自体心理学家科胡特主打的关键词是「自恋」，但我们都知道，大多数可以进入「自恋型人格障碍」诊断范围的来访，其实都属于边缘型人格组织结构。所以很大程度上可以说，自恋型人格和边缘型人格存在很大的重叠，叫共病也可以，叫结构与现象的关系也可以，总之这两件事是可以一起讨论的。

今天就来聊一聊科胡特与边缘型人格组织结构和自恋吧。

Narcissism and Borderline States: Kernberg, Kohut, and PsychotherapyMarc Tonkin, Ph.D., and Harold J. Fine, Ph.D.

PSYCHOANALYTIC PSYCHOLOGY, 1985, 2 (3) 221-239 Copyright © 1985, Lawrence Erlbaum Associates, Inc.

自恋与边缘型人格障碍治疗的关键人物：科胡特与科恩伯格

自恋通常被用作一个人对自己的感情的总称。边缘型是指情感生活中出现的严重紊乱，不属于神经质，但又没有严重到可以被称为精神病的程度。

科胡特/克恩伯格之争发生在心理治疗理论和实践的主要发展路线之一——精神分析的前沿。两人都是作为分析师接受培训的，他们的工作都基于精神分析方法。他们在相当正统的分析基础上所做的补充、完善和修正，是通过自体心理学和客体关系的革新者在精神动力学思维方面所取得的进步，直接从弗洛伊德那里衍生出来的。

Kohut和Kernberg的工作涉及精神分析中的特定范式危机。克恩伯格采取的方法是停留在旧的范式中，并使之成为现实。尽可能少地改变以适应新的数据，而把重点放在方法和治疗技术的重大修改上。Kohut采用的方法是引入一个全新的范式。

其结果是，科胡特的理论和方法要比克恩伯格的简单得多。具有讽刺意味的是，这使得科胡特成为一个方法论上的纯粹主义者，使用最简单的、经过时间考验的治疗方法。

精神分析范式中第一个也是最重要的异常是由弗洛伊德本人发现的。这个异常由一些数据组成，这些数据表明，有一群患者，在允许自由联想的情况下，不会形成神经症性移情，而且显然，无论是否扭曲，都无法形成治疗师作为一个整体的稳定、连贯的形象。

这组患者由那些患有精神病的人组成。因此，精神分裂症在理论和临床两方面面临的终极未解决的问题是对精神病，特别是精神分裂症的理解，并因此找不到治疗方法。

在过去的20年里，对不形成神经症性移情的人群的进一步研究发现了更多的异常数据。人们发现，并非所有这些人都是精神病患者。因为他们既不是神经病也不是精神病，他们被称为边缘型人格组织结构，但在过去，这一直是一个模糊的类别。

Kohut和Kernberg关注的是区分这一患者群体的特征，并完善这一精神病理学领域的描述和分类。

当前大家一致认为，基本上，人格障碍患者都属于一种「边缘型人格组织结构」。这一部分障碍与结构的关系，需要有一些动力学诊断基础才可以理解，总之，边缘型人格障碍和自恋型人格障碍基本上都属于「边缘型人格组织结构」

边缘型人格组织结构的特征

边缘患者有几个公认的特征。他们往往有泛神经症症状;也就是说，他们同时表现出不止一种神经症的症状，比如恐惧症，同时伴有强迫症和/或焦虑、抑郁、冲动等症状，以一种语无伦次的混合形式出现。另一种常见的边缘性特征是多形性反常的性行为或稳定的、特定的变态。

这些患者通常表现为成瘾和其他冲动控制障碍，并经常抱怨身份扩散。边缘患者在客体关系方面也会遇到困难;他们与他人缺乏深厚、稳定、令人满意的关系。这种困难涉及客体恒常性的问题: 别人不是可靠、稳定的个体，不能依靠关系来维持。

同理心的功能通常会受到干扰，包括内部感受侵入对他人的感知，从而以一种扭曲的、情感上过度决定的方式感知他人。情感和冲动被调节、管理、引导和控制的内部过程往往会受到干扰，导致过度的强烈和原始情感的不受控制的体验，或过度收缩的情绪，以及冲动或行动抑制的极端。

边缘性病理与精神病的关系问题提出了现实检验的问题。过去，人们对边缘性患者与精神病前或精神病初期患者存在一些混淆。如今，例如，Kernberg将边缘性病理视为一种更稳定的人格组织。

边缘患者有可能变成精神病患者，但是，在自然环境中，这是一种暂时的精神病发作现象，而非常规的慢性精神病。当现实测试的过程受到内部或外部压力的不利影响时，这个人就会进入精神病状态。

当然，有一些情况下，边缘患者有可能成为慢性精神分裂症患者。克恩伯格认为，在某些情况下，他认为适当的退行性心理治疗有可能破坏边缘患者的稳定适应能力。Kohut似乎并没有专门处理Kernberg所指的那一类患者。这涉及到一个有点令人困惑的术语问题，这个问题将在后面讨论。

边缘型人格组织的口欲期冲突

从描述到分析，Kohut和Kernberg都认同一个基本原则，即口欲期冲突，而不是俄狄浦斯冲突，是边缘性病理的基础。由于口欲期阶段是生命的第一个阶段，先于肛欲期和俄狄浦斯阶段，因此与基于俄狄浦斯冲突的相对成熟的神经质适应相比，口欲期代表了一种更原始、更无差别的适应。

口欲期状态涉及的基本问题涉及婴儿对世界的原始、主观体验的成熟，从一个无差别的融合到一个无所不能的整体，到婴儿的自我体验的发展，从世界的其他部分和它的居民分开。

只有在婴儿开始将自己与他人和世界区分开来之后，他才能开始处理他对他人的依赖，他作为一个独立的存在而独立于他人的自主性，或者他在与他人的关系中感到羞耻或自豪。这些就是所谓的肛门问题，如果得到充分解决，可以导致成长中的个体面对更成熟的人际关系问题，如良知和同理心，这些问题是俄期冲突所包含的，并通过对同性父母的内疚和认同来解决。

在边缘型患者中，肛欲期和俄狄浦斯期发展的能力往往较弱或缺失。存在自主性、冲动控制和疏导的问题。超我功能受损，要么过于松懈，要么过于严厉，而不是基于现实的道德感和对他人的同情而调节的良心。边缘患者口欲期冲突的中心性可以从他们人际关系的相对破碎和不连续中看出，表现为缺乏与他人的持续、深刻的关系。

原始的、无差别的幸福、痛苦和愤怒的感觉状态侵入了对人和世界的现实感知。如果这种根植于口欲期冲突的病理形态被强化并占主导地位，以至于现实测试失败，自我体验倒退到一个完全破碎、不连续、迷失方向的状态，那么这个人就是精神病患者。

然而，边缘性病人。他们可以体验到自己是完整的自我，尽管渗透的人际界限、客体恒常性、远离遗弃、依赖和无能的依赖愤怒等基本口欲期问题是矛盾的。在情感中立的情况下，这些问题不发挥作用，特别是在与他人关系密切的情况下，边缘人可以充分发挥作用，甚至可能表现出高水平的智力。

当这种情况造成人际关系紧张或引起口欲期冲突时，他的功能就会恶化为边缘状态所特有的更原始、更病态的状态。

科胡特的自恋

科胡特从自恋的发展角度重新阐述了人类发展的顺序。自恋被定义为自我的力比多性投注。弗洛伊德将新生儿本能“经济”的第一种状态描述为原初自恋，其中所有的力比多都是自恋性的力比多;也就是说，所有的力比多都是对自我的宣泄。

这是一种表达新生儿所特有的分散的、无差别的统一全能体验的方式，在这种体验中，没有任何非我的体验。弗洛伊德假定力比多经济逐渐分化为两种形态，一种是自恋的力比多(对自我的联结)，另一种是客体的力比多(对外部客体的联结)。

自恋是力比多对自我的投注，也可以理解为对自我的主观兴趣和体验。它会经历一个过渡阶段。在这个过渡阶段，婴儿(大约1岁)体验到的是独立的客体，但他体验到的是自己的不同部分;也就是说，他以自恋来感受客体。

这些过渡性的客体被称为自体客体。一旦自体客体得到了扎实的分化，就完成了内聚自我分化的第一步。这一步可能是一项关键而持久的成就，直接关系到个人未来的理智。

自恋在整个婴儿期和童年早期沿着两条独立但平行的发展轨道逐渐发展，这两条轨道对应于后来自我和他人形象的两个先行者。第一条轨道涉及被称为浮夸自我的自我形象，第二条轨道涉及被称为理想化父母形象的自体客体。

自恋的发展逐渐从一种古老的自我与他者融合的状态走向自我与他者的分化。浮夸的自我和理想化的父母形象代表了自我进一步分化的基础的第一个明显的分化和形式。

自我和他者的这两种原始表征对儿童未来的心理健康至关重要，因为它们是体验作为一个有意识的自我的自我这一核心问题的基础。自我意识是一个人与自我以及与他人建立积极关系的基础。人际关系或客体关系的过程，对于生活在与人类世界的关系中的自我来说，是最重要的。

在自恋发展的第一阶段，称为自恋碎片化，自我和父母被融合成一种无差别的、碎片化的混合体。当孩子在这种状态下经历挫折(例如饥饿)时，他通过形成一个宏大的、炫耀的自我形象(宏大的自我)和一个完美的、无所不能的自体客体(理想化的父母形象)，发展出一种重建非挫折的自恋状态的快感的能力。

这些形象开始是碎片化的核，逐渐发展成清晰的表征。孩子表达了两种压倒一切的需求:需要关注(浮夸的自我)和需要与强大的他者融合(理想化的父母形象)。随着发展的进行，成年人到达了一个健康的自恋阶段。

如果一个人没有牢固地建立起浮夸的自我和理想化的父母形象，他就会遭受边缘或精神病的折磨。科胡特对“边缘性”一词的使用，比本文迄今为止使用的更为具体。到目前为止，它一直被松散地用来表示“既不是精神病患者也不是神经症患者”。

Kohut用borderline来指代这个群体中的一个子群体，他们和精神病患者一样，无法在精神分析中建立移情，因此是不可分析的。这些人在面对自体性的碎片化时，无法维持一个稳定的、分化的自我。

然而，还有另一类人，他们已经牢固地建立了浮夸的自我和理想化的父母形象，因此，他们有一个稳定的自我，这个自我可以维持自己，防止自我碎片化的倒退。这一类人包括健康的人和神经病患者，他们的病理建立在俄狄浦斯冲突的基础上，在精神分析中形成了神经症性移情。

这类人还包括另一个子群体，称为自恋型人格障碍，他们还没有发展出神经症性移情，然而，他们确实形成了特殊类型的移情，其中包括理想化移情，即治疗师以理想化的父母形象来感知，以及镜像移情，即治疗师以浮夸的自我来体验。

这些自恋型人格障碍(NCDS)可以在退化连续体上振荡，以至于它们接近于一种自恋型人格分裂的精神病状态。然而，这是暂时的和高度情境特异性的，他们能够从中反弹。他们是精神病患者的一种窗口。

科胡特对自恋型人格障碍的工作

科胡特主要关注的是对ncd的精神分析治疗，这些人虽然在他的术语中不是边缘性的，但属于我们较为宽松的边缘性范畴。Kohut指出，当一个明显的边缘(在前面定义的松散意义上)患者出现诊断和治疗时，Kohut的系统需要至少6个月的试验分析。

如果出现了稳定的自恋性移情，也就是说，要么是镜像移情，要么是理想化移情，那么这个病人就是一个可分析的NCD。分析通过自由联想的技术进行退行，这很可能包括前面提到的严重的退行振荡，对移情关系进行阐述和工作。

这是一个非常漫长而艰苦的过程，在这个过程中，治疗师必须以极大的耐心和相对的沉默来工作。他的角色，就像在任何其他精神分析中一样，是陪伴病人踏上他的退行之旅，并解释移情。

为了更好地感受科胡特对ncd的分析技术，我们必须更仔细地观察两种类型的自恋移情。理想化移情这个术语的含义是不言自明的。在理想化移情中，患者将分析师理想化，并将其视为一个极其强大的自体客体。

问题是，为什么病人会把精神分析师看作是他自身非常强大的一部分?答案是，这类人在自己身上缺失了一些东西;他患有一种自恋的脆弱。就像蹒跚学步的孩子一样，他有一个自我，他作为一个可辨别的实体来体验，但他还没有发展出心理装备来保护他的自尊，保护他在这种自恋的脆弱状态下不受伤害，保护他不受自恋的伤害。

为了做到这一点，病人投入了巨大的力量给分析者;然后，他把这个强大的客体带入自己，体验到自体客体是自我的一部分。在这种情况下，分析师为病人提供了缺失的功能，并保护他免受自恋的伤害。

与此同时，患者逐渐发展了保护自己自尊的能力，并现实地将分析师视为一个与自己分离的完整的人。发展这种新能力需要通过所谓的精神分析者精神结构要素的转化内化来发展一种新的精神结构。

镜像移情可以沿着一个退化的连续体变化，从合并移情，这只是精神病的这一面，到真正的镜像移情。在这两极之间的是孪生移情。在真正的镜像移情中，病人用分析师对他的反应来定义自己，特别关注分析师的情感状态。

世界上有许多客体的存在，他的自我就是其中之一，但是，像蹒跚学步的孩子一样，他还没有把自己区分得足够尖锐，因此没有必要的统觉设备来把自己的人际间知觉集中到作为观察对象的自己身上。他不能直接对自己作出反应，也不能给自己下定义。

为了实现这种心理功能，他反而依赖于更成熟和分化的他者，即分析者的功能。自恋扭曲是，患者将分析师的所有情绪、行为和情感状态视为对自己的反应，然后根据分析师的反应来感知自己。同样，精神分析师必须提供这种功能，使患者能够通过一种新的精神结构的转化内化，逐渐发展直接感知自己的独立能力。

一旦这种结构和相应的独立功能得到发展，病人就可以开始把他人从他自己的自我知觉的负担中解放出来。其他人，包括精神分析师，被患者体验为具有自己的情感和反应的独立自我，这些情感和反应可能是也可能不是对患者的反应。

这种发展导致了不同的客体在自我和他者中被区分开来，这样就可以判断另一个人是否在对自己的自我做出反应。在真正的镜像移情之前的发展是孪生移情，在这种移情中，患者体验到精神分析师就像他自己一样。在这里，分化更为粗糙，但患者仍有可能借用分析师的心理功能来满足自己的需求。

在合并移情中，患者正在接近自我与客体融合的精神病水平，混淆了他自己和分析师。此时，患者需要治疗师的边界维持和恒常性功能来维持浮夸自我的边界和恒常性。分析师必须界定自己与患者之间的边界，以及治疗关系框架的时空边界，这样患者才能逐渐降低他自身边界的渗透性。

科胡特的分析技术创造了一种特定的氛围。重点在于移情，在于病人对他与治疗师关系的体验。而不是强调抵抗和患者对内部冲突的防御，科胡特强调患者的适应性需求和功能的发展，以适应现实，并通过健康的自恋媒介创造性地表达时间自我。