室间隔缺损，肺动脉瓣狭窄或关闭不全等。

(三)双侧心室肥大

1.正常心电图

2.单侧心室肥大心电图

3.双侧心室肥大心电图

三、心肌缺血

心肌缺血是指冠状动脉的供血不能满足心肌代谢需要。通常发生在冠状动脉粥样硬化的基础上。

(一)心肌缺血的心电图类型

1.缺血型心电图改变，正常情况下，心室肌复极过程是从心外膜开始，向心内膜方向推进。心肌缺血时，复极过程开始改变，心电图上出现t波振幅与方向的改变。

(1)心内膜下心肌缺血

若心内膜下心肌缺血，这部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，t波向量增加，由于心室壁负极顺序没有改变，而复极向量增大，致使面向缺血区的导联出现直立到大的T波如下壁心内膜下缺血时，下壁导联ⅱⅲ av f出现直立高大的T波。

(2)心外膜下心肌缺血

若心外膜下心肌缺血，心室壁复极顺序发生逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的t波向量，使面向缺血区的导联记录倒置的t波，如下心外膜缺血时，下壁导联ⅱⅲ aV f可出现倒置的t波。

2.损伤型心电图改变

心肌缺血除可以出现t波改变外，还可以出现损伤型ST段改变。心肌损伤时，ST段向量从正常心肌指向损伤心肌。损伤ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。

①心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，位于心外膜面的导联出现ST段压低

②，心外膜下心肌损伤时，ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高发生损伤型ST段改变时，对侧部位的导联常可记录到相反的ST段改变。

四、心肌梗死

心肌梗死绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，属于冠心病的严重类型。

(一)心肌梗死的基本图形

1.缺血型改变 冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血型t波改变。通常缺血最早出现在心内膜下肌层，使面向缺血区的导联出现高而直立的t波，若缺血发生在心外膜下肌层则面向缺血区的导联出现t波对称性倒置，呈冠状T波。

2.损伤型改变 随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现损伤型图形，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。

3.坏死型改变 长时间严重缺血可导致心肌细胞变性，坏死。坏死的心肌细胞丧失电活动，不再产生心电向量，而正常心肌细胞仍常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。心电图主要表现为面向坏死区的导联出现异常q波，时间≥0.04秒，振幅≥1/4R，或者呈qs波。一般认为，梗死的心肌直径＞20~30mm或厚度＞5mm才可以产生病理性Q波。

五、心律失常

(四)传导阻滞

冲动在心脏传导系统的任何部位的传导均可发生减慢或阻滞。心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞和房内阻滞，其中以房室传导阻滞最常见，其次为室内阻滞。

1.房室传导阻滞，又称房室阻滞，是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室，是一种临床上常见的心脏传导阻滞。房室阻滞可以发生在房室结，希氏束以及束支等不同部位。

(1)心电图特征

2)二度房室传导阻滞表现为部分p波后q rs波脱漏，分为两种类型:①二度Ⅰ型房室传导阻滞，表现为p波规律，出现pr期逐渐延长，直到一个p波后脱漏一个q rs波群，漏博后房室传导阻滞得到一定改善，pr间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始出现，称文氏现象。

(五)预激综合征

预激综合症属于传导途径异常，是指在正常的房室结传导途径之外，严防室还周围还存在附加的房室传导束(旁路)

1.预激综合症的类型及其心电图特征

六、电解质紊乱与药物影响

(一)电解质紊乱

电解质紊乱可能影响心肌除极，复极极激动的传导，并可在心电图上反映出来。

1.高钾血症 临床上血钾对心脏的影响最明显

①当血清钾浓度＞5.5mmol/L，QT间期缩短和t波高尖，其底部变窄。

②血清钾浓度＞6.5mmol/L时，q rs波群增宽，pr及QT间期延长ST段压低。

③血清钾浓度＞7.0mmol/L，q rs波群进一步增宽，prg QT间期进一步延长，p波增宽，振幅低，甚至消失

④血钾浓度＞8.5mmol/L因心房肌受抑制而无P波，称之为“窦室传导”。高钾血症的最后阶段，宽大的q rs波甚至与t波融合成正玄波，高钾血症可引起室性心动过速，心室扑动或颤动，甚至心脏停搏。

2.低钾血症 典型改变为t波低平或倒置以及u波增高ST段压低，QT间期一般正常或轻度延长，表现为QT-U间期延长，明显的低血钾，可使q rs波群时间延长，p波振幅增高。低钾血症可引起室性期前收缩和室性心动过速，房性心动过速，室内传导阻滞，房室传导阻滞等各种心律失常。

3.高钙血症和低钙血症 血清钙的改变主要影响心肌细胞的复极过程。

高血钙的主要改变为ST段缩短或消失，QT间期缩短。严重高血钙可发生，窦性静止，窦房阻滞室性期前收缩、阵发性室性心动过速等。

第七章影像学检查

第一节放射学检查

(一)X线检查

1.X线成像基本原理:X线是波长极短的电磁波，其特性包括:穿透性，荧光效应感，光效应电离效应，前三个特性与成像密切相关，后者是放射治疗和防护的基础。

2.X图像特点，x图像是由从黑到白不同灰度的影像所组成，是灰阶图像。

3.X线检查技术

(1)普通检查 包括:荧光透视和x线摄影。

荧光透视优点为操作简便，费用低廉，可以动态观察器官结构和功能变化等。缺点为透视的影像对比度及清晰度较差，目前主要用于胃肠道造影检查。

X线摄影优点为图像对比度和清晰度均较好，能留存客观记录，但常需互相垂直的两个方位，摄影如正位和侧位。

(2)特殊检查，特殊检查有软线摄影体层摄影放大摄影和荧光摄影等，自应用CT等现代成像技术以来，只有软线摄影还在应用，主要用于乳腺检查。

(3)造影检查 检查所用的对比剂按其密度高低分为高密度和低密度两类，临床上常用的高密度对比剂为钡剂和碘剂。

对比剂的引入方法

①直接引入:如口服灌入，穿刺注入，或金导管直接注入器官或组织内等。

②间接引入:对比剂有选择的经口服或血管注入体内，使其聚集与拟显影的器官或组织并使其彰显，主要为生理排泄法。

(二)计算机体层成像

3.计算机体层成像的图像特点 CT图像是由一定的数目从黑到白不同灰度的像素按矩形排列所构成的灰阶图像。像素越小，数目越多，构成的图像越细致及空间分辨率高，CT图像的空间分辨率不如x线图像高，但是CT图像的密度分辨率比x线图像高。

与x线图像相比，CT图像常用的是轴位断层图像，能很好的显示人体软组织的密度差别，分辨由软组织构成的器官，如脑，脊髓，纵膈，肝，胆，胰以及盆腔器官等，并在良好的解剖图像背景上显示出病变的图像。

第一节护理诊断的原则与步骤

一、诊断性思维的基本原则

1.及时性原则

2.准确性原则

3.个性化原则

4.整体性原则

5.动态性原则

第一节概述

二、护理病历书写的基本原则与要求

(一)基本原则

1.符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》，《护士条例》及国家卫生部下发的病历书写规范等法律法规，部门规章，符合医疗护理常规，规范和行业标准

2.符合安全，简化，实用的原则，能保证病人的安全和旅行护士职责。

3.有利于保障护患双方合法权益，防止医疗护理纠纷

4.有利于提高护理质量，为临床，教学，科研，管理提供可靠可观的资料

5.融合科学性，规范性，技术性，实用性和可操作性为一体，体现护理专业特点和学科发展水平。

(二)基本要求

1.内容应真实客观

2.描述准确，精炼

3.记录及时，规范

4.项目完整

5.字迹清晰，工整

6.责任与权限

7.电子病历