一、高尿酸血癥的臨床診斷標準

國際上將高尿酸血癥的診斷標準定義為：在正常的嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹血尿酸血尿酸水平男性高於420 μmol/L，女性高於360 μmol/L。超過飽和濃度 (420 μmol/L)，尿酸鹽即可沉積在組織中，造成組織病變或代謝紊亂[1,3,4]。

傳統的HUA分型多采用低嘌呤飲食5天後，腎臟排泄分數 FEUA 或 24h 尿尿酸排泄量（UUE）單一指標，會出現同一患者有不同的分型這樣的結果。根據2019年中國高尿酸血癥與痛風診療指南[5]，建議根據 FEUA 和UUE 兩項指標綜合判定，將HUA分為腎臟排泄不良型、腎臟負荷過多型、混合型和其他型，相比之前，增加瞭其他型。高尿酸血癥患者的分型診斷可以幫助患者和醫生臨床用藥。

表1：中國高尿酸血癥的診斷標準

二、高尿酸血癥的病因

人體內的尿酸主要有兩個來源，分別為外源性和內源性。外源性的尿酸來源於人體攝入食物的分解，內源性尿酸來源於體內小分子化合物的合成或核酸分解。在正常人體內，血尿酸波動於較窄的范圍。任何原因引起的尿酸生成增多和（或）排泄減少，都會引起血尿酸水平升高，造成高尿酸血癥。內源性的尿酸代謝紊亂或排泄障礙是導致高尿酸血癥的主要原因，而外源性的尿酸代謝增加僅起輔助作用[1]。

279fd5289ec30bfe43ccdd883df35988 圖1：影響血尿酸水平的因素[1]

1. 尿酸生成增多

若限制嘌呤飲食5天以後，每日尿酸排泄量超過3.57 mmol/d（600 mg/d）或尿酸排泄分數FEUA＞10%，可以認為是尿酸生成過多。根據2013年高尿酸血癥和痛風治療的中國專傢共識[3]，尿酸生成增多在高尿酸血癥的病因中所占比例很小，大約僅有10%，常見原因有以下幾點[1,2,3]：

（1）攝入過多高嘌呤含量的食物：從食物中攝入的外源性嘌呤不能被機體利用，在體內被分解代謝後生成尿酸。若短時間內攝入的食物含有大量的嘌呤，則代謝後會生成大量的尿酸，超出瞭腎臟的排泄能力，導致血尿酸水平顯著提高，造成高尿酸血癥。根據食物中嘌呤的含量，可以把食物分為高、中、低嘌呤三類，應根據身體狀況選擇飲食種類，同時忌暴飲暴食，即可在一定程度上控制血尿酸水平。

（2）炎癥、骨髓增生性或淋巴增生性腫瘤、腫瘤溶解綜合癥、白血病、真性紅細胞增多癥、慢性溶血性貧血、心肌梗死、佩吉特氏病、增生性銀屑病、癲癇、橫紋肌溶解癥等疾病：因為這些疾病患者體內存在著大量細胞死亡，機體處理死亡細胞過程中產生大量尿酸。

（3）嘌呤代謝過程中酶的缺陷或突變：在嘌呤代謝生成尿酸的途徑中，各個步驟均需要一系列酶的參與，由遺傳或環境等因素導致的酶功能障礙都會影響嘌呤的代謝，從而影響尿酸水平。主要有一下類型：①磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高，導致磷酸核糖焦磷酸大量增加，為尿酸的生成提供大量的底物；②磷酸核糖焦磷酸酰胺轉移酶的數量或活性增高，導致機體對嘌呤核苷反饋抑制的降低；③腺嘌呤或鳥嘌呤核苷減少，影響瞭對嘌呤合成的反饋調控，從而使嘌呤含量增加，導致尿酸生成增加；④次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉換酶缺陷，導致嘌呤反饋調節的抑制，使磷酸核糖焦磷酸累積而導致尿酸生成增多；⑤黃嘌呤氧化酶活性增加，加速黃嘌呤生成，導致黃嘌呤代謝所生成的尿酸增多。

（4）藥物：胰酶制劑、胰脂酶等可以增加嘌呤的攝入。細胞毒性化療藥可以通過細胞溶解、分解代謝效應、增加白細胞生成、血溶解等方式增加尿酸生成，存在類似作用的藥物還包括去羥肌苷、乙醇、非格司亭、果糖、糖皮質激素、利巴韋林、幹擾素等。

4eb0399624385402ed35bfece8357f8d表2：致高尿酸血癥的機制的藥物及其機制

2.尿酸排泄減少

若限制嘌呤飲食5天以後，每日尿酸排泄量小於3.57 mmol/d（600 mg/d）或尿酸排泄分數FEUA＜4%，可以認為是尿酸排泄減少。根據2013年高尿酸血癥和痛風治療的中國專傢共識[7]，大約90%的高尿酸血癥患者的起因為尿酸排泄減少[1,2,3,4]。

（1）調控尿酸排泄的易感基因的突變：近年來隨著分子生物學技術的發展，位於腎小管的尿酸轉運分子陸續被發現，如URAT1（urate/anion exchanger 1）、OAT1（organic anion transporter 1）、OAT3、OAT4、OAT10等有機陰離子轉運蛋白傢族；葡萄糖轉運子GLUT-9；MRP4(multidrug resistance proteins 4)、ABCG2（ATP-binding cassette superfamily G member 2）等多重藥物抵抗蛋白；鈉/磷共轉運子NPT4（sodium/phosphate cotransporter 4）、骨架蛋白PDZKQ1等其他轉運子。這些易感基因的突變可導致尿酸在腎小管重吸收增加、分泌減少。

（2）腎炎、腎結石、腎結核、腎盂積水等腎相關疾病：腎臟是人體排泄尿酸的主要器官，如果腎臟相關的一些疾病導致其功能不全時，其排泄尿酸會發生障礙，就會使尿酸在血液中聚積，引起高尿酸血癥。另外，腎移植患者長期服用免疫抑制劑也可發生高尿酸血癥，可能與免疫抑制劑抑制腎小管排泄尿酸有關。

（3）藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑等藥物。

圖2：各基因在尿酸轉運中的作用[4]

3. 尿酸生成增多、排泄減少共存

若限制嘌呤飲食5天以後，每日尿酸排泄量＞於3.57 mmol/d（600 mg/d）或尿酸排泄分數4%＜FEUA＜10%，既存在尿酸生成增多也存在尿酸排泄減少[1,2,3,4]。

（1）飲酒、含糖飲料：酒精是比食物更重要的危險因素，血尿酸水平隨著啤酒和酒精攝入量的增加而增加，多因素分析發現，日常飲酒中，每增加10g的酒精，痛風的發生風險增加17%，但啤酒引起血尿酸升高的作用大於酒精，而引用紅酒、葡萄酒與高尿酸血癥無關。原因包括：①飲酒常伴食富含嘌呤的食物；②乙醇可刺激人體內酮體和乳酸合成增加，而兩者均可競爭性抑制腎臟近曲小管分泌尿酸的功能；③酒中的乙醇可直接加快體內嘌呤合成的速度，增加尿酸的生成；④某些酒類，尤其是啤酒，在發酵過程中可產生大量嘌呤，增加尿酸水平和痛風發生的風險，同時，啤酒中的鳥嘌呤核苷可通過腸道細菌轉變為尿酸，過度引用啤酒可加速肝臟對ATP的分解，增加尿酸的生成；⑤酒精引起脫水，從而導致血尿酸濃度增加；⑥長期引用威士忌類含鉛的酒或使用鉛制作的酒容器，因鉛可明顯抑制尿酸分泌，可使高尿酸血癥和痛風的發生風險增加；⑦引用含糖的飲料也會引發高尿酸血癥和痛風。

（2）運動：長期從事高強度專業訓練的運動員，體內乳酸產生增加，而乳酸可抑制腎臟排泄尿酸的功能，使血尿酸水平升高，甚至引發痛風性關節炎。同時，過量運動和大量出汗使尿液濃縮，而且肌肉中嘌呤核苷酸會加速分解，導致尿酸濃度升高。

（3）肥胖、高血壓、高血糖、高血脂等代謝綜合征患者的胰島素抵抗影響腎臟近曲小管細胞Na+-H+交換增加，H+通過URAT1排泄時，重吸收尿酸，使其排泄減少。同時，這些疾病往往伴發炎癥，增加瞭大量細胞死亡，產生大量尿酸。

（4）酒精中毒、尿崩癥、唐氏綜合征、鐮狀細胞貧血癥、氯仿中毒、四氯化碳中毒、鉛中毒、妊娠毒血癥、子癇、酸中毒等疾病：這些疾病在引發體內尿酸的合成增多的同時，也會造成腎功能障礙，導致尿酸排泄減少、血尿酸濃度增高。

（5）藥物：煙酸，如表2所示。