——局部麻醉藥（local anesthetics）： 一、總說：其能夠在用藥局部可逆性地阻斷感覺神經沖動的發生與傳遞，在意識清醒的狀態下引起有關神經支配的部位出現暫時性、可逆性的感覺喪失。——局麻和全麻的核心區別在於，局麻的患者的意識狀態仍然是清醒的，但是全麻患者不再有清醒的意識狀態。換句話說，局部麻醉藥對中樞神經系統的抑制性很低，它實際上是阻滯瞭外周神經將外周的興奮傳導到中樞神經系統的過程，從而導致中樞神經系統不會感知到來自外周的信號，從而起到麻醉效果。 二、局麻藥的化學結構以及分類： 典型的局麻藥具有著“芳香基-中間鏈-胺基”的化學結構。我們根據中間鏈的不同，可以將局麻藥分為酰胺類局麻藥（Aminoamide compounds）和酯類局麻藥（Aminoester compounds）。 ——酰胺類局麻藥的穩定性相對更強； ——兩者的代謝路徑不同！酰胺類局麻藥：主要通過肝臟中的若幹酶進行代謝，其代謝過程相對復雜，代謝效率也相對低下。酯類局麻藥：可以直接通過血漿中的假性膽堿酯酶（pseudocholinesterase）被水解，水解之後的產物可以通過腎臟排出，所以其代謝效率相對較高。 ——局麻藥既有親脂性，又有親水性。局麻藥的親水性和親脂性與局麻藥分子中芳香基或胺基上面碳鏈的多少有關：碳鏈增加，親脂性更高，作用更強，時效更長，毒性也隨之增加。（親水性決定其在整個人體中的轉運，親脂性決定其是否能夠透過細胞膜，發揮神經阻滯之效果） ——蛋白結合率：局麻藥註人體內後，一部分呈遊離狀態的起麻醉作用，另一部分與局部組織的蛋白結合，或吸收人血與血漿蛋白結合，結合狀態的藥物將暫時失去藥理活性。局麻藥的血漿蛋白結合率與作用時間有密切關系。結合率越高，作用時間越長。

——局麻藥的作用機制： 總說：一言以蔽之，局麻藥的本質其實是“鈉通道阻滯劑（sodium channel blockers）”，它通過阻斷神經細胞上（尤其是軸突上）的“電壓門控鈉通道”，從而導致神經細胞的電壓門控鈉通道不容易開放（開放度降低），並且從失活態恢復為可以再度被激動的靜息態所花的時間也變長瞭（即，不應期延長）。——從而，這可以導致兩個效應：一方面，動作電位在神經細胞的細胞膜上傳導的時候（包括胞體的膜、樹突的膜、軸突的膜），其傳導速度會變慢，因為“靜息電位去極化到達閾電位”的難度增加瞭；另一方面，因為不應期的鈉通道的不應期的延長，所以，這也阻礙瞭動作電位的傳導，因為可能相鄰的細胞膜的快鈉通道還處於沒有復活成靜息態的狀態。所以，綜上所述，局麻藥可以阻滯神經細胞膜上的鈉通道，從而對興奮在神經細胞上的傳導起到阻礙作用。 ——其作用機制的兩個細節： 1、局麻藥需要在進入神經細胞之內，然後才發揮阻滯電壓門控鈉通道的作用：我們要明確一下，局麻藥如果在神經細胞膜的外表面，其實對神經細胞興奮的傳導起到的阻滯作用是很低的，必須先進入神經細胞之內，然後從神經細胞膜的內表面來作用於神經細胞膜從而起作用。——所以，局麻藥起作用的方式是：局麻藥先以沒有解離的分子形態透過細胞膜（因為其為脂質雙分子層，適合分子形態的物質透過），然後進入到神經細胞之內，隨後，在神經細胞之內解離成離子態，隨後以離子態從神經細胞的細胞膜內側來結合並阻滯鈉離子通道，從而起到前述的阻斷鈉離子通道的效果，從而起到局部麻醉的效果。——所以，局麻藥的解離程度越低，則其越會傾向於分子形式存在，從而其透過細胞膜的能力就越強，從而也就越容易進入神經細胞的內部，從而起到局部麻醉的作用。 2、局麻藥起效的時候，具有“使用依賴性（use dependence）”：即，當一個神經細胞產生動作電位頻率並不高的時候，局麻藥產生的局部麻醉效能也比較弱；但是，當一個神經細胞產生動作電位的頻率很高的時候，局麻藥產生的局部麻醉效能也會相應地顯著提升，對鈉離子具有更強的阻滯效果。——所以，處於興奮狀態下的神經會比處於靜息狀態下的神經對局麻藥有更強的敏感性，更強的局部麻醉效果。

f588516a004a118c9b032c95483fbf32因為局麻藥需要先進到神經細胞內部，然後才能夠起到對鈉離子通道的阻斷作用。所以，這個機制解釋瞭它的“使用依賴性”，因為鈉離子通道開放地越頻繁，則局麻藥越容易進入神經細胞之內，從而起到的局麻效果越強。——其實，在CCB章節，一些由“使用依賴性”的CCB也是由於這個機制而產生使用依賴性的

——局麻藥的理化性質對它的作用效果的影響： 一、（其實作為瞭藥理學總論的復習）不同局麻藥的pKa值不同，決定瞭它的彌散性的高低，也就是容不容易透過細胞膜作用於細胞從而產生局部麻醉的藥理效果：我們首先要明確，所謂“pKa值”，其實是指一個藥物在溶液中解離一半的時候（也就是剛好一半是分子狀態，另一半是解離成的離子狀態時），所對應溶液的pH值。這個pKa值是每一個藥物自身的化學特性。此外，我們知道，同一個藥物在不同pH值的液體中，其解離程度是不同的，我們有：藥物所處的溶液的pH值，與它的pKa值的差值越小，則藥物的解離程度越低，從而以分子狀態存在的藥物比例會更高，以離子狀態存在的藥物比例會更低。而我們知道，細胞膜是由磷脂雙分子層組成的，所以實際上是脂質為主要組成成分，所以，細胞膜對分子態的藥物的通透性是比較高的，對離子態的藥物的通透性比較低（即所謂“離子障”）。所以，如果pH值與pKa值的差值變小，則藥物會傾向於以分子態存在，從而脂溶性更強瞭，更加容易透過細胞膜，所以藥物的彌散性變強，麻醉效果會相應的變強。——而，我們知道，人體內的正常pH值是7.35~7.45，所以，利多卡因的pKa是7.8，距離正常pH值最近，所以其彌散性最強；而普魯卡因的pKa是8.9，所以其彌散性是最低的。——彌散性越強，則局麻藥越快進入細胞之內從而起效，所以，起效時間越快。 二、藥物分子本身的脂溶性高低：脂溶性越高，則越容易穿透細胞膜，從而阻滯神經傳導的能力越強，麻醉效果越強。 三、血漿蛋白結合率（binding rate of plasma protein， BRPP）：局麻藥註人體內後，一部分呈遊離狀態的起麻醉作用，另一部分與局部組織的蛋白結合，或吸收人血與血漿蛋白結合，結合狀態的藥物將暫時失去藥理活性。局麻藥的血漿蛋白結合率與作用時間有密切關系。結合率越高，作用時間越長。

3783304bb34472ff2202a0f57a46ce63

——局麻藥的其他要點概述： 1、局麻藥不可以靜脈給藥，隻能在組織中註射，比如皮下註射、肌肉註射等等。因為，如果局麻藥大量進入血液循環之後，會導致血藥濃度過高，從而導致較為嚴重的毒性反應。 →對於心臟的毒性反應：局麻藥的本質是電壓門控鈉通道阻滯藥，而心肌細胞、心臟傳導系統細胞的0期快速去極化其實也是由電壓門控鈉通道的大量快速開放而介導的。所以，如果我們使用局麻藥，那麼心臟傳導系統的細胞0期的去極化速度會變慢，從而傳導性降低；並且心肌細胞的興奮性也會降低，從而導致心肌收縮力減低。——綜上所述，如果我們誤把局麻藥靜脈註射，導致血藥濃度過高，則會導致心臟的活動強度顯著降低，進而導致心肌收縮力減弱，心搏出量下降，外周血管舒張，進而血壓下降，嚴重者甚至可以有休克。 →對於中樞神經系統的毒性反應：局麻藥如果血藥濃度過大，則也會導致中樞神經系統的中毒反應。因為局麻藥對中樞神經系統中的抑制性神經元的作用要比興奮性神經元的作用更加敏感，所以，局麻藥血藥濃度過大之後，先是中樞神經系統中的抑制性神經元的活動強度下降，隨後是中樞神經系統中的興奮性神經元的活動強度也下降，所以，它會導致中樞神經系統“先興奮，後抑制”的效應。可以表現為先焦慮甚至驚厥，隨後轉化為昏迷和呼吸衰竭。（它對中樞神經系統中神經元的影響，是通過影響其軸突等位置的興奮傳導而實現的，不是通過影響突觸處遞質傳導而實現的。） 2、在使用局麻藥進行局部麻醉的時候，可以合用縮血管藥物（比如腎上腺素）：因為局麻藥都是血管外註射，也就是註射在組織間隙中的，所以，我們合用能夠使得局部血管發生收縮的藥物，比如腎上腺素，則可以收縮局部血管，從而導致註射部位附近的血管的血流量降低，從而在註射位點中的局麻藥不會被血流快速帶離註射位點，從而延長局麻藥在註射位點的組織間隙中的留存時間，延長局麻效果持續時間，並且減少局麻藥使用量。 ——局麻藥的作用： 1、CNS：低濃度有鎮痛、抗驚厥作用；但是高濃度則誘發驚厥（這屬於毒性反應，是局麻藥的中毒） 2、心血管：心肌興奮性降低，復極減慢，不應期延長（進而心輸出量下降）；具有平滑肌擴張的作用，引起外周血管阻力的降低。——最終使得血壓有一定的下降 3、呼吸：利多卡因抑制機體對低氧時的通氣反應，他也可以作用於延髓呼吸中樞，引起呼吸暫停（總之，就是降低呼吸運動）；對支氣管具有平滑肌也有擴張作用，可以抑制支氣管在氣管插管時發生的收縮反射。 ——局麻藥的中毒： a、導致局麻藥中毒的可能原因：總之，就是導致瞭血液中的局麻藥含量過高（血藥濃度過高），並最終引起瞭全身性的毒性反應。 一次用量超過病人的耐量； 藥物直接註入血管； 局部組織血運豐富，吸收過快； 病人體質差，局麻藥相對過量；（比如，病人具有低蛋白血癥，從而無法使得局麻藥與血中的蛋白進行結合從而暫時失活，最終導致血液中局麻藥含量過高。） b、局麻藥中毒或過敏反應的臨床表現： 1、中樞神經系統的局麻藥中毒反應： 如果局麻藥大劑量、快速人血時，將迅速出現中樞神經系統興奮癥狀，然後進人中樞神經系統抑制狀態，抽搐發作停止，呼吸抑制，甚至呼吸停止。（先興奮，再抑制。） 初期癥狀包括眩暈、口周麻木，然後病人會出現耳鳴和視物不清（註視困難或眼球震顫）、多語、寒戰、驚恐不安和定向障礙等。如果繼續發展，則可出現意識喪失、昏迷，並出現面部肌群和四肢遠端震顫、肌肉抽搐，最終發生強直陣攣性驚厥。【瞭解即可】 2、心血管系統的局麻藥中毒反應：（先由於CNS興奮而間接導致其興奮，後因為局麻藥直接作用而使得其興奮性被抑制） 心血管系統毒性反應初期表現為由於中樞神經系統興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用，使心肌收縮力減弱、心排出量減少，引起心律失常，松弛血管平滑肌，使小動脈擴張，血壓下降。 3、局麻藥過敏反應： 局麻藥過敏反應與血藥濃度過高引起的全身毒性反應不同，是指使用少量局麻藥後，出現皮膚紅斑、蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、血管神經性水腫和休克等癥狀，危及病人生命。 ——局麻藥的藥理作用的先後順序： 1、對於單一神經，其作用效果的先後順序如下：

2、對混合神經，其阻滯作用的先後順序是： 先消失的是持續性鈍痛，隨後消失短暫性銳痛，在隨後是冷溫觸壓依次消失，最後是運動麻痹。 ——常用藥物： 1、普魯卡因（procaine）：它不適用於表面麻醉，因為其粘膜穿透能力弱。 2、利多卡因（lidocaine）： →它非常全能，傳導麻醉、硬膜外麻醉等都可以用它。但是，蛛網膜下腔麻醉一般不要使用利多卡因，因為其相對其他藥物更容易引起神經損害。 →除瞭作為局部麻醉藥之外，還可以作為治療室性快速性心律失常的藥物。 3、丁卡因（tetracaine）：其最多用於表面麻醉，因為其滲透力強大，對粘膜的穿透力很強。但是一般不用於浸潤麻醉，因為其毒性比較大。 4、其他藥物：佈比卡因（bupivacaine）、羅哌卡因（ropivacaine）、依替卡因（etidocaine）、甲哌卡因（mepivacaine）、丙胺卡因（prilocaine）等。 ——瞭解，常用的“局麻”的類型： 總說：實際上非常繁多，並且機制和思路都有些區別，隻是都有一個共性，也就是患者可以保留意識的清醒。 1、表面麻醉（topical anaesthesia）：是將穿透性強的局麻藥根據需要塗於黏膜表面，使黏膜下神經末梢麻醉。用於眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、食管和泌尿生殖道黏膜的淺表手術。如耳鼻咽喉科手術前咽喉噴霧法麻醉。——表面麻醉常選用丁卡因或利多卡因。表面麻醉相當於就是不打針，直接把藥物抹在粘膜表面讓藥物自己滲透進去起效。 2、浸潤麻醉（infiltration anaesthesia）：是將局麻藥溶液註入皮下或手術視野附近的組織，使局部神經末梢麻醉。根據需要可在溶液中加少量腎上腺素，可減緩局麻藥的吸收，延長作用時間。——浸潤麻醉的優點是麻醉效果好，對機體的正常功能無影響。缺點是用量較大，麻醉區域較小，在做較大的手術時，因所需藥量較大而易產生全身毒性反應。可選用利多卡因、普魯卡因、佈比卡因等。 3、神經阻滯麻醉（nerve block anesthesia）：是將局麻藥註射到外周神經幹附近，阻斷神經沖動傳導，使該神經所分佈的區域麻醉，常用於口腔科和四肢手術。阻斷神經幹所需的局麻藥濃度較麻醉神經末梢所需的濃度高，但用量較小，麻醉區域較大。可選用利多卡因、普魯卡因和佈比卡因等。為延長麻醉時間，也可將佈比卡因和利多卡因合用。 ——浸潤麻醉和神經阻滯麻醉的區別是：浸潤麻醉是在做手術或操作的部位附近打麻醉藥；而神經阻滯麻醉是在“做手術位置的疼痛信號傳導到中樞的神經的半路”處打麻藥，從而阻斷疼痛的傳導。相當於一個是在疼痛的原始發生處阻斷疼痛，另一個則是在疼痛沿著神經向中樞傳導的中途阻斷疼痛的傳導。所以前者需要“下基層”，所以用藥量更大；後者隻需要中途截斷，所以用藥量更小。 4、蛛網膜下腔麻醉(subarachnoid anaesthesia）=脊髓麻醉=腰麻（spinal anaesthesia）：是將麻醉藥註人腰椎蛛網膜下腔。首先被阻斷的是交感神經纖維，其次是感覺纖維，最後是運動纖維。常用於下腹部和下肢手術。——常用藥物為佈比卡因、羅哌卡因、丁卡因、普魯卡因等，利多卡因一般不用於蛛網膜下腔麻醉。——藥物在腦脊液內的擴散受患者體位、藥量、註射速度和溶液比重等的影響。普魯卡因溶液通常比腦脊液的比重高，為瞭控制藥物擴散，通常將其配成高比重或低比重溶液。選用低比重還是高比重，以及患者頭的位置比脊椎高還是低，兩者組合起來可以決定藥物會不會跑到頭顱裡面去。——脊髓麻醉的主要危險是呼吸麻痹和血壓下降，後者主要是由於靜脈和小靜脈失去神經支配後顯著擴張所致，其擴張的程度由管腔的靜脈壓決定。靜脈血容量增大時會引起心輸出量和血壓的顯著下降，因此維持足夠的靜脈血回流心臟至關重要。可增加輸液量或預先應用麻黃堿預防。——蛛網膜下腔麻醉相當於把藥物直接打到腦脊液裡面去。 5、硬膜外麻醉（epidural anaesthesia）：是將藥液註入硬膜外腔，麻醉藥沿著神經鞘擴散，穿過椎間孔阻斷神經根。硬膜外腔終止於枕骨大孔，不與顱腔相通，藥液不擴散至腦組織，無腰麻時頭痛或腦脊膜刺激現象。但硬膜外麻醉用藥量較腰麻大5～10倍，如誤人蛛網膜下腔可引起全脊髓麻醉。——副作用：硬膜外麻醉也可引起外周血管擴張、血壓下降及心臟抑制，可應用麻黃堿防治。——它的麻藥相當於打在瞭椎管內，硬脊膜外的區域，這個區域有各個脊神經的神經根存在，所以也可以起到阻斷外周神經的傳入和穿出的效果。